2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

3.Низкий уровень медицинской грамотности населения (примерно 50 % паци­ ентов занимаются самолечением и обращаются за медицинской помощью позднее 24 ч от начала заболевания).

4.Недостаточное обеспечение лечебных учреждений необходимыми медика­ ментами и современным лечебно-диагностическим оборудованием.

5.Отсутствие клинических протоколов и стандартов (критериев оценки) лечебно­ диагностической помощи, позволяющих определить как ее качество, так и объем.

6.Отсутствие заинтересованности как у руководителей здравоохранения, так и

усамих врачей во внедрении современных высокотехнологичных методов диагно­ стики и лечения.

7.Отсутствие в лечебных учреждениях необходимых вспомогательных подразде­ лений (отделений анестезиологии и интенсивной терапии, эндоскопии, ультразву­ ковой диагностики, компьютерной томографии, рентгеновского отделения, клини- ко-биохимической и бактериологической лаборатории и т.д.).

8.Отсутствие необходимых специализированных центров для оказания помощи при наиболее тяжелых и сложных заболеваниях (пример, хирургия — острый пан­ креатит, ОКППК, обтурационная желтуха и т.д.);

9.Отсутствие эффективного контроля качества оказания медицинской помощи населению (клиническая и экономическая эффективность лечения).

Вероятно, этот перечень можно было бы продолжать и далее, но и того, что пере­ числено, вполне достаточно, чтобы понять, какой огромный груз нерешенных про­ блем лежит на нашей системе здравоохранения. И эти проблемы в большей степени касаются качества оказания медицинской помощи населению. Однако не менее сложная проблема состоит в том, как достичь баланса между необходимостью улуч­ шения качества медицинской помощи за счет внедрения в практическую деятель­ ность современных технологий и/или лекарственных средств, создания необходи­ мых вспомогательных подразделений, центров и др. и их стоимостью?

Ни одна экономика даже самой развитой страны мира не в состоянии выдер­ жать все возрастающие расходы на систему здравоохранения.

Именно поэтому еще в 80-х годах прошлого столетия специалисты пришли к вы­ воду о необходимости сохранения разумного баланса между затратами на лечение

иэффективностью использования медикаментов, диагностических исследований, лечебных мероприятий, лечебно-профилактических учреждений, лечебно-диагно­ стического оборудования, специалистов и т.д.

По данным многих исследователей, оценка качества медицинской помощи должна

проводиться на основании критериев, характеризующих многофакторность результа­ тов лечения. К ним относятся:

— клиническая эффективность лечения, т.е. степень достижения желаемого ре­ зультата;

— экономическая эффективность лечения, которая характеризуется достижени­ ем желаемого результата при оптимальном соотношении затрат;

— понимание пациентом оказанной помощи;

— справедливое распределение медицинских ресурсов среди населения.

При этом рекомендации ВОЗ по оценке качества медицинской помощи включа­ ют четыре основных компонента:

— квалификацию врача;

— оптимальность использования ресурсов;

— риск для пациентов;

— удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью.

В значительной мере именно внедрение этих критериев потребовало перерас­ пределения имеющихся медицинских ресурсов для улучшения качества оказания медицинской помощи населению. Если до реформы системы здравоохранения за рубежом основной упор делался на развитие значительно более дорогой стационар­ ной помощи, то в дальнейшем приоритеты были отданы существенно менее затрат­ ной и при этом охватывающей примерно 80 % пациентов амбулаторно-поликлини­ ческой помощи, и в первую очередь ее первичному звену — семейной медицине, а также стационарзамещающим технологиям.

Наряду с этим существенным изменениям подверглась и сама стационарная по­ мощь. В основу современной и эффективной модели стационарной медицинской

помощи населению были положены следующие принципы:

—централизация помощи;

—специализация помощи;

—стандартизация помощи;

—эффективный контроль качества оказываемой помощи.

Причем улучшение качества оказания стационарной медицинской помощи населению было достигнуто лишь тогда, когда учитывались все четыре составля­ ющие.

