2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Гпава 2. Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилактика 121

Глава 2 Абдоминальная хирургическая инфекция,

антибактериальная терапия и профилактика

Абдоминальная хирургическая инфекция

Проблема диагностики и лечения хирургической инфекции по-прежнему остается актуальной, сложной и весьма далекой от своего окончательного разрешения. Среди множества гнойно-воспалительных заболеваний абдоминальная хирургическая ин­ фекция занимает особое место.

С одной стороны, это обусловлено тем, что причинами таких осложнений, как перитонит и сепсис, могут быть практически все острые хирургические за­ болевания органов брюшной полости, с другой — особой тяжестью течения этих осложнений, а следовательно, и достаточно большим числом неудовлетворитель­ ных результатов лечения, с третьей — тем, что, по сути, любое деструктивное по­ ражение органов брюшной полости является абдоминальным инфекционным за­ болеванием.

При этом в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа не только острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, но также их ослож­ ненных и запущенных форм. Следует отметить, что возникновение большинства по­ слеоперационных осложнений также связано с гнойной инфекцией.

Таким образом, успех лечения пациентов с острыми хирургическими заболевани­ ями органов брюшной полости в равной степени зависит от своевременной диагно­ стики той или иной патологии, правильного выбора объема и способа хирургическо­ го вмешательства, а также адекватной антибактериальной терапии.

Под термином «абдоминальная хирургическая инфекция» понимают широкий спектр патологических процессов с участием эндогенной микрофлоры (нередко нор­ мальной микрофлоры организма), которая в результате нарушения целостности или проницаемости стенки кишки попадает в другие, обычно стерильные области брюш­ ной полости.

Около 80 % всех случаев абдоминальной хирургической инфекции обусловлены деструктивными поражениями органов пищеварительного канала. Из этого чис­ ла перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки составляет примерно 30 % наблюдений, деструктивный аппендицит — 20 %, поражения толстой кишки — 20 %, тонкой кишки — 10 %.

Все гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости делят на неосложнен­ ные и осложненные инфекции (B.C. Савельев и соавт., 2006).

При неосложненных инфекциях брюшной полости отсутствуют признаки распро­ страненного перитонита и выраженной системной воспалительной реакции. В эту группу патологических состояний включены:

—травматические повреждения кишечника в первые часы от момента получения травмы;

—перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки в первые часы от мо­ мента прободения;

—острый холецистит без перитонита;

122 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний...

— острый аппендицит без деструкции червеобразного отростка и перитонита, абсцедирования или распространения инфекционного процесса на другие органы.

В этих случаях не требуется длительная антибактериальная терапия после опера­ ции, назначение антибиотиков носит профилактический характер.

При осложненных инфекциях брюшной полости происходит распространение ин­ фекции за пределы зоны возникновения с последующим развитием перитонита и си­ стемной воспалительной реакции.

Под синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) понимают специфи­ ческую реакцию организма на воздействие сильных раздражителей (инфекция, опе­ рация, травма и т.д.), когда воспалительная реакция принимает генерализованный, патологический характер.

Диагностические критерии ССВР (общие симптомы воспалительной реакции):

—температура тела > 38 °С или < 36 °С;

—ЧСС > 90 уд/мин (за исключением пациентов, страдающих заболеваниями, со­ провождающимися тахикардией);

—ЧД > 20/мин или гипервентиляция (РаС02 < 32 мм рт.ст.);

—лейкоциты крови > 12 • 109 или < 4 • 109 или наличие незрелых форм > 10 %.

ССВР диагностируется, если имеются два и более из перечисленных четырех клини­

ческих признаков.

