2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Аллопяастические способы операций

Инлей (inlay) техника — пластика дефекта брюшной стенки сетчатым им­ плантатом в виде заплаты без сведения и натяжения мышечно-апоневротических структур. После иссечения старого послеоперационного рубца выделяют грыже­ вой мешок и рассекают его посередине. Спаечные сращения между кишечником, прядями большого сальника, грыже­ вым мешком разъединяют. Лоскуты грыжевого мешка сшивают и над ними размещают сетчатый имплантат, кото­ рый фиксируют к мышечно-апоневро­ тическим краям дефекта по периметру (рис. 9.12).

Для фиксации используют непре­ рывный шов или отдельные швы (про­

лен 1/0). Над сетчатым имплантатом размещают два дренажа для вакуумного дре­ нирования. Дренажи выводят через отдельные проколы на коже.

Методика inlay не так часто применяется в хирургической практике, что обу­ словлено большим числом рецидивов грыжи по сравнению с другими методиками операций в связи с тем, что сетчатый имплантат недостаточно перекрывает опор­ ные ткани краев дефекта брюшной стенки. Наиболее часто рецидив возникает по краям фиксации сетки. Поскольку сетчатый имплантат контактирует с подкожной основой, велика вероятность возникновения сером и нагноения послеоперацион­ ной раны.

Методику inlay используют в тех случаях, когда другие методики, такие как sublay или onlay, выполнить невозможно в связи с угрозой повышения ВБД и раз­ вития СИАГ. Прежде всего это относится к неотложным хирургическим вмеша­ тельствам, выполняемым по поводу ущемленных послеоперационных грыж живо­ та, когда необходимо быстро выполнить хирургическое вмешательство и закрыть большой дефект брюшной стенки. При выполнении планового хирургического вмешательства пластическое закрытие большого/гигантского дефекта брюшной стенки должно предусматривать разделение анатомических структур брюшной стенки.

Ипом (intraperitoneal onlay mesh — ipom) техника — внутрибрюшная фиксация протеза (рис. 9.13). Эта методика может быть выполнена открытым или лапаро­ скопическим способами. Для ее выполнения используют специальные композит­ ные сетчатые эксплантаты, которые имеют антиадгезивное покрытие (Proceed, Physiomesh, Dual Mesh, Parietene и др.) и не вызывают сращений сетки с кишечни­ ком, сальником и другими органами брюшной полости.

Для интраперитонеальной аллогерниопластики нельзя использовать традици­ онные сетки (полипропилен, марлекс, ультрапро и др.), которые не имеют антиадгезивного покрытия, и их при­ менение может привести к сращению сеток с кишечником, возникновению

спаечной непроходимости кишечника, Рисунок 9. 13ш Техника ипом (ipom) - вну- перитонита, кишечных свищей и т.д.

следующем. После иссечения старого послеоперационного рубца, излишков кожи и подкожной клетчатки выделяют грыжевой мешок и мобилизуют апоневротиче­ ские края дефекта брюшной стенки от подкожной основы на ширину 6—8 см.

При необходимости выполнения комбинированной операции по Ramirez, в со­ четании с интраабдоминальной методикой, мобилизация подкожной основы вы­ полняется до границы прямых и косых мышц живота. Грыжевой мешок рассекают, разъединяют сращения между краями грыжевого дефекта, петлями кишечника, рубцово измененные участки большого сальника удаляют.

Грыжевой мешок удаляют частично или полностью. Частичное удаление гры­ жевого мешка выполняют в тех случаях, когда он имеет полноценное кровоснаб­ жение и его можно использовать для закрытия сетчатого имплантата. Сетчатый имплантат соответствующих размеров с антиадгезивным покрытием размещают интраабдоминально и при этом выравнивают внутрибрюшное давление, сближая края дефектов брюшной стенки. Края дефекта можно сближать до тех пор, пока внутрибрюшное давление не превышает 8—10 мм рт.ст. Объем брюшной полости и, соответственно, внутрибрюшное давление регулируются за счет сетчатого экс­ плантата. Для того чтобы не возникло натяжение тканей и не повысилось внутри­ брюшное давление, края дефекта брюшной стенки могут быть сшиты контактно над сетчатым имплантатом или фиксированы к имплантату без сшивания.