Проблемы системы здравоохранения в Украине сегодня заключаются не только и не столько в выделении недостаточных финансовых средств, сколько в их нерациональ­ ном использовании, а также в неэффективном использовании ресурсов самой отрасли.

В итоге, к сожалению, мы получаем низкое качество медицинской помощи насе­ лению при неэффективном использовании все возрастающего объема бюджетных финансовых средств, выделяемых для системы здравоохранения.

Основополагающими принципами стратегии реформирования системы здраво­ охранения в Украине должны быть:

—создание в стране единого медицинского пространства независимо от терри­ ториального и ведомственного подчинения;

—разумный баланс между лечебно-диагностической и экономической эффек­ тивностью медицинской помощи;

—одинаково высокая заинтересованность как врача, так и пациента в достиже­

нии максимальной эффективности лечения.

Что же необходимо в первую очередь, чтобы сделать хирургическую помощь в Украине качественной, своевременной, доступной и экономически эффективной?

1.Определить, какой объем помощи должен оказываться на первичном, вторич­ ном и третичном уровне.

2.Рассчитать оптимальное количество хирургических коек на первичном (койки дневного пребывания), вторичном (койки дневного/краткосрочного пребывания, а также койки интенсивного лечения) и третичном (стационарные койки интенсив­ ного лечения) уровнях (в зависимости от численности населения в том или ином регионе).

3.Определить оптимальное (с точки зрения времени доставки пациента в лечеб­

ное учреждение) место расположения хирургических отделений и их мощность.

4.Определить норматив расчета врачебных должностей (в зависимости от на­ грузки), необходимых для оказания хирургической помощи.

5.Разработать клинические протоколы и стандарты оказания хирургической по­ мощи.

6.Определить критерии оценки качества оказываемой хирургической помощи (критерии оценки действий медицинских работников).

2. Уровни оказания хирургической помощи

Наиболее эффективным является оказание хирургической помощи населению с учетом сложности патологии и объема предполагаемого вмешательства. В свя­ зи с этим хирургическую помощь населению целесообразно оказывать на трех

уровнях.

На первичном уровне хирургическую помощь населению целесообразно оказы­ вать в центрах первичной медико-санитарной помощи и в отдельно расположен­ ных консультативно-диагностических центрах. Для этого могут быть использованы дневные стационары при этих лечебно-диагностических учреждениях. На первич­ ном уровне целесообразно оказывать следующий объем хирургической помощи:

Общая хирургия:

—удаление доброкачественных опухолей кожи и подкожной клетчатки (электроэксцизия, криодеструкция, лазерная деструкция, радиоволновая коагуляция);

—биопсия кожи, мягких тканей, лимфоузлов;

—оперативное лечение вросшего ногтя;

—удаление инородных тел из мягких тканей;

—пункции мягких тканей, сосудов, суставов, органов (в т.ч. под ультразвуковым кон­ тролем).

Сосудистая хирургия:

—венесекция, катетеризация сосудов;

—флебосклерозирующая терапия.

Проктология 1-го дня:

— удаление анальных полипов и сосочков.

Гнойная хирургия:

—гнойные заболевания пальцев: паронихия, подногтевой, кожный, подкожный пана­ риций;

—гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: фурункул;

—лигатурные свищи брюшной стенки;

—наложение первично отсроченных, ранних, поздних швов на раны.

Вторичную (специализированную) хирургическую помощь населению целесо­ образно оказывать в хирургических подразделениях 2-А и 2-Б уровней.

Хирургическую помощь на 2-А уровне целесообразно оказывать в хирургических подразделениях, расположенных на базе больниц планового лечения.

Как один из вариантов — хирургические койки как одного дня, так и кратко­ временного пребывания могут входить в состав «госпитального» (терапевтическо­ го) отделения, в котором может оказываться помощь пациентам с заболеваниями хирургического профиля (оториноларингологическими, офтальмологическими, урологическими, гинекологическими и др.).