Признаки органной недостаточности:

—легкие — необходимость ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания Р02 выше 60 мм рт.ст.;

—печень — уровень билирубина свыше 34 мкмоль/л или повышение уровня ACT

иАЛТ более чем в два раза;

—почки — повышение креатинина свыше 0,18 ммоль/л или олигурия меньше 30 мл/ч на протяжении не менее 30 минут;

—сердечно-сосудистая система — снижение артериального давления ниже 90 мм рт.ст., требующее применения симпатомиметиков;

—система гемокоагуляции — снижение тромбоцитов ниже 100 • 109 или возрас­ тание фибринолиза свыше 18 %;

—желудочно-кишечный тракт — динамическая кишечная непроходимость, реф­ рактерная к медикаментозной терапии свыше 8 часов;

-Ц Н С - сомнолентное или сопорозное состояние сознания при отсутствии че- репно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.

Классификация септических состояний (по R. Bone):

— бактериемия = положительная гемокультура;

— синдром системной воспалительной реакции;

— сепсис = ССВР + положительная гемокультура;

— тяжелый сепсис = сепсис + органная дисфункция;

— септический шок = тяжелый сепсис + артериальная гипотензия.

Сепсис — генерализованная форма хирургической инфекции, развивающаяся на фоне синдрома системной воспалительной реакции при доказанной циркуляции воз­ будителя в кровеносном русле.

На практике диагноз хирургического сепсиса ставится при наличии:

— хирургического очага (гнойное заболевание, перенесенная операция, травма);

— двух и более симптомов ССВР;

— хотя бы одного органного нарушения.

Тяжелый сепсис — сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Проявлением последней является повышение лак­ тата, олигурия, нарушение сознания.

Гпава 2. Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилактика 123

Септический шок — сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, артериальной гипотензией, не устраняющейся проведением инфузионной терапии, требующей введения катехоламинов.

Синдром полиорганной дисфункции — дисфункция двух и более органов.

Рефрактерный септический шок — сохраняющаяся артериальная гипотензия, несмотря на адекватную инфузионную терапию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки.

Абдоминальный сепсис в хирургической практике имеет некоторые особен­ ности:

—абдоминальный сепсис наиболее часто развивается при множественных и/или распространенных очагах деструкции и инфицирования как непосредственно в са­ мой брюшной полости, так и в забрюшинной клетчатке;

—в связи с особенностями локализации этот очаг (очаги) деструкции и инфи­ цирования не всегда может быть радикально устранен в один этап хирургического вмешательства;

—источниками абдоминального сепсиса могут быть как длительно существу­ ющие одиночные (гнойная рана, пневмонический очаг, пролежни, катетеры, дре­ нажи, тампоны), так и длительно и параллельно существующие множественные очаги инфекции (брюшная полость, желудочно-кишечный тракт, забрюшинная

клетчатка);

—при всех формах абдоминального сепсиса множественные очаги инфицирова­ ния оказывают выраженное токсическое воздействие на организм, в результате чего запускается целый каскад патологических реакций, основное значение в генезе ко­ торых принадлежит трем группам медиаторов воспаления: продуктам превращения арахидоновой кислоты (лейкотриенам), простагландинам и цитокинам;

—присоединение инфекции к распространенным очагам деструкции (острый некротический панкреатит и парапанкреатит) способствует быстрому развитию фатальных осложнений: сепсиса, септического шока и некорригируемой полиор­ ганной недостаточности;

—абдоминальный сепсис может протекать как с ярко выраженными клиниче­ скими проявлениями, так и со стертой клинической картиной.

Наиболее высока частота сепсиса как послеоперационного осложнения при хи­ рургических операциях на органах брюшной полости. Так, операции на желчевы­ водящих путях, желудке, поджелудочной железе, тощей кишке осложняются абдо­ минальным сепсисом у 5 % пациентов, операции на толстой кишке — у 15—30 %, а разлитой перитонит — у 20—40 %.

Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза при абдоминаль­ ном сепсисе

Для объективной оценки тяжести состояния больных с внутрибрюшной инфек­ цией применяют различные шкалы: APACHE II (1985), APACHE III (1991), MODS (1995), SOFA (1996). Использование объективных систем-шкал определения состо­ яния больных позволяет дать клиническую стратификацию абдоминального сепси­ са, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику.

