2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

противоестественного заднего прохода (операция Цейдлера — Шлоффера) — по­ казана у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии (нестабильная ге­ модинамика, декомпенсация сопутствующей патологии и др.). У данной категории пациентов возможно наложение цекостомы под местной анестезией.

Сроки выполнения реконструктивной операции (восстановление непрерывно­ сти кишечника) зависят от состояния пациента и времени, необходимого для лик­ видации воспалительного процесса в брюшной полости и малом тазу, а также вос­ становления функции кишечника.

При выполнении двух- и трехэтапных операций непрерывность кишечника мо­ жет быть восстановлена через 30—40 суток.

В соответствии с онкологическими требованиями радикальными операциями по по­ воду рака ободочной кишки являются:

—при раке слепой и восходящей ободочной кишки — правосторонняя гемиколэкто­ мия с резекцией 25—30 см тонкой кишки, перевязкой и пересечением подвздошноободочной и правой ободочной артерий, а также пересечением правой ветви сред­ ней ободочно-кишечной артерии у места ее деления;

—при раке печеночного изгиба — расширенная правосторонняя гемиколэктомия

сперевязкой и пересечением у основания подвздошно-ободочной, правой ободоч­ ной и средней ободочной артерий; объем резекции включает 25-30 см подвздошной кишки, слепую, восходящую, печеночный изгиб и проксимальные 2/3 поперечной ободочной кишки;

—при раке средней части поперечной ободочной кишки — субтотальная колэктомия

сперевязкой правой, средней и левой ободочной артерий; при тяжелом состоянии больного — сегментарная резекция поперечной ободочной кишки;

—при раке левого изгиба ободочной кишки — удаляются дистальные 2/3 попереч­ ной ободочной кишки, нисходящая и проксимальная часть сигмы с перевязкой ос­ новного ствола средней ободочной артерии и ее правой ветви, отступив 4—5 см от развилки сосуда и левой ободочной артерии и ее нисходящей ветви в месте форми­ рования краевого сосуда;

—при раке нисходящей ободочной и сигмовидной кишки — левосторонняя гемикол­ эктомия с обязательной перевязкой и пересечением нижней брыжеечной артерии у ее основания;

—при раке средней трети сигмовидной кишки — удаление всей сигмовидной кишки;

—при раке нижней трети сигмовидной кишки — резекция сигмовидной кишки (сохраняется лишь верхняя треть сигмовидной кишки) с пересечением нижней брыжеечной артерии у места ее отхожцения от аорты, перевязкой верхней прямоки­ шечной артерии, удалением корня брыжейки сигмовидной кишки.

При неоперабельности опухоли выполняют паллиативную операцию, выбор спо­ соба которой зависит от локализации опухолевого процесса: правая половина обо­ дочной кишки — илеотрансверзоанастомоз, поперечная ободочная кишка и левая половина ободочной кишки — двуствольная трансверзостома, сигмовидная киш­ ка — сигмостома.

Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфин­ ктера заднего прохода.

Узлообразование. Если во время операции установлено, что петли кишечника жизнеспособны, следует расправить узел. Никаких фиксирующих операций после этого не требуется. Если же узлообразование осложнилось некрозом кишки, то не­ обходимо выполнить резекцию ее в пределах здоровых участков. После резекции

502 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний...

тонкой кишки или резекции тонкой и толстой кишки возможно наложение ана­ стомоза. После резекции ободочной кишки формирование анастомоза исключено, оперативное пособие должно быть закончено выведением стом.

Заворот. Если завернувшаяся кишка оказывается жизнеспособной, то операцию можно закончить расправлением заворота. При гангрене завернувшейся петли или при сомнении в ее жизнеспособности следует произвести резекцию в пределах здо­ ровых сегментов кишки.

При завороте тонкой кишки с ее некрозом особенно четко необходимо следо­ вать требованию об удалении 35—40 см от макроскопически неизмененной кишки в проксимальном направлении и 20—25 см — в дистальном. После удаления изменен­ ного отрезка кишки следует восстановить непрерывность кишечной трубки путем наложения анастомоза между приводящим и отводящим отрезками кишки.

Только выраженный перитонит с парезом кишечника и тяжелое состояние боль­ ного могут послужить причиной отказа от формирования анастомоза. Однако сле­ дует помнить о том, что выведение высокого тонкокишечного свища (еюностомы), как правило, приводит к летальному исходу.

Таким образом, отказываться от восстановления кишечной непрерывности мож­ но только в случаях, когда есть условия для выведения илеостомы. Между тем и последний вариант должен восприниматься как большое исключение, да и то — на очень короткий срок. После стабилизации состояния больного следует восстано­ вить непрерывность кишечника. Альтернативой наложения илеостомы является выполнение операции типа Майдля.

Ход оперативного вмешательства при завороте сигмовидной кишки имеет свои особенности. Если кишка была признана жизнеспособной и выполняется расправ­ ление заворота, то после обычного расправления довольно часто наблюдаются ре­ цидивы, т.е. не устраняются все факторы, способствующие его возникновению.

