2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

случае холедохотомическую рану зашивают герметически вокруг трубки, а ее дру­ гой конец выводят через отдельный прокол брюшной стенки наружу. Во втором случае дренаж фиксируют к культе пузырного протока лигатурой, а при лапаро­ скопической холецистэктомии — клипсой. Удаляют холедохостому, как правило, через 6—8 суток после предварительного выполнения фистулохолангиографии.

Операции при повреждениях печени

Наложение швов на паренхиматозные органы представляет определенные труд­ ности, что обусловлено особенностями их строения. К ним относятся: наличие в паренхиматозных органах обильной сети кровеносных сосудов, обусловливающих при их повреждении интенсивное кровотечение по всей поверхности раны, разреза (паренхиматозное кровотечение); рыхлость соединения тканей, в результате чего на­ кладываемые лигатуры прорезываются, вызывая дополнительное кровотечение; ис­ течение с поверхности разреза продуктов жизнедеятельности органа — желчи, мочи, панкреатического сока (необходима дополнительная герметизация раневой поверх­ ности).

В связи с этим при наложении швов на паренхиматозные органы необходимо учитывать следующие особенности (Б.О. Мильков и соавт., 1992):

—шов необходимо накладывать так, чтобы по отношению к сосудам он распола­ гался поперечно; если рана находится параллельно сосудам, шов накладывают через оба ее края; если это не удается сделать, то накладывают два ряда швов по обе сторо­ ны раны, после чего нити, находящиеся с противоположных концов шва, связывают;

—для лучшей остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно рану тампонировать сальником и т.д.;

—швы необходимо накладывать таким образом, чтобы при завязывании узла нити не прорезали паренхиму; лучше использовать П-образные или матрацные швы; для предотвращения прорезывания часто используют прокладки, располагая их между поверхностью органа и нитью шва;

—при затягивании нитей паренхима органа должна сдавливаться равномерно на всем протяжении линии шва;

—для проведения нитей используют иглу с закругленным концом, которая не разрезает, а разъединяет ткань;

—количество проколов ткани должно быть минимальным, т.к. при проколе су­ ществует опасность повреждения кровеносного сосуда и усиления кровотечения.

Зашивание краевых ран печени (hepatorraphia). После лапаротомии и ревизии органа удаляют сгустки свернувшейся крови, инородные тела. Ножницами осторож­ но иссекаются размозженные края раны. Видимые кровоточащие сосуды, желчные протоки пережимают зажимами и перевязывают изолированно или с прошивани­ ем. На печень швы накладываются с помощью круглой иглы, в шов обязательно за­ хватывают дно раны. При завязывании узлов ассистент сближает края раны. Узел затягивают до соприкосновения раневых поверхностей. На рану печени небольшой глубины накладывают П-образные швы (рис. 5.11а). Иглу вкалывают на расстоянии 1,5—2 см от края раны.

Для наложения швов на паренхиму печени применяют синтетический рассасы­ вающийся шовный материал с атравматической иглой. Применять нерассасывающийся шовный материал для наложения швов на ткань печени не следует, т.к. в этом случае наблюдается длительная воспалительная реакция и нередко абсцедирование, которое требует повторной операции и удаления шовного материала, являющегося инородным телом.

двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Если БСДПК склерозирован или в него вклинен конкремент, то его обнаружение не представ­ ляет трудностей.

Если операция сочетается с холецистэктомией, то обнаружение БСДПК облегчает введение через культю пузырного протока эластического катетера или специального зонда, направление которого легко просле­ дить пальпаторно. Вводимый катетер или зонд при этом должны быть не менее 3—5 мм в диаметре, чтобы, не проходя через папиллу, выпятить ее через стенку двенадцатиперстной кишки (рис. 5.16).

Рассечение двенадцатиперстной кишки производят в поперечном направлении раз­ резом длиной 1,5—2 см в проекции обнару­ женного БСДПК между двумя нитями-дер- жалками. Некоторые авторы предпочитают продольную дуоденотомию; разрез можно продлевать в нужном направлении, что облег­ чает поиск склерозирован ного БСДПК. Края дуоденотомической раны разводят с помо­ щью крючков Фарабефа. Приводящий отдел двенадцатиперстной кишки можно тампони­ ровать.

Если не используется комбинированный супрадуоденальный и трансдуоденаль­ ный доступ, то нередко обнаружение папиллы сопряжено с определенными труд­ ностями. Характерным ориентиром для обнаружения БСДПК является продольная складка слизистой оболочки, но она не всегда выражена. Обнаруживают БСДПК ви­ зуально, расправляя каждую складку. Иногда прибегают к пальпации стенки кишки. В некоторых случаях визуализацию устья БСДПК облегчает введение в герметично закрытый холедох какого-либо красителя (метиленового синего).