Сетчатый имплантат размещают так, чтобы перекрытие краев дефекта брюшной стенки по периметру было не менее 5 см. Фиксацию сетчатого имплантата выпол­ няют отдельными швами или непрерывным швом (пролен 1/0 или 0). Над сеткой сшивают края дефекта, остатки грыжевого мешка или пришивают края дефекта к сетке, в зависимости от выбранного варианта пластики (что в значительной степе­ ни зависит от ВБД). Подкожную рану дренируют двумя вакуумными дренажами и послойно зашивают. Открытая интраперитонеальная методика аллогерниопласти­ ки показана преимущественно при послеоперационных грыжах живота гигантских размеров, особенно в сочетании с операцией Ramirez.

Онлей (onlay) техника — надапоневротическая фиксация эндопротеза (рис. 9.14). Иссекают старый послеоперационный рубец. Разрез кожи и подкож­ ной клетчатки должен быть продлен на всю длину дефекта брюшной стенки и диа-

мого косметического эффекта. Грыжевой мешок выделяют аккуратно, максимально сохраняя его кровоснабже­

ние, поскольку он может быть использован для отграничения кишечника от сетча­ того имплантата. Вскрывают грыжевой мешок. При наличии спаечного процесса в брюшной полости выполняют адгеолизис. В таких случаях обязательно дренируют брюшную полость.

При гигантских дефектах брюшной стенки перед закрытием брюшной полости необходимо сблизить края дефекта брюшной стенки и определить ВБД. Последнее

не должно превышать 10 мм рт.ст. Этот прием позволяет определить способ пла­ стики брюшной стенки — onlay или inlay.

Для безнатяжного сшивания краев дефекта при использовании техники onlay необходимо выполнить послабляющие разрезы передних апоневротических вла­ галищ прямых мышц живота. Эти разрезы выполняют вертикально длиной 2 см. После этого мышечно-апоневротические края дефекта сближают и сшивают от­ дельными швами или непрерывным швом (пролен 1/0 или 0). Далее над сшитыми краями дефекта брюшной стенки размещают сетчатый имплантат соответствую­ щих размеров, чтобы он закрывал послабляющие разрезы, отступив на 5—6 см от медиального края влагалища прямой мышцы живота, чтобы предотвратить лате­ ральный рецидив.

Сетчатый имплантат пришивают отдельными швами или непрерывным швом к апоневрозу по периметру (пролен 0, 2/0). Дополнительно сетку фиксируют к апо­ неврозу отдельными швами.

Перед зашиванием рану дренируют двумя вакуумными дренажами. Рану заши­ вают послойно обычным способом. Дренажи удаляют на 4—5-е сутки после опе­ рации. В случае продолжения серозных выделений из дренажей их удаляют после окончательного прекращения этих выделений. Послеоперационный бандаж на­ девают сразу после окончания операции и рекомендуют его ношение в течение 1 месяца после вмешательства.

Недостатком данного метода является частое образование скоплений серозной жидкости вследствие пересечения множества лимфатических и кровеносных ка­ пилляров при отслойке подкожной клетчатки и ее широкое соприкосновение с им­ плантатом. Это требует в послеоперационном периоде длительного дренирования подкожной клетчатки с активной аспирацией.

Саблей (sublay) техника — подапоневротическая фиксация эндопротеза (опе­ рация Rives) подразумевает ретромускулярную или предбрюшинную установку эндопротеза (рис. 9.15). При средин­ ной локализации послеоперационной грыжи живота выполняют продольный хирургический доступ на всю длину дефекта брюшной стенки и диастаза прямых мышц живота. При наличии

онного риска.