По сравнению с SAPS шкала APACHE II у больных с абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дис­ функции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS. Клиническое значение и различия между шкалами более детально пред­ ставлены в части II, главе 4 «Общие принципы интенсивной терапии».

Микробиологическая характеристика абдоминальной хирургической инфекции и нозокомиальных инфекционных осложнений

Назначение рациональной антибактериальной терапии при абдоминальной хи­ рургической инфекции невозможно безданных бактериологического исследования. Основными задачами бактериологической диагностики являются выделение и иден­ тификация возбудителя, в т.ч. грибов и резистентных штаммов, а также определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Многочисленными исследованиями установлено, что при абдоминальной хи­ рургической инфекции наблюдается полимикробный характер микрофлоры с уча­ стием достаточно широкого спектра аэробных и анаэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий. Основные возбудители инфекционных заболеваний и осложнений у хирургических больных представлены в табл. 2.1.

Возбудителями гнойной инфекции являются факультативно анаэробные грампо­ ложительные кокки, факультативно анаэробные грамотрицательные палочки, аэроб­ ные грамотрицательные палочки.

Бактерии, способствующие гнилостной инфекции: Bac.subtilis, Bac.mesentericus, Proteus vulgaris.

Анаэробные спорообразующие и неспорообразующие бактерии способствуют раз­ витию анаэробной инфекции.

Установлено, что критическим уровнем количества микроорганизмов на 1 г ткани для развития инфекционных осложнений является 105.Однако в зависимости от мор­ фофункционального состояния тканей и патогенности микроорганизмов, наличия в ране омертвевших тканей, крови, земли, а также применяемых методов рассечения тканей (обычный скальпель, электронож и др.) и техники закрытия раны (например, оставление «мертвого» пространства) критическое число микроорганизмов может широко варьировать, в основном в сторону снижения.

К факторам риска развития инфекционных осложнений в хирургии следует от­ нести:

—наличие у больного очагов хронической инфекции;

—значительный интервал между предоперационной подготовкой кожи (бритье

ит.д.) и хирургической процедурой;

—особенности хирургической операции (вскрытие просветов полых органов, осо­ бенно толстой кишки, и т.д.);

—степень повреждения тканей;

—адекватность дренирования раны;

—техника наложения повязок и перевязочного материала;

Гпава 2. Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилактика 125

—игнорирование правил асептики;

—нарушение правил первичной хирургической обработки раны — частичная некрэктомия, неадекватные туалет и санация раны, раннее или необоснованно от­ сроченное ее зашивание;

—слишком частое применение электрокоагуляции;

—частое наложение швов;

—искусственные протезы.

Анаэробная раневая инфекция

По современным представлениям анаэробным микроорганизмам и их ассоциаци­ ям принадлежит одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека.

Нагноения, вызываемые анаэробно-аэробной микрофлорой, имеют несколько характерных черт: во-первых, строгие анаэробы не определяются обычными бакте­ риологическими методами, во-вторых, врачи недостаточно с ними знакомы.

При этом без учета анаэробов этиологическая диагностика воспалительного про­ цесса становится неточной, многие инфекции вообще не выявляются. Так, при посе­ ве содержимого ран на обычные среды в 70 % случаев высевается стафилококк, тогда как истинная его частота составляет около 4 %.

Значительную роль анаэробные инфекции играют в хирургии желудочно-кишеч- ного тракта. В частности, при аспирационной пневмонии анаэробы встречаются в 93 % наблюдений, при абсцессах брюшной полости — в 90 %, при аппендикулярном перитоните — в 96 %, при абсцессах мягких тканей — в 60 %.

Анаэробная клостридиальная инфекция, вызываемая анаэробными грамположительными спорообразующими бактериями (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium septicus, Clostridium histoliticus), характеризуется крайней тяжестью тече­ ния, обширностью некротических изменений, газообразованием и высокой леталь­ ностью.

Анаэробная неклостридиальная инфекция вызывается представителями ро­ дов Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Veillonella, Peptococcus, Peptostreptococcus и представляет собой большую часть повседневных хирургических инфекций, которые могут как характеризоваться преимущественно местными про­ явлениями с доброкачественным течением, так и иметь клинику тяжелых процессов с неблагоприятным прогнозом.

