2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Гпава 2. Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилактика 153

Для того чтобы компонент пищи был классифицирован как пребиотик, он не должен подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами, адсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта, однако должен являться субстратом для бифидо- и лактобактерий, заселяющих толстый кишечник человека. Пребиотики не относятся к лекарственным препаратам.

Свойствами пребиотиков обладают пищевые волокна, олигосахариды и их про­ изводные. Фруктоолигосахариды являются низкомолекулярными углеводами, со­ стоящими из 3—10 молекул моносахаров, из которых по крайней мере две молекулы фруктозы. Встречаются фруктоолигосахариды в артишоке, луке репчатом, цикории полевом, чесноке, кукурузных хлопьях, овсяной крупе, ржи, цикории, пиве. Свой­ ствами пребиотиков обладают инулин, галактоолигосахариды, раффиноза (содер­ жится в фасоли). Компоненты пищевых волокон — пектин, гемицеллюлоза — также обладают свойствами пребиотиков.

Фруктоолигосахариды вызывают более чем 10-кратное повышение уровней би­ фидобактерий и лактобактерий в кале и значительное уменьшение количеств клостридий и энтеробактерий. В свою очередь, повышение уровней бифидобактерий и лактобакгерий приводит к подавлению роста и размножения сальмонелл, листерий, кампилобактеров, шигелл и вибрионов.

Небольшое количество олигосахаридов обнаружено в молоке всех млекопитаю­ щих, однако грудное молоко содержит около 130 различных олигосахаридов, дей­ ствующих как своего рода растворимые пищевые волокна. Олигосахариды грудного молока выполняют ряд защитных функций, определяющих преимущества грудного вскармливания. Они повышают уровень бифидобактерий и действуют на pH содер­ жимого толстой кишки.

В качестве добавок к функциональным продуктам может использоваться ком­ бинация пробиотиков и пребиотиков — синбиотики, которые оказывают полезный эффект на здоровье организма хозяина, улучшая выживаемость и приживляемость в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируя рост и актива­ цию метаболизма эндогенных лакто- и бифидобактерий.

Показания к применению пребиотиков:

—регуляция процесса опорожнения кишечника при запорах;

—размягчение стула при геморрое или в периоперационном периоде при вмеша­ тельствах на прямой или ободочной кишке;

—печеночная энцефалопатия;

—дисбактериоз кишечника;

—борьба с бактерионосительством после сальмонеллеза;

—синдром гнилостной диспепсии.

Наиболее широко используемые пребиотики представлены в табл. 2.7.

Сочетаемость пробиотиков друг с другом или с пребиотиками определяется как про­ биотическим взаимодействием входящих в них штаммов защитной флоры, так и мо­ дификацией окружающей среды в кишечнике.

Штаммы бактерий нормофлоры в составе комплексных препаратов или биологи­ чески активных добавок обладают синергическим или нейтральным эффектом отно­ сительно друг друга, будь то микроорганизмы разных или одного вида. С учетом того, что некоторые конкретные штаммы бактерий, входящие в состав поликомпонентных пробиотиков, входят также и в монокомпонентные препараты, сочетанное потребле­ ние последних вполне допустимо.

Бифидобактерии, составляющие пробиотическую основу препаратов бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, бифилиз, пробифор, хорошо сочетаются с лак-

тосодержащими препаратами — лакгобактерином и ацилактом. Бифидосодержащие препараты хорошо сочетаются с кефирами и др. кисломолочными продуктами, как с обычными, так и особенно с содержащими бифидобактерии.

Усилением пробиотического действия препаратов может являться сочетанное на­ значение бифидосодержащих пробиотиков с лактулозой (дюфалак, лактусан), пантотеновой кислотой или пантотенатом кальция, препаратом хилак форте.

Рекомендуемая литература

1.Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: практическое руководство / ред. B.C. Савельев, Б. Р. Гельфанд. — М.: Jlummepра, 2006. — 168 с.

2.Березняков И. Г. Инфекции и антибиотики: монография / И.Г. Березняков. — Харь­ ков: Константа, 2004. — 448 с.

3. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / ред. В. С. Савельев, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Т . 1 . - 864с.

4.Кондратенко П. Г. Хирургическая инфекция: практическое руководство / П.Г. Кон­ дратенко, В.В. Соболев. —Донецк, 2007. — 512 с.

5.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / ред. В. С. Саве­ льев. — М.: Триада-Х, 2006. — 640с.

6.Хирургические инфекции: практическое руководство / ред. И.А. Ерюхин, Б.Р. Гель­ фанд, С.А. Шляпников. — М. :Литтерра, 2006. — 736 с.