Коечный фонд и медицинский персонал подразделений должны зависеть от объема и качества оказываемой помощи. Медицинская помощь в этих подразделе­ ниях оказывается в рабочее время врача-хирурга. Круглосуточное оказание помощи в них не предусмотрено. Ориентировочный объем хирургической помощи на 2-А уровне представлен ниже.

Общая хирургия:

—удаление доброкачественных опухолей кожи и подкожной клетчатки (электроэксцизия, криодеструкция, лазерная деструкция, радиоволновая коагуляция);

—биопсия кожи, мягких тканей, лимфоузлов;

—оперативное лечение вросшего ногтя;

—удаление инородных тел из мягких тканей;

—пункции мягких тканей, сосудов, суставов, органов (в т.ч. под ультразвуковым кон­ тролем);

—грыжесечение по поводу неосложненных наружных грыж живота — паховых, бедрен­ ных, пупочных, вентральных (M,W1, R0);

—секторальная резекция молочных желез;

—плевральная пункция и торакоцентез;

—проведение эндолимфальной и лимфотропной терапии.

Сосудистая хирургия:

—венесекция, катетеризация сосудов;

—флебосклерозирующая терапия;

—лазерная флебокоагуляция;

—минифлебэктомия;

—флебэктомия при неосложненной варикозной болезни нижних конечностей;

—обнажение, перевязка перфорантных вен.

Проктология

Проктология 1-го дня:

—простое и радикальное вскрытие подкожного, подслизистого и подкожно-подслизи- стого парапроктита;

—иссечение интрасфинктерного свища прямой кишки (операция Габриэля);

—иссечение и сфинктеротомия при анальных трещинах;

—удаление (электрокоагуляция) перианальных кондилом небольших размеров (не более

3 см в диаметре);

—удаление анальных полипов и сосочков;

—лигирование геморроидальных узлов латексным кольцом (внутренний геморрой 2—3-й степени);

—удаление полипов прямой кишки, расположенных не выше 10 см от зубчатой линии и размером не более 1,0 см.

Проктология краткосрочного пребывания в стационаре:

—острый геморрой;

—хронический геморрой (кроме пациентов, которым может быть выполнена операция

Баррона);

—острый парапроктит (кроме подкожного, подслизистого и подкожно-подслизистого);

—хронический парапроктит — прямокишечный свищ (кроме интрасфинктерного);

—анальная трещина (с выраженным сфинктероспазмом и болевым синдромом);

—эпителиальный копчиковый ход;

—полипы прямой кишки, расположенные выше 10 см от зубчатой линии и размером более 1,0 см, полипы ободочной кишки;

—удаление (электрокоагуляция) перианальных кондилом небольших размеров (более

3 см в диаметре).

Гнойная хирургия (все гнойные заболевания без признаков ССВР и сепсиса):

—гнойные заболевания пальцев и кисти;

—гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки;

—гнойные заболевания железистых органов: паротит, мастит, гидраденит;

—гнойные заболевания лимфатических сосудов и узлов: лимфангиит и лимфаденит;

—гнойные заболевания синовиальных сумок: гнойный бурсит;

—лигатурные свищи брюшной стенки;

—гнойный бартолинит;

—эризипелоид;

—некрэктомия (инструментальная, вакуумная, ферментативная, лазерная);

—наложение первично отсроченных, ранних, поздних швов на раны;

—регионарная антибиотикотерапия;

—аутодермопластика трофических язв голени, гранулирующих ран и ожоговых поверх­ ностей;

—синдром диабетической стопы: длительно незаживающие язвы конечностей, гнойно­ воспалительные заболевания (флегмона и др.), неэффективность консервативной терапии, прогрессирование ишемии с образованием участков некроза тканей.

Термические повреждения:

—поверхностные ожоги I—II степени (кипятком) площадью менее 10 % п.т. при отсут­

ствии признаков ожогового шока;

—отморожения I—II степени.