После выделения грыжевого мешка его рассекают в средней трети, чтобы об­ разовались два лоскута на широком основании, которые могут быть использованы для аллогерниопластики. В тех случаях, когда при выполнении аллогерниопластики мышечно-апоневротических тканей достаточно, остатки грыжевого мешка ис­ секают. При наличии спаечного процесса в брюшной полости выполняют адгеолизис.

С обеих сторон рассекают апоневротические влагалища прямых мышц живота по краям дефекта брюшной стенки по ходу белой линии. При наличии диастаза прямых мышц живота апоневротические влагалища рассекают от мечевидного отростка до лонного сочленения. Далее мобилизуют задние стенки апоневро­ тических влагалищ прямых мышц живота от мышц в латеральные стороны на всю ширину прямых мышц. Нервно-сосудистые пучки на латеральных участках

714 Часть III. Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости

должны быть максимально сохранены. При мобилизации позадимышечного пространства в гипогастрии за дугообразной линией задняя апоневротическая стенка прямых мышц живота исчезает и открывается преперитонеальное про­ странство.

После этого сшивают задние стенки апоневротических влагалищ прямых мышц живота непрерывным швом или отдельными швами (пролен 2/0 или 0). В случае, когда имеется натяжение тканей или их недостаточно для формиро­ вания позадимышечного пространства, используют остатки грыжевого мешка и париетальную брюшину. Это особенно важно для предупреждения прямого контакта кишечника с сетчатым имплантатом, чтобы избежать образования сращений и других осложнений (кишечных свищей, острой непроходимости кишечника и т.д.).

Далее измеряют размеры позадимышечного пространства и выкраивают лоскут из сетчатого имплантата. При дефектах брюшной стенки больших и гигантских размеров обычно ширина имплантата составляет 14—16 см, а длина — 25—30 см. Края грыжевых ворот должны быть обязательно перекрыты сеткой на 5—6 см во всех направлениях. Расправленную сетку фиксируют циркулярно к задним стен­ кам апоневротических влагалищ прямых мышц живота, а ниже дугообразной ли­ нии — к поперечной фасции и париетальной брюшине. При этом используют не­ прерывный шов или отдельные швы (пролен 0 или 2/0).

Лапароскопическая герниопластика послеоперационных грыж живота

(рис. 9.16). Карбоксиперитонеум накладывают путем мини-лапаротомии с помо­ щью канюли Хассона. Иногда удается использовать иглу Вереша, если имеется интактный верхний квадрант брюшной стенки. С помощью 3 троакаров на одной стороне и одного-двух на противоположной выполняют разъединение сращений между кишечником, сальником, грыжевым мешком, краями дефекта и брюшной стенкой. При этом используют острую или тупую диссекцию с минимальным ис­ пользованием электрокоагуляции и другой энергии, что является важными момен­ том для предотвращения повреждения кишечника.

Жировую ткань между plicae medialis удаляют и вскрывают пространство Retzius, чтобы обеспечить надежную фиксацию стенки. Адгезиотомию необходимо выпол­ нять методично и тщательно. Если адгезиотомию или выделение петель кишечни­ ка из камер грыжевого мешка безопасно выполнить невозможно, то необходимо перейти на открытую операцию.

Следующим этапом является установление краев дефекта брюшной стенки, чтобы границы можно было проецировать на кожу. Это очень важный этап, по­ скольку он определяет размеры сетки и правильное ее размещение. Перед опера­ цией пределы краев дефекта брюшной стенки определяют пальпаторно и с помо­ щью маркера обозначают на коже.

В случае, если это сделать невозможно, во время операции проводят иглы (спи­ нальные или др.) через всю брюшную стенку по краям дефекта. К этим размерам добавляют по 5 см во всех направлениях, чтобы определить необходимый размер сетки.