Глава 3

Тромбоэмболические осложнения в хирургии

Проблема тромбоэмболических осложнений на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных. Частота выявленных по клиническим признакам тромбозов глубоких вен в раннем послеоперационном периоде составляет в среднем 2,9 %, од­ нако лишь 8—20 % из них бывают диагностированы прижизненно.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — одно из самых катастрофических и драматически протекающих острых сосудистых заболеваний. Ежегодная частота его возникновения составляет 0,5-1,0 на 1000 населения. ТЭЛА занимает третье место среди сердечно-сосудистых заболеваний после ИБС и острого нарушения мозгового кровообращения.

Тромбоэмболия легочной артерии, по данным различных авторов, ежегодно уно­ сит от 0,4 до 1,3 % жизней всех госпитализированных больных, являясь причиной 25 % послеоперационной летальности.

Около 90 % легочных эмболов образуются в глубоких венах нижних конечностей. При этом риск развития ТЭЛА в случаях тромбоза подвздошно-бедренного сегмента составляет 40—50 %.

Тромбоэмболия легочной артерии в Международной классификации болезней (МКБ-10)

126.0Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце.

126.9Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце.

Факторы риска

Общие факторы риска тромбоэмболических осложнений:

— пожилой возраст (особенно старше 60 лет);

—атеросклероз (особенно в молодом возрасте);

—хроническая застойная сердечная недостаточность;

—перенесенный инфаркт миокарда или инсульт;

—тромбозы или тромбоэмболии в анамнезе;

—недостаточность функции венозной системы;

—злокачественные новообразования любой локализации;

—беременность;

—алиментарно-конституционное ожирение;

—заболевания крови;

—тромбоцитофилия;

—воспалительные заболевания кишечника;

—генерализованные инфекции;

—нефротический синдром;

—прием некоторых лекарственных препаратов (заместительная гормональная те­ рапия, использование оральных контрацептивов, химиотерапия);

—длительная обездвиженность (вследствие пареза конечностей, после травм, в послеоперационном периоде, при частых и продолжительных перелетах в самолетах или поездках в автомобилях и т.д.);

—травмы (особенно переломы крупных костей);

—хирургические вмешательства и внутрисосудистые инвазивные манипуляции (подключичный катетер и др.).

Специфические факторы риска тромбоэмболических осложнений у хирургиче­ ских больных:

—наличие одного или более общих факторов риска тромбоэмболических осложнений;

—гиподинамия и эмоциональный стресс в предоперационном периоде;

—нарушение гомеостазсохраняющих функций в предоперационном периоде (де­ фицит ОЦК, водно-солевой дисбаланс, изменение реологических свойств крови);

—отрицательное влияние наркоза на гемодинамику, особенно в условиях миорелаксации и И ВЛ;

—нефизиологическое положение больного;

—накладывание привязных ремней;

—длительность операции более одного часа;

—манипуляции в зоне магистральных сосудов, травматизация эндотелия;

—кровопотеря либо несвоевременное или некачественное восполнение дефицита ОЦК;

—наличие сосудистых катетеров;

—постельный режим более 4 суток в послеоперационном периоде, особенно при

иммобилизации.

Также, учитывая значительную распространенность лапароскопических техноло­ гий, к специфическим факторам следует добавить еще два — напряженный пневмопе-

ритонеум и положение Фовлера (обратное Тренделенбургу).

Под влиянием этих факторов не менее 20 % послеоперационных флеботромбозов формируется уже в предоперационном периоде и во время операции, столько же — в первые сутки после операции. К исходу 3-х суток формируется до 75 % послеопераци­ онных флеботромбозов, часть из которых к этому времени становится эмбологенными.

Группы риска

Исходя из вероятности развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и ТЭЛА, выделяют три группы риска: низкую, умеренную и высокую (табл. 3.1).

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Упациентов с низким риском тромбоэмболических осложнений можно ограничить­ ся лишь применением неспецифических методов профилактики:

— эластическое бинтование голеней и бедер во время операции и в послеопераци­ онном периоде;

— ранняя активизация больных в послеоперационном периоде.

Упациентов со средней и высокой степенью риска тромбоэмболических осложнений

применяют:

— низкомолекулярные гепарины — бемипарин натрия, дальтепарин натрия, эноксапарин натрия, надропарин кальция;

— нефракционированный гепарин.

Бемипарин натрия (Цибор, Berlin-Chemie AG, Menarini Group)

Общехирургические вмешательства с умеренным риском развития венозной тром­ боэмболии: в день хирургического вмешательства вводят 2500 ME препарата путем п/к инъекции за 2 ч до начала или через 6 ч после окончания операции, а в последую­ щие дни вводят п/к по 2500 ME каждые 24 ч.