Основная масса инфекций, протекающих с участием анаэробов, не бывает мономикробной. Чаще всего они вызываются сочетанием анаэробов с аэробами. Взаи­ моотношения между анаэробами и аэробами характеризуются сложными связями и имеют большое значение в клинической практике.

Следует отметить, что анаэробные бактерии могут существовать в кислородной среде благодаря особым ферментам, выделяемым аэробами. Аэробы, поглощая тка­ невый кислород, способствуют развитию анаэробов, а анаэробы, выделяя протеолитический фермент, способствуют распространению аэробов.

Считается, что одна треть всех послеоперационных инфекций ран вызывается анаэробными микробами. При интраабдоминальных вмешательствах их доля возрас­ тает до двух третей.

Анаэробные микроорганизмы состоят из видов, входящих в состав многочислен­ ных микробных сообществ, обитающих в организме человека и обычно не проявляю­ щих патогенных свойств. В природных условиях выявляются только некоторые виды группы Clostridium.

В связи с этим значительная часть анаэробных инфекций имеет эндогенное про­ исхождение. Поскольку анаэробные микроорганизмы являются частью бактериаль­

ной флоры организма человека после применения некоторых лекарств и выполнения отдельных оперативных вмешательств (на внепеченочных желчных путях, толстой кишке), следует иметь в виду возможность приобретения ими патогенных свойств.

Состояния, способствующие возникновению анаэробной инфекции:

1. Общие причины:

—диабет,

—длительное лечение кортикостероидами,

—лейкопения,

—гипогаммаглобулинемия,

—иммунодепрессивная терапия,

—состояние после спленэктомии,

—коллагеновые болезни.

2.Факторы, понижающие окислительно-восстановительный потенциал тканей:

—тканевая аноксия,

—размозжение тканей,

—аэробная инфекция,

—неудаленное инородное тело,

—ожог,

—недостаточность периферического кровообращения.

3.Злокачественные процессы:

—опухоли толстой кишки, легких, матки,

—лейкозы.

4.Интенсивная предоперационная подготовка, «стерилизация» кишечного тракта.

5.Хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте и внутренних женских половых органах.

6.Повреждения пищеварительного тракта.

7.Укусы (человеком и животными).

Клиническая картина анаэробной клостридиальной инфекции Анаэробный целлюлит — инфекция, сопровождающаяся образованием газа в со­

единительной ткани. Этот процесс протекает обычно в пределах подкожных тканей и в созданных фасциями щелях; поражения мышц при этом не наблюдается. Нако­ пление газа имеет эпифасциальный характер. При разрезе хорошо обнаруживается здоровый цвет мышцы под фасцией, некроза и скопления газа нет. Для целлюлита также характерны менее значительная болезненность, умеренно выраженный отек и токсинемия.

В клинической картине классической газовой гангрены, протекающей с мионекрозом, доминируют бурно развивающиеся токсинемия и шок. Инкубационный период при анаэробной гангрене колеблется от нескольких часов до 1—2, а иногда и 7 дней. При этом течение заболевания тем тяжелее, чем раньше оно развивается. Наиболее тяжелой является молниеносная форма газовой гангрены. Для газовой гангрены ха­ рактерны беспокойство, возбуждение или угнетение состояния больного, тахикар­ дия, лихорадка, снижение АД, распирающие боли в ране, давление повязки.

Поверхность раны приобретает «безжизненный» вид и покрывается грязно-се­ рым налетом. Резко уменьшается количество отделяемого, цвет которого может быть от светло-желтого до грязно-серого, а запах неприятным, сладковато-гнилостным. Кожные покровы вокруг раны, в зоне прогрессирующего воспаления, становятся напряженными, бледными и блестящими. Позже на коже появляются багрово-си­ нюшные пятна, которые затем приобретают бронзовый или зеленовато-коричневый оттенок, часто наблюдается отслоение эпидермиса с образованием пузырей, напол­

Глава 2. Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилактика 127

ненных желтоватым или коричневым экссудатом. Пальпаторно может определяться симптом подкожной крепитации, но это не обязательный признак.