Композитную сетку с антиадгезивным покрытием (Proceed, Physiomesh, Dual Mesh и др.) прикладывают в проекции дефекта брюшной стенки и выкраивают ее необходимый размер. На коже и на сетке в соответствующих местах ставят метки. Они показывают местоположение начальных фиксирующих трансфасциальных (анкерных) швов, которые будут наложены, чтобы удерживать сетку после того, как они будут завязаны. V-образные швы накладывают иглой на каждый крестик,

д

Рисунок 9 .16 . Лапароскопическая герниопластика при вентральных грыжах:

а— расположение троакаров; б — рассечение и препаровка вместе с грыжевым меш ком париетального листка брюшины в окружности грыжевого дефекта;

в— фиксация сетки-протеза степлером; г — наложение анкерных швов;

д— зашивание брюшины над сеткой-протезом (при использовании имплантатов

снеадгезивным покрытием)

на сетке и завязывают, оставляя хвостики нити достаточно длинными, чтобы завя­ зать их снова, когда сетка будет размещена интраперитонеально.

При использовании сеток меньшего размера достаточно 4 анкерных швов, тогда как сетка большего размера требует 6 и более анкерных швов. Затем сетку свора­ чивают. Два противоположных ее края скручивают в направлении середины, по­ скольку сетку будет трудно развернуть, если ее свернуть от одной стороны к другой. Далее скрученную сетку через 10 мм троакар вводят в брюшную полость. После этого выполняют небольшие проколы в местах, обозначенных крестиками. Про­ водник нити игла Гора используется для прокалывания брюшной стенки и каждую пару нитей извлекают последовательно.

Сначала извлекают одну нить из пары, потом другую. Эти нити проводят через тот же прокол в коже, но проводник нити переориентируют так, чтобы создать апоневротический мостик, не менее 1 см между нитями. Нитки потом завязывают на узел в подкожных тканях. Это крепит сетку ко всей толщине брюшной стенки. После этого окончательно закрепляют сетку по периметру, используя спиральные крепления (ProTack, Ethicon и др.). Поскольку хирург должен выполнять крепле­ ние в том же направлении, в котором направлена камера, этот этап будет требо­ вать размещения дополнительных 5 мм троакаров. Наложение спиральных фик-

ку. Именно создание противодавления имеет решающее значение для надежного крепления.

Сетку следует хорошо расправлять, чтобы после эвакуации карбоксиперитонеума не было выпячиваний сетки в грыжевые дефекты. После окончательной фик­ сации сетки тщательно осматривают брюшную полость. При необходимости для контроля оставляют дренаж в брюшной полости. Троакарные дефекты 5 и 10 мм обязательно зашивают.

Аутопластические способы операций

Мейо (М ауо) способ. Производят два дугообразных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. Кожный лоскут захватывают зажи­ мами Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см. Грыжевые ворота рассекают в поперечном направлении двумя разрезами. Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевых ворот и удаляют вместе с кожным лоскутом. Затем нижний лоскут апоневроза П-образными швами подшивают под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту (рис. 9.17).

Рисунок 9 .1 7. Способ Мейо: a — подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхне­ му лоскуту рядом узловых П-образных швов; б — подшивание верхнего лоскута апо­ невроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов

Н.И . Напалкова способ применяется при послеоперационных грыжах и грыжах белой линии живота. Вначале зашивают шейку грыжевого мешка и края апоневроза по белой линии, затем рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы жи­ вота ближе к средней линии с одной и другой стороны на всю длину грыжевых ворот

иузловыми швами поочередно сшивают внутренние и наружные края рассеченных апоневротических влагалищ. В результате этой операции по средней линии распола­ гается один над другим три ряда узловых швов (рис. 9.18).