С помощью зонда или катетера, проведенного через холедох в ампулу, БСДПК подтягивают в рану. При этом по обе стороны от БСДПК накладывают две нитидержалки на заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. При частично проходи­ мом БСДПК папиллосфинктеротомию выполняют на зонде-дренаже рассечением сосочка в правом верхнем квадранте в направлении, соответствующем 10—11 часам условного циферблата на глубину 5—7 мм.

Следует отметить, что в связи с вариабельностью анатомического строения БСДПК, ампула которого в норме имеет длину от 3—4 до 6—10 мм, очень важно, чтобы папиллотомия была адекватной. Суженная ее часть должна быть рассечена полностью. Необходимо, чтобы папиллотомия достигала широкого участка холедо­ ха, а отверстие, возникающее после этого вмешательства, соответствовало диаметру общего желчного протока.

Сразу после рассечения ампулы сосочка обнаруживают устье панкреатического протока. Это необходимо с целью профилактики прошивания его устья при сшива­ нии слизистых оболочек кишки и сосочка. При близком расположении устья пан­ креатического протока к краям разреза слизистую оболочку БСДПК можно с этой

минального отдела холедоха и двенад­ цатиперстной кишки (рис. 5.18). Также учитываются: цель операции, величина камней, наличие папиллостеноза, парапапиллярных дивертикулов, пери- и внутриампулярных опухолей.

Рисунок 5.18. ЭПСТ (схема)

Эндоскопическую супрапапшыярную холедоходуоденостомию производят при стенозе устья холедоха. Для этого игольчатым электродом выполняют точечный,

пункционный разрез наиболее выступающей части продольной складки. Глубина разреза не должна превышать 2—3 мм. При отсутствии поступления желчи и невоз­ можности канюляции холедоха последующие манипуляции желательно отложить на 2—3 суток.

Во-первых, углубление разреза приводит к перегреву тканей и перфорации, вовторых, ко времени следующего этапа стенка интрамурального отдела желчного протока в зоне коагуляции может вскрыться самостоятельно или под воздействием повторных, более безопасных манипуляций.

Неканюляционные способы папиллотомии рекомендуют начинать с нанесения условной пунктирной линии по продольной складке, вдоль предполагаемого разре­ за. Игольчатым папиллотомом в режиме точечной коагуляции намечают пунктир­ ную линию, затем по ней производят разрез, начиная его на 3—5 мм выше стенозированного устья БСДП К.

Атипичные вмешательства, как правило, являются начальным этапом эндоско­ пической операции, так как после вскрытия устья холедоха переходят на типичный канюляционный способ завершения ЭПСТ.

Механическая литоэкстракция (рис. 5.19). После выполнения ЭПСТ при холедохолитиазе производят инструментальную ревизию желчного протока. В стандартных условиях удаление конкрементов выполняется с помо­ щью корзины типа Дормиа или с использова­ нием баллонного катетера типа Фогарти.

Баллонный катетер целесообразно при­ менять для извлечения мелких конкремен­ тов, желчной замазки и фрагментов камня после его разрушения. Баллонный катетер проводится по холедоху проксимальнеє кон­ кремента, раздувается и обтурирует просвет протока. При подтягивании баллона в дис­ тальном направлении камень низводится и «рождается» через папиллотомное отверстие. Как правило, баллонные катетеры имеют ка­

нал для контрастирования, и литоэкстракция происходит под постоянным рентге­ новским контролем.

Во время извлечения конкрементов с помощью корзины производятся ее рас­ крытие в протоке непосредственно над камнем, захват и экстракция конкремента в просвет кишки или даже вместе с аппаратом наружу. Считается, что при стандартной экстракции после ЭПСТ могут быть удалены камни до 15 и даже 20 мм в диаметре.

Вместе с тем при извлечении конкрементов и значительно меньшего размера могут возникать существенные трудности. Это обусловлено как несоответствием диаметров камня и папиллотомного отверстия, так и плохой растяжимостью узкого интрапанкреатического отдела желчного протока. Частота подобных ситуаций до­ стигает 15 %.

Технические трудности могут возникнуть при проведении корзины — в связи с извитым протоком, фиксированными или множественными камнями, при захвате конкремента и при его экстракции. Удаление необходимо начинать с дистально рас­ положенных камней. Захват рекомендуется выполнять встряхивающими движения­ ми корзины с малой амплитудой.

Осложнениями механической литоэкстракции является острый панкреатит, раз­ вивающийся в результате травматизации устья панкреатического протока при тракциях конкремента, вклинении корзины с камнем в терминальном отделе общего желчного протока.