Профилактически применяют на протяжении периода риска развития тромбоэм­ болии или до полного восстановления двигательной активности пациента. Обычно

— ампутация нижних конечностей

такое профилактическое лечение проводится как минимум 7—10 дней после хирурги­ ческого вмешательства.

Ортопедические операции с высоким риском возникновения венозной тромбо­ эмболии: вдень хирургического вмешательства вводят 3500 ME препарата путем п/к инъекции за 2 ч до начала или через 6 ч после окончания операции, а в последующие дни — п/к по 3500 ME каждые 24 ч.

Профилактически применяют на протяжении периода риска развития тромбоэм­ болии или до полного восстановления двигательной активности пациента. Обычно такое профилактическое лечение проводят как минимум на протяжении 7—10 дней после хирургического вмешательства.

Дальтепарин натрия (Фрагмин, Pfizer SA)

При высоком риске тромбоэмболии (общая хирургия): взрослым пациентам вво­ дят п/к в дозе 2500 ME за 1—2 ч до оперативного вмешательства и затем по 2500 ME п/к каждое утро после оперативного вмешательства в течение всего периода, пока па­ циент находится на постельном режиме (обычно на протяжении 5—7 дней или более).

При наличии дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений (например, у пациентов со злокачественными новообразованиями) пре­ парат следует вводить в течение всего периода, пока пациент находится на постель­ ном режиме (обычно на протяжении 5—7 дней или более).

Начало применения за день до оперативного вмешательства — вводят 5000 ME п/к вечером перед операцией, затем — по 5000 ME каждый вечер.

Начало применения в день оперативного вмешательства — взрослым вводят 2500 ME п/к за 1—2 ч до операции и 2500 ME через 8—12 ч, но не ранее чем через 4 ч после окончания операции. Начиная со следующего дня после оперативного вмеша­ тельства назначают п/к по 5000 ME каждое утро.

Ортопедические операции (например, протезирование суставов): препарат можно вводить до 5 нед. после оперативного вмешательства по одной из приведенных ниже схем.

1.Начало терапии вечером перед операцией — взрослым вводят 5000 ME п/к ве­ чером перед днем операции, после оперативного вмешательства вводят по 5000 ME п/к каждый вечер.

2.Начало терапии в день операции — вводят 2500 ME п/к за 2 ч до оперативного

вмешательства и 2500 ME п/к через 8—12 ч, но не ранее чем через 4 ч после его оконча­ ния. Начиная со следующего дня после операции вводят п/к по 5000 ME каждое утро.

3. Начало терапии после операции — взрослым вводят 2500 ME п/к через 4—8 ч после оперативного вмешательства, но не ранее чем через 4 ч после его окончания. Начиная со следующего дня после операции вводят п/к по 5000 ME ежедневно.

Эноксапарин натрия (Клексан®, Sanofi)

Больным с умеренным риском развития тромбозов и эмболии (общехирургиче­ ские операции) рекомендуемая доза клексана® составляет 20—40 мг один раз в сутки п/к. Первая инъекция производится за 2 ч до хирургического вмешательства.

Больным с высоким риском развития тромбозов и эмболии (ортопедические опе­ рации) препарат рекомендуется в дозе 40 мг 1раз в сутки п/к (первая доза вводится за 12 ч до хирургического вмешательства) или 30 мг 2 раза в сутки (с началом введения через 12—24 ч после операции).

Длительность лечения клексаном® в среднем составляет 7—10 дней. При необ­ ходимости терапию можно продолжать до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии (например, в ортопедии клексан® назначается в дозе 40 мг один раз в сутки в течение 5 нед.).

Надропарин кальций (Фраксипарин, GlaxoSmithKline)

Для профилактики тромбоэмболических осложнений в обшехирургической прак­ тике рекомендуемая доза надропарина — 0,3 мл (2850 ME анти-Ха-факторной актив­ ности), вводится п/к за 2—4 ч до хирургического вмешательства. Дальнейшие дозы вводятся 1раз в сутки в течение последующих не менее 7 дней и в течение всего пери­ ода риска до перевода больного на амбулаторное лечение.

Ортопедические хирургические вмешательства: препарат вводится п/к в дозах, за­ висящих от массы тела пациента. Дозы рассчитывают при условии наличия 38 ME анти-Ха-факторной активности на 1 кг массы тела больного и повышают на 50 % на 4-й послеоперационный день. Начальную дозу вводят за 12 ч до операции, вторую — через 12 ч после операции. Последующие дозы вводят 1 раз в сутки в течение всего периода риска и до перевода больного на амбулаторное лечение. Минимальная дли­ тельность лечения составляет 10 суток.