Мышцы по цвету напоминают вареное мясо, утрачивают свою структуру, превра­ щаясь в рыхлую, крошкообразную массу, анемичные. Вначале они бледнеют, затем приобретают кирпично-красную окраску, переходящую в дальнейшем в зеленовато­ бурый цвет. Развивается олиго-, а затем и анурия. В зависимости от степени гемолиза уменьшается величина гематокрита, и развивается желтуха. Это обстоятельство сви­ детельствует о неблагоприятном прогнозе.

Может наблюдаться также сочетанная форма, характеризующаяся выраженными местными и общими симптомами интоксикации, которые однотипны в своих про­ явлениях и имеют стадийность развития. Уменьшение количества экссудата, сухость тканей, появление гнилостного запаха разлагающихся тканей, отсутствие грануляци­ онной ткани указывают на прогрессирование процесса.

Наличие перечисленных выше клинических признаков практически всегда доста­ точно для постановки диагноза, однако присутствие газа, определяемого при пальпа­ ции, делает диагноз бесспорным.

Этническая картина анаэробной неклостридиальной инфекции

При наличии неклостридиальной раневой инфекции почти всегда имеет место выраженное и сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц. При процессе, ограниченном только областью раны, общие признаки заболевания обычно маловыражены. Характерны обшая слабость, иногда боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется. В этом случае имеет место вы­ раженная интоксикация.

Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерные кли­ нические особенности инфекционных процессов, протекающих с участием анаэробов. Многие клинические особенности данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма анаэробов, а именно гнилостным характером поражения, газообразовани­ ем. Известно, что гниение — процесс анаэробного окисления тканевого субстрата.

Самый постоянный симптом — неприятный, гнилостный запах экссудата. Однако не все анаэробы образуют неприятно пахнущие вещества, и отсутствие этого призна­ ка еще не позволяет отвергать наличие анаэробов. С другой стороны, зловоние всегда указывает на его анаэробное происхождение.

Второй признак анаэробного поражения — его гнилостный характер. Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого цвета, обнаруживается некроз фасций и апоневроза, нередко на значительном протяжении. Ткани при разрезе сравнительно мало кровоточат, мышцы тусклого вида, но обычно сохраняют свою жизнеспособность в отличие от анаэробной клостридиальной инфекции. Четкие границы между здоровы­ ми и инфицированными тканями отсутствуют, характерно образование «карманов» и затеков.

Третий признак — цвет экссудата — серо-зеленый, коричневый. Окраска неоднород­ на, содержит капельки жира. Гной жидкий, нередко диффузно пропитывающий вос­ паленные ткани, тогда как при аэробном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, запаха нет. Необходимо отметить, что отличительные признаки тех или иных инфекций более отчетливо проявляются на ранних стадиях заболевания.

Четвертый признак — газообразование вследствие того, что при анаэробном мета­ болизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот и метан. При этом могут наблюдаться эмфизема мягких тканей — крепитация (этот симптом не частый), рент­ генологически определяемый уровень на границе газ — жидкость в гнойнике.

Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает их клиническая особенность — близость к местам естественного обитания анаэробов: желудочнокишечному тракту, верхним дыхательным путям, половым органам. Обычно удает­ ся проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам, но и повреждение этих оболочек. Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях, когда не удается выделить возбудителя по обычной методике.

Если же у больного имеется два или более описанных признака, то участие анаэробов в процессе не должно ставиться под сомнение.

Бактериологические данные лишь уточняют состав возбудителей. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельство. Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрытыми. Поэтому внешние проявления болезни часто не со­ ответствуют обширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.

Клинически анаэробная флегмона мягких тканей — это флегмона, тяжесть и тече­ ние которой в значительной степени зависят от объема пораженных тканей. Инфек­ ция может преимущественно локализоваться в подкожной клетчатке, фасции, мыш­ цах, поражать все эти структуры одновременно.