Эндоскопия:

—диагностическая бронхоскопия;

—эндоскопическая полипэктомия (желудок);

—биопсия через эндоскоп;

—удаление инородных тел из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Расширение объема хирургической помощи по сути в амбулаторных условиях имеет следующие преимущества:

—сокращаются сроки проведения больным плановых операций;

—высвобождается значительное число коек в хирургических стационарах боль­ ниц интенсивного лечения для проведения сложных оперативных вмешательств;

—уменьшается вероятность осложнений, развивающихся вследствие госпиталь­ ной (внутрибольничной) инфекции;

—значительно снижаются материальные и финансовые затраты на лечение больных;

—более эффективно проявляются результаты диспансеризации населения. Опыт показывает, что степень риска при выполнении оперативных вмеша­

тельств, по сути, в амбулаторных условиях и в хирургических стационарах практи­ чески одинакова.

Хирургическую помощь на 2-Б уровне целесообразно оказывать в стационарных хирургических отделениях, расположенных на базе многопрофильных лечебных учреждений (больниц интенсивного лечения) или в специализированных хирурги­ ческих центрах.

В этих лечебных учреждениях должны быть предусмотрены хирургические от­ деления для «чистых» и гнойно-септических больных.

Эти отделения или центры оказывают плановую и круглосуточную экстренную хирургическую помощь населению.

Экстренную хирургическую помощь оказывает специально созданная для этого полноценная бригада хирургов (как правило, не менее 3 человек) во главе со стар­ шим дежурным хирургом.

Численность населения госпитального округа на 2-Б уровне должна быть не ме­ нее 200 тыс. человек. Оптимальная численность населения госпитального округа, обеспечивающая адекватную загрузку хирургических отделений, составляет 300— 350 тыс. человек. При этом радиус обслуживания больницы интенсивного лечения не должен превышать 100 км, а время доставки пациента — 1—1,5 часа.

Для оказания качественной и своевременной помощи населению должны кру­ глосуточно функционировать вспомогательные диагностические и лечебные под­ разделения — отделения интенсивной терапии, рентгеновская и лабораторная служба, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография и т.д.

Примерный перечень заболеваний, при которых хирургическую помощь оказы­ вают на 2-Б уровне, представлен ниже.

Заболевания органов брюшной полости:

—острый и хронический аппендицит;

—острый панкреатит;

—острый холецистит;

—ЖКБ, хронический холецистит;

—наружные и внутренние желчные свищи;

—постхолецистэктомический синдром;

—ущемленные грыжи живота (в т.ч. неущемленные грыжи по своему региону обслужи­ вания);

—острая кишечная непроходимость;

—острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала;

—перфорация полого органа;

—стеноз выхода из желудка;

—повреждения живота;

—перитонит;

—обтурационная желтуха;

—инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

Заболевания вен нижних конечностей:

— хроническая венозная недостаточность, варикозное расширение вен нижних конеч­ ностей (по своему региону обслуживания).

Воспалительные заболевания мягких тканей конечностей и туловища, специфическая хирур­ гическая инфекция:

—все воспалительные заболевания мягких тканей конечностей и туловища любой лока­ лизации при развитии синдрома системной воспалительной реакции или сепсиса;

—анаэробная раневая инфекция;

—все гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей конечностей и туловища лю­ бой локализации (по своему региону обслуживания);

—синдром диабетической стопы; длительно незаживающие язвы конечностей, гнойно­ воспалительные заболевания (флегмона и др.), неэффективность консервативной терапии, прогрессирование ишемии с образованием участков некроза тканей (по своему региону об­ служивания).

Заболевания прямой кишки и перианалъной области (все по своему региону обслуживания).

Термические повреждения (по своему региону обслуживания):

—поверхностные ожоги I—II степени (кипятком) площадью менее 10 % п.т. при отсут­

ствии признаков ожогового шока;

—отморожения.