В связи с этим целесообразно применить различные дополнительные вмеша­ тельства, направленные на фиксацию сигмовидной кишки или на укорочение ее брыжейки: мезосигмопликация (укорочение брыжейки сигмовидной кишки), опе­ рация Гаген-Торна, подшивание кишки к боковой париетальной брюшине, фик­ сация брыжейки к этому же месту, подшивание кишки и брыжейки, перемещение сигмовидной кишки под лоскут париетальной брюшины, фиксация сигмы к перед­ ней брюшной стенке, фиксация сигмовидной кишки и ее брыжейки к поперечной ободочной кишке или ее брыжейке.

Радикальным оперативным вмешательством при завороте сигмовидной кишки является резекция сигмовидной кишки с восстановлением непрерывности кишеч­ ника, т.к. полностью исключает те осложнения, которые могут развиваться после расправления заворота (перфорация кишки, рецидив заворота). Однако она более сложна в техническом исполнении и тяжелее переносится больными, что не может не учитываться при выборе оперативной тактики.

Резекция является операцией выбора при гангрене сигмовидной кишки. Во вре­ мя вмешательства следует удалить и излишек брыжейки кишки, т.к. в подобных слу­ чаях брыжейка рубцово изменена, малоподатлива, оставление ее создает трудности для формирования анастомоза. Кроме того, после заворота в брыжейке могут оста­ ваться тромбированные сосуды, которые служат источником дальнейшего распро­ странения тромбообразования, а сохранение длинной брыжейки создает условия для рецидива заворота.

Опасность развития несостоятельности швов анастомоза в результате длительно существовавшей непроходимости, крайне тяжелое состояние больного, а также не­

возможность наложения анастомоза при обширных некрозах кишки, может при­ вести к необходимости выполнения обструктивных резекций. Наибольшее распро­ странение среди подобных способов получила операция Гартмана. Ее недостатком является формирование колостомы.

Инвагинация. Лечение больных с инвагинацией может быть консервативным и оперативным. Хороший результат консервативной терапии возможен только при илеоцекальной или толстокишечной инвагинации, да и только в первые часы раз­ вития этого заболевания.

Острое и прогрессирующее течение заболевания является противопоказанием к консервативному лечению. Консервативное расправление инвагинации возможно при помощи сифонных клизм, введения в прямую кишку воздуха или контрастно­ го вещества, при помощи колоноскопа. Попытки консервативного расправления должны выполняться на фоне адекватного обезболивания, спазмолитической тера­ пии. Манипуляции не должны продолжаться более 2 -3 ч. Если в животе сохраня­ ются постоянные боли схваткообразного характера, прощупывается инвагинат, то это служит показанием к оперативному лечению.

При оперативном лечении возможно применение двух видов оперативных по­ собий — дезинвагинация и резекция пораженного участка кишки. Дезинвагинация применима только в ранние сроки от начала заболевания.

Дезинвагинацию следует проводить путем легкого надавливания на головку инвагината, что можно делать сомкнутыми пальцами или сжимая головку ла­ донью. При этом второй рукой поддерживают выводимую кишку, чтобы можно было сразу со всех сторон осмотреть ее. Если между наружным и средним цилин­ дром имеются сращения и кишка не выводится, то лучше выполнить резекцию кишки.

Если не удается расправить инвагинацию или если после извлечения кишка оказалась с участками некроза, то необходимо выполнить резекцию пораженного сегмента. При илеоцекальной инвагинации операцией выбора является правосто­ ронняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. Не следует при­ менять резекцию илеоцекального угла, т.к. илеоасцендоанастомоз всегда является слабым местом в связи с возможным нарушением кровоснабжения после выполне­ ния мобилизации удаляемого сегмента кишки.

При некрозе толстой кишки также выполняют резекцию сегмента кишки, во­ влеченного в инвагинат, с наложением анастомоза конец в конец. Однако в неко­ торых случаях целесообразно отказаться от наложения первичного анастомоза и закончить операцию выведением колостом. Данная операция показана при общем тяжелом состоянии больного, наличии перитонита, технических трудностях при наложении анастомоза.

Спаечная кишечная непроходимость. Учитывая смешанный генез этого вида не­ проходимости, в котором существенную роль играют функциональный и динами­ ческий факторы, целесообразно начать лечение с консервативных мероприятий. Исключение составляют больные со спаечной непроходимостью кишечника и пе­ ритонитом.

В случае неэффективности консервативной терапии показано хирургическое вмешательство. Объем операции может варьировать от простого разделения спаек до резекции кишки, в том числе и с выведением разгрузочной стомы, что зависит от выраженности спаечного процесса и изменений в стенке кишки.

При выраженном спаечном процессе и обширном висцеролизе на кишке остает­ ся много участков, лишенных серозного покрова, что в последующем, после сраще­

ния этих участков, может вновь привести к возникновению острой спаечной непро­ ходимости. Для предупреждения новой непроходимости применяются операции Noble или Child и Poth.

Паралитическая кишечная непроходимость. Лечение паралитической непроходи­ мости заключается в терапии основного заболевания, которое ее вызвало, наряду с применением препаратов, стимулирующих моторную функцию кишечника.