При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изме­ нена. Имеет место ее плотный отек и гиперемия без четкого отграничения. Сравни­ тельно небольшое изменение кожи не отражает истинный объем поражения подле­ жащих тканей. Патологический процесс может распространяться далеко за пределы первичного очага. Жировая клетчатка представлена очагами расплавления серо­ грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным запахом, свободно стекающий в рану.

Наличие плотной инфильтрации подкожной клетчатки и участков потемнения или некроза кожи вследствие тромбоза мелких сосудов свидетельствует о переходе процесса в фасцию.

Присутствие в ране расплавленных, серо-грязных участков некротически изме­ ненной фасции, бурого экссудата позволяет подтвердить диагноз неклостридиальной инфекции.

Возможно также сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При этом процесс часто выходит далеко за пределы первичного очага. Мышцы ту­ склые, вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом.

Нозокомиальная раневая инфекция

Спектр возбудителей нозокомиальной раневой инфекции крайне вариабелен и за­ висит:

—от характера перенесенной операции, определяющего степень и количество по­ врежденных барьеров (кожа, слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт, мо­ чевыводящие пути и др.);

—микрофлоры отделения;

—сопутствующей патологии, имеющейся у пациента (прежде всего сахарный диа­ бет и нейтропения);

—местных изменений, на фоне которых развилась инфекция (пролежневые язвы, окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей, ожоги и др.).

Особенностью нозокомиальных раневых инфекций является высокая частота встречаемости резистентных ко многим антибиотикам возбудителей, что, в свою оче­ редь, определяет особенности лечения.

В целом преобладающими возбудителями являются грамположительные кокки, среди них S.aureus и коагулазонегативные стафилококки. Источниками инфекции могут быть как кожа самого больного (транзиторная — S.aureus и облигатная флора),

Глава 2. Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилактика 129

так и экзогенные источники (например, резервуаром S.aureus или S.pyogenes являют­ ся медицинские работники или больные). Легкость внутригоспитального заражения S.aureus объясняется, в частности, колонизацией верхних дыхательных путей и, сле­ довательно, аэрогенной диссеминацией.

Примечательно, что среди всех нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными возбудителями, на долю инфекций кожи и мягких тканей приходится 33 %. Грамотрицательные бактерии — важнейшие возбудители раневой инфекции в абдоминальной хирургии, гинекологии, онкологии и акушерстве.

Всвязи с этим особого внимания заслуживают представители Enterobacteriaceae — E.coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., а также Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa и неспорообразующие грамотрицательные анаэробы. Резервуары полирезистентных грамотрицательных бактерий — ожоговые отделения, отделения гнойной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии.

Следует иметь в виду, что госпитальные штаммы этих микроорганизмов отличают­ ся высокой и поливалентной резистентностью к антибиотикам, что крайне затрудня­ ет эффективное лечение больных.

Особое отношение сложилось к представителям Bacteroides spp., особенно Bacteroides fragilis. Эти анаэробные грамотрицательные бактерии проявляют сравни­ тельно низкую вирулентность, но, будучи составляющими полимикробной флоры, вместе с аэробными бактериями демонстрируют выраженный синергизм.

Вцелом для этиологии нозокомиальной раневой инфекции характерна опреде­ ленная взаимосвязь с микробным пейзажем отделения, где находится больной: ве­ роятно, любой микроорганизм (микроорганизмы), попавший в рану, становится по­ тенциальным возбудителем заболевания.

Забор материала для бактериологического исследования при наличии патоло­ гического содержимого в брюшной полости (перитонит, абсцесс брюшной полости, флегмона забрюшинной клетчатки и др.) должен осуществляться в обязательном по­ рядке во время выполнения экстренного хирургического вмешательства.

Кроме того, в дальнейшем целесообразно осуществлять бактериологический мо­ ниторинг, который позволяет установить изменения структуры микрофлоры и их ре­ зистентности к антибиотикам, что необходимо для назначения этиотропной анти­ бактериальной терапии.