Третичную высокоспециализированную хирургическую помощь оказывают в хирургических отделениях, расположенных на базе крупных (межрайонных, об­ ластных, межобластных) лечебных учреждений или в специальных хирургических центрах. Эти отделения или центры предназначены для оказания высокоспециали­ зированной хирургической помощи как в плановом, так и в экстренном порядке. На третичном уровне целесообразно оказание помощи:

—при заболеваниях трахеи, легких, плевры, средостения, пищевода;

—заболеваниях диафрагмы;

—заболеваниях сердца и перикарда;

—заболеваниях магистральных артерий (в т.ч. рентгенэндоваскулярная хирургия);

—заболеваниях эндокринных органов (щитовидная железа, надпочечники и др.);

—заболеваниях печени (в т.ч. синдром портальной гипертензии) и поджелудочной желе­ зы (в т.ч. хронический панкреатит, кисты и свищи поджелудочной железы);

—заболеваниях ободочной и прямой кишок (дивертикулярная болезнь, неспецифиче­ ские колиты, выпадение прямой кишки, сложные прямокишечные свищи и т.д.);

—термических повреждениях (поверхностные ожоги I—II степени (кипятком) площадью более 10 % п.т. при отсутствии признаков ожогового шока; все пострадавшие с глубокими ожогами любой площади и локализации; ожоги в области лица, суставов, промежности, ки­ стей; все пострадавшие с комбинированной термической и механической травмой; группо­ вая термическая травма; электротравма; химические ожоги; дети с любыми ожогами; отмо­ рожения III—IV степени (для выполнения реконструктивных операций при последствиях отморожения)).

3. Расчет оптимального числа хирургических коек

Количество хирургических коек на первичном уровне в Центрах первичной ме­ дико-санитарной помощи или консультативно-диагностических центрах с днев­ ными стационарами зависит от численности обслуживаемого населения. Однако в среднем в дневных стационарах целесообразно предусмотреть 3 -5 хирургических коек на 50 ООО населения и более.

На 2-А уровне потребность в стационарных хирургических койках краткосроч­ ного пребывания в больницах планового лечения составляет 10—15 на 50 ООО насе­ ления и более.

На 2-Б уровне в идеале потребность в хирургических койках составляет 3—3,5 койки на 10 000 населения (расчет осуществляется в соответствии с приказом М3 Украины от 15.07.2011 № 420 «Про затвердження Методичних рекомендацій щодо розрахунку потреби населення у медичній допомозі»).

Следует отметить, что данные рекомендации носят лишь ориентировочный ха­ рактер. Окончательное число хирургических коек как дневного и краткосрочного пребывания, так и круглосуточного интенсивного лечения будет определяться ре­ альной потребностью в них, что во многом будет зависеть от численности и плот­ ности населения в том или ином регионе, состояния транспортных коммуникаций, наличия современного санитарного автотранспорта и многих других обстоятельств.

4. Критериями эффективности использования хирургической кой­ ки на 2-Б уровне должны быть следующие показатели:

—работа койки — 340—345 дней;

—оборот койки — более 45;

—среднее пребывание пациента на койке — менее 8 дней;

—оперативная активность — 70 % и более;

—удельный вес операций на брюшной полости — 70 % и более;

—удельный вес операций на коже и подкожной клетчатке — не более 15 %.

5.Критерии оценки качества оказания хирургической помощи

Качественная медицинская помощь — это показанные, правильно выполненные и, как правило, не приведшие к ухудшению здоровья пациента действия медицин­ ских работников. Исключением являются те случаи, когда медицина является бес­ сильной. Показанность — это критерий, включающий в себя соотнесение необхо­ димости медицинских действий (или бездействий) с потребностью в них пациента.

До настоящего времени (начиная с далеких советских времен) основными кри­ териями оценки качества хирургической помощи населению являются послеопера­

18 Часть I. Организационные и правовые основы хирургической деятельности

ционная летальность, частота послеоперационных осложнений, длительность пре­ бывания пациента в хирургическом отделении, в т.ч. и до операции, которые сами по себе, без выяснения причин, которые способствовали появлению того или иного показателя, вообще мало о чем говорят.

При этом, по сути, не анализируются такие важные критерии, как летальность (и прежде всего ее причины) среди неоперированных пациентов (лазейка для не очень добросовестных врачей), причины послеоперационных осложнений, что гораздо важнее, чем их количество, взаимоотношения врача и пациента (наличие со сторо­ ны врача поддержки, понимания, уважения, сочувствия) и многие другие. В связи с этим давно устаревшие критерии оценки не способствуют улучшению качества хирургической помощи, оказываемой населению.