К.М . Сапежко способ. Производят два продольных дугообразных окаймляю­ щих грыжу разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу. Выделение, обра­ ботку и удаление грыжевого мешка производят по стандартной методике. Грыже­ вые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается

ивыглядит малоизмененной. Верхняя часть разреза захватывает область диастаза прямых мышц и ворота эпигастральной грыжи, если таковая имеется.

Рубцово измененные края грыжевых ворот экономно иссекают. Брюшину осто­ рожно отслаивают ножницами на 2 -4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Осуществляют тщательный гемостаз, после чего брюшину сши-

Сочетание грыжесечения с элементами косметической абдоминопластики обе­ спечивает ряд преимуществ: создается широкий оперативный доступ ко всем от­ делам брюшной стенки (ревизия апоневроза); улучшается конфигурация живота; в меньшей степени травмируются края раны, что создает наиболее благоприятные условия для заживления.

При подготовке данной главы использованы описания операций

ирисунки, представленные в:

1.Войленко В.Н. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости / В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко — М.: Медицина, 1965. — 605 с.

2. Грубник В. В. Современные методы лечения брюшных грыж / В. В. Грубник,

А.А.Лосев, Н.Р. Боязитов, Р. С. Парфентьев. — К.: Здоровья, 2001. — 280 с.

3.Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж / В.Н. Егиев, К. В. Лядов, П. К. Вос­ кресенский. — М.: Медпрактика-М, 2003. — 227с.

4. Жебровский В. В. Атлас операций при грыжах живота / В. В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко. — Симферополь, 2004. — 315 с.

5. Фелештинський Я. П. Післяопераційні грижі живота / Я. П. Фелештинський. — К., 2012. - 200с.

Ахметшин Ренат Латухакович, Болдіжар Олександр Олександрович, Болдіжар Патріція Олександрівна та ін.

Невідкладна хірургія органів черевної порожнини (клінічне керівництво)

За редакцією П.Г. Кондратенка, В.І. Русіна

(Російською мовою)

У даному керівництві узагальнений досвід організації, діагностики та надання не­ відкладної допомоги пацієнтам із гострими хірургічними захворюваннями і ушкоджен-

ушні '\е.'еє«нсл Основний t тадаишетал

якості надання насамперед екстреної хірургічної допомоги населенню.

Книга складається з трьох частин. Перша її частина присвячена організаційним і правовим основам хірургічної діяльності. У другій частині подані алгоритми дій лікаря при найпоширеніших гострих хірургічних захворюваннях і ушкодженнях органів черев­ ної порожнини, таких як гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, гостра кровотеча в просвіт органів травного каналу, гостра кишкова непрохідність, за­ щемлена грижа, перфоративна виразка, травма живота, обтураційна жовтяниця, пери­ тоніт. Третя частина керівництва присвячена опису техніки виконання хірургічних втру­ чань, що проводяться найчастіше.

Наведені у керівництві рекомендації щодо діагностики, консервативного й опе­ ративного лікування гострих хірургічних захворювань і ушкоджень органів черевної по­ рожнини базуються на кращих досягненнях сучасної медичної науки й практики, не­ одноразово апробовані в умовах клінік, де працюють автори.

Книга призначена для лікарів-хірургів, лікарів-інтернів хірургів і студентів стар­ ших курсів вищих медичних навчальних закладів.

Підп. до друку 02.04.2013. Формат 70x100/16. Папір офсет. Гарнітура «Newton». Друк офсет.

Ум. друк. арк. 58,50. Обл.-вид. арк. 58,43. Тираж 1000 пр. Зам. № 335.

Видавець Заславський О.Ю.

ир. Ленінський, 25/126, м. Донецьк, 83102 Тел./факс: +380 (62) 338-21-11 www.mif-ua.com,admin@mif-ua.com, www.bookvamed.com.ua

Свідоцтво суб’єкта видавничої справи ДК№ 2182 від 13.05.2005

Друк: ПРАТ «Поліграфсервіс» 61012, м. Харків, вул. Червоні ряди, 14