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе ре­ жимов антибактериальной терапии. Результаты этиотропной (деэскалационной) те­ рапии сепсиса всегда лучше, чем эмпирической.

Бактериемия — один из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможность диагноза «сепсис» при наличии критериев, описанных выше. При самом скрупулезном соблюдении техники забора крови, применении современных микробиологических техноло­ гий даже у самых тяжелых пациентов частота выявления бактериемии не превы­ шает 50 %.

Выявление микроорганизмов в кровотоке у пациентов без клиники синдрома си­ стемного воспаления расценивают как транзиторную бактериемию, которая не всег­ да обусловлена сепсисом.

Однако при подозрении на сепсис микробиологические исследования являются обязательным компонентом диагностического поиска.

Пробы крови берут 4—8 раз в течение первых 24—48 часов (первый раз обязатель­ но до применения антибиотиков!). Более щадящим является забор крови как можно раньше после появления лихорадки 2—3 раза с интервалом 15—20 минут.

Результативность исследования возрастает, если предполагается идентификация аэробной и анаэробной микрофлоры. Забор крови лучше осуществлять из катетера, расположенного в центральной вене. При этом обязательным является забор матери­ ала из раны для бактериологического исследования. При сепсисе из крови и из раны одинаковая микрофлора высевается примерно в половине наблюдений.

Основная часть бактериологических результатов может быть получена через 48—72 часа. Микробиологический мониторинг должен проводиться два раза в неделю, так как флора может меняться в процессе лечения. Следует помнить об афебрильной септикопиемии улиц пожилого возраста. Серологические исследования — определение антигенов (зависит от реагентов) — являются вариантом микробиологической диа­ гностики, который не чувствительнее, но быстрее. Новейший метод диагностики — молекулярно-биологический (по ДНК и РНК).

Антибактериальная терапия

Выбор наиболее рациональных и эффективных методов антибактериальной тера­ пии гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений осуществляется на основа­ нии данных о характере, тяжести и локализации процесса, а также о состоянии паци­ ента.

Антибактериальную терапию у пациентов с абдоминальной хирургической ин­ фекцией применяют:

—для лечения отграниченных и неотграниченных внутрибрюшных воспалитель­ ных процессов на ранней стадии заболевания (чаще в стадии инфильтрации);

—лечения внутрибрюшных воспалительных процессов в поздней стадии с целью отграничения очага деструкции и предотвращения генерализации инфекции (разви­

тия сепсиса);

—предупреждения распространения инфекции и послеоперационных осложне­ ний при оперативном вмешательстве в очаге гнойного воспаления;

—лечения экстраабдоминальных инфекционных процессов.

Основные принципы антибактериальной терапии в хирургии:

—антимикробная терапия не заменяет, а лишь дополняет хирургическое лечение

иявляется обязательным компонентом комплексной терапии хирургической инфек­ ции, что позволяет предотвратить генерализацию инфекции, развитие различных по­ слеоперационных осложнений и т.д.;

—антибактериальная терапия направлена на предотвращение реинфицирования

вочаге инфекции после операции, что обеспечивает профилактику рекуррентной ин­ фекции;

—антибактериальные препараты должны не только активно действовать в отно­ шении всех этиологически значимых возбудителей, но и обладать адекватной пенетрирующей способностью, что определяется фармакокинетическими характеристи­ ками антибиотиков;

—антимикробная терапия хирургической инфекции должна быть проведена с учетом потенциальных побочных и токсических реакций препарата, а также тяжести основной и сопутствующей патологии пациента;

—при условии устранения причины возникновения нозокомиальных инфекций (нозокомиальная пневмония, катетерная инфекция и др.) антибактериальная тера­ пия является основным методом лечения наряду с проведением санации трахеоброн­ хиального дерева, гигиеническими мероприятиями и т.д.;

—антибактериальная терапия должна проводиться с учетом оптимального соотношения стоимость/эффективность того или иного антибиотика.