Основными причинами осложнений и неблагоприятных исходов лечения у па­ циентов хирургического профиля являются:

—запущенность основного заболевания (поздняя обращаемость за медицинской помощью, ошибки врачей на догоспитальном этапе, запущенные онкологические заболевания и т.п.);

—тяжелая сопутствующая патология (иногда в стадии декомпенсации);

—невозможность применения необходимой медикаментозной терапии (отсут­ ствие необходимых, наиболее эффективных препаратов в лечебном учреждении и невозможность их приобретения пациентом или его родственниками);

—врачебные ошибки.

При анализе причин летального исхода у хирургических пациентов за последние 10 лет установлено, что частота запущенности основного заболевания в среднем со­ ставила 70 % (62-78 %), тяжелой сопутствующей патологии — 19 % (10-27 %), не­ возможность применения необходимой медикаментозной терапии — 7 % (4—9 %), а врачебных ошибок — 4 % (1 —7%).

По нашему мнению, врачебная ошибка — это невыполнение врачом клиниче­ ских протоколов и стандартов лечения пациента (при наличии возможности их вы­ полнить!) или общепризнанных и общепринятых правил медицины, обусловленное недостатком знаний и опыта у самого врача или недооценкой данных клиническо­ го, лабораторного или инструментального обследования пациента, при отсутствии элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.

Нельзя считать врачебной ошибкой (за которую предусмотрена юридическая или иная ответственность) ситуации, когда медицина бессильна или когда врач сталкивается со случаями казуистики, атипичным течением заболевания, не распо­ лагает достаточным временем для диагностики и проведения адекватного лечения, когда у него отсутствует возможность использовать все необходимые для данного пациента методы диагностики (лабораторные, инструментальные и др.) и лечения (медикаментозного, хирургического и др.) и т.п.

В связи с этим не должны привлекаться к уголовной ответственности медицин­ ские работники, если они в своей работе руководствовались клиническими прото­ колами и стандартами лечения или общепризнанными и общепринятыми прави­ лами медицины, изложенными в источниках информации (приказы Министерства здравоохранения, книги, научно-практические журналы, Интернет и др.). Однако следует помнить о том, что при отступлении от клинических протоколов и стандар­ тов лечения или пренебрежении общепризнанными и общепринятыми правилами медицины всегда наступает ответственность по закону.

По нашему мнению, такой показатель, как летальность (послеоперационная, среди неоперированных пациентов), необходимо обязательно рассматривать в

тесной связи с врачебными ошибками. Высокая летальность при отсутствии вра­ чебных ошибок может свидетельствовать о недостаточном уровне развития меди­ цинской науки, проблемах в организации и управлении деятельностью медицин­ ских учреждений, несовершенстве клинических протоколов и стандартов и т.д. и никак не связана с непосредственной деятельностью того или иного медицинско­ го работника.

Длительность пребывания в хирургическом стационаре должна рассматриваться в тесной связи с тяжестью состояния пациентов. Например, сроки стационарного лечения пациентов с неосложненным острым аппендицитом, несомненно, будут короче, чем у пациентов с острым некротическим панкреатитом, что никак не сви­ детельствует о том, что в данном лечебном учреждении недостаточно качественно лечат острый панкреатит.

Необходимо изменить отношение к послеоперационным осложнениям. Ведь труд­ но поверить в то, что в развитых странах частота послеоперационных осложнений достигает 15—20 %, а у нас, в соответствии с официальной статистикой, она состав­ ляет 0,5—1 %, что абсолютно не соответствует реальности. Сокрытие послеопераци­ онных осложнений должно считаться грубейшей врачебной ошибкой как хирурга, так и руководителя лечебного учреждения. Без понимания причин возникновения послеоперационных осложнений мы никогда не сможем добиться снижения их числа.