Нефракционированный гепарин

Для профилактики тромбоэмболических осложнений в общехирургической прак­ тике гепарин применяют по 5000—7500 ЕД п/к через 6—8 часов.

Клиническая картина и течение ТЭЛА

При подозрении на ТЭЛА пациент должен быть немедленно осмотрен хирургом и анестезиологом.

Клиническая картина определяется числом и калибром обтурированных легочных сосудов, темпами развития эмболического процесса и степенью возникающих при этом гемодинамических расстройств.

В зависимости от локализации тромбоэмбола различают:

—массивную ТЭЛА (тромбоэмбол локализуется в основном стволе и/или главных ветвях легочной артерии);

—субмассивную ТЭЛА, при которой эмболизируются долевые и сегментарные

ветви легочной артерии;

— тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

При массивной и субмассивной ТЭЛА наиболее часто наблюдаются:

—внезапная одышка в покое;

—пепельный, бледный цианоз;

—выраженная синюшность кожи, вплоть до чугунного оггенка;

—тахикардия, мерцание предсердий;

—повышение температуры тела;

—кровохарканье вследствие инфаркта легкого (наблюдается у 1/3 больных);

—болевой синдром (ангинозноподобный с локализацией боли за грудиной, ле­ гочно-плевральный — острая боль в груди, усиливающаяся при дыхании и кашле, абдоминальный — острая боль в правом подреберье, сочетающаяся с парезом кишеч­ ника и упорной икотой);

—ослабленное дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы;

—артериальная гипотензия (или коллапс) в сочетании с повышением венозного давления;

—синдром острого легочного сердца;

—церебральные расстройства;

—острая почечная недостаточность.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии может проявляться:

—повторными пневмониями неясной этиологии;

—быстро преходящими сухими плевритами, экссудативным плевритом;

—повторными немотивированными обмороками, коллапсами;

—внезапно возникающим чувством сдавления в груди;

—беспричинной лихорадкой, не поддающейся антибактериальной терапии;

—пароксизмальной одышкой с ощущением нехватки воздуха и тахикардией;

—появлением и/или прогрессированием сердечной недостаточности, резистент­ ной к лечению;

—появлением и/или прогрессированием симптомов подострого либо хрониче­ ского легочного сердца.

Диагностика ТЭЛА

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology (ESC), 2008), больных стратифицируют на группы высокого и невысоко­ го риска. Также последнюю группу подразделяют на подгруппы умеренного и низкого

риска.

Высокий риск — риск ранней смерти (в стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА) более 15 %, умеренный — не более 15 %, низкий — менее 1 %.

Для определения степени риска учитывают три группы маркеров — клинические

маркеры, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокар­ да (табл. 3.2).

Вероятность ТЭЛА предварительно можно оценить по шкале М. Roges и P. Wells (Wells score, 2001) (табл. 3.3).

Если сумма не превышает 2 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 2—6 — умеренная; более 6 баллов — высокая.

Кроме того, в последние годы в Европе нередко используется так называемая Же­ невская шкала (G. le Gal и соавт., 2006) (табл. 3.4).

Если сумма не превышает 3 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 4—10 — умеренная; >11 баллов — высокая.

Алгоритмы обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА высокого и невысо­ кого риска (рекомендации ESC, 2008) представлены на рис. 3.1 и 3.2.

Алгоритм диагностики ТЭЛА основан преимущественно на использовании КТ, однако предварительно необходимо исключить пациентов, которым КТ не потребу­ ется (для больных высокого риска — с помощью ЭхоКГ, для больных невысокого ри­ ска — с помощью оценки вероятности ТЭЛА и определения уровня D-димера).

В общих чертах этот алгоритм разделяется на ступеньки, каждая из которых позво­ ляет четко и быстро сортировать пациентов, избегать у большинства ненужных и до­ рогостоящих методов обследования, а для тех, кто нуждается в немедленной помощи, точно и достоверно устанавливать диагноз ТЭЛА.

Другие методы обследования (вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ве­ нозная компрессионная ультрасонография, ангиография легочных сосудов) имеют вспомогательное значение.

Заподозренная ТЭЛА высокого риска

(шок и/или гипотензия)

Возможно ли немедленно выполнить КТ?*

Рисунок 3 .1 . Алгоритм обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА высокого риска

Примечания: *— по шкале M.W. Rages и P.S. Wells (2001) или Женевской шкале (2006); **— или однодетекторная КТ, но с обязательным подтверждением негативных результатов от­ сутствием тромбов в глубоких венах нижних конечностей ( с помощью венозной компресси­ онной ультрасонографии).