В тактическом плане при множестве конкрементов в гепатикохоледохе и адек­ ватной папиллотомии, вероятно, нет необходимости их полного удаления во вре­ мя одной манипуляции, особенно если выполнение последней сопряжено с опре­ деленными техническими трудностями и затягивается по времени. Однако при оставляемых в желчном протоке конкрементах более 5 мм в диаметре, тем более множественных, необходимо выполнение транспапилллярного назобилиарного дренирования. Дренаж по возможности должен быть проведен проксимальнеє кон­ кремента. Такая тактика позволяет не только адекватно санировать билиарную си­ стему, но и, предупреждая вклинение камня, способствовать его самостоятельному отхождению.

Применение различных методов удаления и разрушения конкрементов позволяет у абсолютного большинства пациентов ликвидировать холедохолитиаз эндоскопи­ чески и отказаться от выполнения значительно более травматичных полостных хи­ рургических вмешательств.

Билиарнаялитотрипсия. Основными показаниями к проведению внутрипротоковой литотрипсии являются:

—наличие конкремента, размеры которого превышают диаметр сформированно­ го устья холедоха после ЭПСТ;

—холедохолитиаз при сужении панкреатического и/или интрамурального отде­ лов холедоха;

—парапапиллярный дивертикул, ограничивающий протяженность рассечения БСДПК;

—расположение камня выше рубцовой стриктуры или опухолевого стеноза холе­ доха у пациентов, не подлежащих хирургическому лечению.

Для транспапиллярного разрушения конкрементов наиболее часто в настоящее время применяются три метода литотрипсии: механический, электрогидравлический

илазерный.

Транспапил/іярное назобилиарное дренирование (НБД) помогает решить вопросы де­ компрессии и санации желчных путей. Показаниями к НБД являются: длительная

высокая гипербилирубинемия, гнойный холангит, повреждения и стриктуры желч­ ных протоков, профилактика вклинения конкрементов, санация билиарного тракта перед дилатацией стриктур и эндопротезированием, растворение желчных конкре­ ментов.

Назобилиарные катетеры представляют собой полиэтиленовые трубки длиной, превышающей двойную длину эндоскопа (250 см), и диаметром 1,6—2,3 мм (5—7 Fr). Дистальный конец дренажа имеет несколько боковых отверстий. Различные вари­ анты дренажей отличаются формой, диаметром и углом фиксирующего изгиба. Для установки дренажа используют металлический гибкий направитель, по которому через инструментальный канал эндоскопа проводят назобилиарный катетер. Затем медленно извлекают эндоскоп, одновременно продвигая вперед дренажную трубку с проводником, имеющим вдвое большую длину.

Этот этап требует согласованной работы ассистентов во избежание удаления дренажа из протока. После извлечения эндоскопа выполняют контрольное рентге­ ноконтрастное исследование, извлечение проводника и аспирацию желчи из про­ тока. К назальной трубке, проведенной через носовой ход в ротовую полость, при помощи переходника фиксируют проксимальный конец назобилиарного дренажа и последний выводят через нос. Дренаж фиксируют в нескольких местах на лице пациента. При правильной эксплуатации назобилиарного дренажа, соответствую­ щей принципам дренирования в хирургии, специфических осложнений НБД не от­ мечается.

Холедоходуоденоанастомоз

Показания к наложению холедоходуоденоанастомоза: тубулярный стеноз холедо­ ха, низкая рубцовая стриктура холедоха.

Перед формированием анастомоза широко мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, что уменьшает возможность натяжения швов анастомоза. Далее формируют анастомоз по типу «бок в бок» по одному из способов.

При наложении холедоходуоденоанастомоза, как правило, отсутствует необходи­ мость в наружном дренировании желчных протоков, поскольку:

—давление в двенадцатиперстной кишке в 3 раза меньше, чем в холедохе;

—желчь свободно поступает в двенадцатиперстную кишку без явлений протоко­ вой гипертензии;

—отсутствие гипертензии — профилактика несостоятельности швов анастомоза. Мы прибегаем к наружному дренированию внепеченочных желчных протоков

лишь в случае острого гнойного холангита, требующего проведения санации били­ арного тракта в послеоперационном периоде.

Одним из недостатков холедоходуоденоанастомоза является то, что данное вме­ шательство не ликвидирует стеноз БСДПК. Последнее весьма существенно при хроническом и остром панкреатите. При этом чем более выражен стеноз БСДПК, тем чаще возникают холангит и рубцовый стеноз самого холедоходуоденоанасто­ моза.

Еще одной отрицательной стороной холедоходуоденоанастомоза является обра­ зование «слепого мешка», каким становится ретродуоденальный и интрапанкреатический отделы холедоха. Если «слепой мешок» недостаточно опорожняется через стенозированный БСДПК, в нем откладывается замазка, образуются камни, при­ соединяется инфекция, и «мешок» становится постоянным источником хрониче­ ского рецидивирующего холангита, а нередко и панкреатита. Кроме того, рефлюкс