Таким образом, истинными критериями качества оказания хирургической помощи

являются:

—причины осложнений и летальных исходов;

—врачебные ошибки;

—длительность пребывания в стационаре с учетом тяжести и сложности паци­

ентов;

— ошибки во взаимоотношениях между врачом и пациентом (неумение врача привлечь к плодотворному сотрудничеству пациента в плане принятия совместно­ го решения о выборе тактики лечения, операции и т.д., недостаток внимания, под­ держки, понимания, уважения, сочувствия).

6. Специализированные центры

Большую роль в улучшении качества оказания хирургической помощи населе­ нию играет концентрация на базе некоторых хирургических отделений пациентов с тяжелым острым панкреатитом, острым кровотечением в просвет органов пищева­ рительного канала, обтурационной желтухой, т.е., по сути, — создание специализи­ рованных центров.

Это позволит в первую очередь оснастить эти лечебные учреждения необходи­ мой лечебно-диагностической аппаратурой и значительно более эффективно ис­ пользовать как медицинские кадры, так и лечебно-диагностическое оборудование.

По нашему мнению, в регионе обслуживания такого центра должно проживать от 400 ООО до 1 500 000 человек, что в первую очередь зависит от компактности про­ живания людей и времени, необходимого для транспортировки пациента в центр (не более 1—1,5 ч, или 100 км).

7.Оптимальное место расположения хирургических отделений

иих мощность

Всоответствии с приказом М3 Украины от 05.10.2011 № 646 «Про затвердження нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров’я України щодо реалізації

Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» основными критериями отбора городов и лечебных учреждений для размещения хирургических стационаров 2-Б уровня являются:

—наиболее крупные города области;

—возможность размещения в том или ином лечебном учреждении большего числа хирургических коек;

—возможность организации доставки пациентов в больницу из всех населенных пунктов обслуживаемого региона службой скорой помощи в пределах 1—1,5 часа (радиус обслуживания не более 100 км);

—наличие более или менее приемлемых дорог для транспортировки больных;

—обеспечение санитарных норм функционирования лечебного учреждения (во­ доснабжение, канализация, электроэнергия, условия размещения пациентов в па­ латах и т.д.);

—наибольшее количество достаточно квалифицированного медицинского пер­ сонала, прежде всего хирургов;

—мощность существующих хирургических отделений;

—наибольшее количество пролеченных и прооперированных больных, экстрен­ ных больных, операций на органах брюшной полости в год.

Кроме того, для достижения целей, предусмотренных реформой системы здра­ воохранения, лечебные учреждения, в которых будет осуществляться оказание хи­ рургической помощи населению, в своем составе, кроме хирургических отделений, должны иметь:

—полноценное приемное отделение;

—отделение анестезиологии и интенсивной терапии;

—эндоскопическое отделение;

—клиническую, биохимическую и бактериологическую лаборатории;

—рентгеновскую службу;

—отделение ультразвуковой диагностики.

Впервую очередь данные вспомогательные подразделения должны быть созданы

втех лечебных учреждениях, где будут расположены специализированные центры.

8. Ориентировочный расчет врачебных должностей, необходимых для оказания хирургической помощи

На наш взгляд, гнойно-септическое отделение может быть создано при наличии не менее 30 коек. Врачебный персонал: заведующий отделением — 1 должность, врач-хирург — из расчета 1 должность на 15 коек.

В «чистых» хирургических отделениях число коек должно зависеть от оборота койки.

При обороте койки не более 50 хирургическое отделение создается только при наличии не менее 50 коек. Врачебный персонал: заведующий отделением — 1 долж­ ность, врач-хирург — из расчета 1 должность на 20 коек.

При обороте койки более 50 хирургическое отделение создается только при на­ личии не менее 30 коек. Врачебный персонал: заведующий отделением — 1 долж­ ность, врач-хирург — из расчета 1 должность на 15 коек.

При населении госпитального округа менее 250 000 человек в больнице интен­ сивного лечения круглосуточную экстренную хирургическую помощь в рабочие дни с 8.00 до 14.00 оказывают врачи стационарных отделений, а с 14.00 до 8.00 и в выходные (праздничные) дни с 8.00 до 8.00 — дежурные врачи. Таким образом, при