Лечение пареза кишечника должно быть комплексным и направленным на все звенья патогенеза. Оно включает:

—постоянную аспирацию желудочного содержимого с помощью постоянного зонда;

—восстановление нарушений водно-солевого гомеостаза;

—детоксикационную терапию;

—стимуляцию перистальтики кишечника (продленная эпидуральная анестезия, антихолинэстеразные препараты, гипертонические клизмы, электростимуляция кишечника и др.);

—антибактериальную терапию.

Такой же комплекс мероприятий должен проводиться в послеоперационном пе­ риоде после устранения механической кишечной непроходимости.

Основные принципы лечения в послеоперационном периоде

Лечение в послеоперационном периоде проводят по тем же принципам, что и до операции. Основные его задачи:

—Адекватное обезболивание (наркотические и ненаркотические обезболиваю­ щие препараты, а также пролонгированная эпидуральная анестезия).

—Коррекция волемических, метаболических, электролитных расстройств, тя­ желой интоксикации, нарушений КОС.

—Респираторная поддержка (особенно у пациентов пожилого и старческого возраста) и профилактика осложнений со стороны дыхательной системы.

—Нутритивная поддержка. В случае резекции кишки в течение 3—4 суток прово­ дят полное парентеральное питание. По мере восстановления моторно-эвакуатор- ной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки постепенно пере­ ходят на естественное питание с использованием стандартных сбалансированных питательных смесей.

—Антибактериальная терапия.

—Профилактика тромбоэмболических осложнений.

—Профилактика образования острых гастродуоденальных язв и эрозий.

—Стимуляция моторной функции кишечника.

—Ранняя активизация больного — при благоприятном течении послеопераци­ онного периода. Однако при этом необходимо учитывать возраст пациента, харак­ тер сопутствующих заболеваний, объем и травматичность перенесенного хирурги­ ческого вмешательства. Вместе с тем лечебной физкультурой пациент должен зани­ маться с первых суток после операции, в т.ч. и в постели.

—Коррекция сопутствующей патологии.

—Контроль за объемом и характером отделяемого из брюшной полости по дре­ нажам и декомпрессионному зонду. При наличии двухканального назогастроинтестинального зонда его можно использовать не только для декомпрессии желудочнокишечного тракта, но также для кишечного лаважа и энтеросорбции. В большин­ стве случаев дренажи из брюшной полости удаляют через 2—3 суток при отсутствии по ним отделяемого.

— При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают н 10—12-й день. Выписку больных после операции осуществляют на 12—14-е сутки.

Большинство из перечисленных лечебных мероприятий более детально изложе­ ны во II части книги: глава 2 «Абдоминальная хирургическая инфекция, антибак­ териальная терапия и профилактика», глава 3 «Тромбоэмболические осложнения в хирургии», глава 4 «Общие принципы интенсивной терапии».

В случае необходимости и при отсутствии противопоказаний адъювантную хи­ миотерапию у больных с опухолевой непроходимостью кишечника следует прово­ дить не позднее 4 недель после операции.

Послеоперационные осложнения. К наиболее частым осложнениям операций по поводу острой непроходимости кишечника следует отнести: нагноение раны, несостоятельность швов анастомозов, пневмонию, некупируемый перитонит, СИАГ, ТЭЛА, раннюю спаечную непроходимость кишечника (более подробно см. часть II, главу 16 «Послеоперационные осложнения: диагностика, лечение, профилактика»).

Рекомендуемая литература

7. Бисенков JI.H. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей JI.H. Бисенков, П.Н. Зубарев, В. М. Трофимов [и др.]; ред. JI.H. Бисенков, П.Н. Зубарев. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 512с.

2.Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость: руководство для врачей / И.А. Ерюхин,

В.П. Петров, М.Д. Ханевич. — СПб.: Питер, 1999. — 448с.

3.Клиническая оперативная колопроктология / ред. В.Д. Федоров. — М.: Медицина, 1 9 9 4 .-3 5 0 с.

4.Курыгин А.А. Неотложная хирургическая гастроэнтерология / А.А. Курыгин, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко. — СПб.: Питер, 2001. — 480 с.

5.Клиническаяхирургия: национальноеруководство: в 3 т. / ред. B.C. Савельев, А.И. Ки­ риенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т . 2 , - 832 с.

6.Тамм Т.П. Диагностика и тактика лечения больных острой кишечной непроходи­

мостью: учебное пособие/ Т.Н. Тамм, А.Я. Бардюк, А.Б. Даценко, Е.А. Богун. — Харьков: ХМАПО, 2003. - 115 с.

Глава 14 Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация — образование сквозного дефекта (отверстия) в стенке полого органа под влиянием механического воздействия или патологического процесса.

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки возникает в результате некробиотического процесса в области язвенного кратера с последующим нарушени­ ем целостности стенки органа, что приводит к постоянному попаданию содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, а также воздуха в брюшную полость с раз­ витием перитонита.

Перфорация язвы, как правило, возникает в период обострения язвенной болезни (примерно у 80 % больных), однако может наступать у людей, не имевших симптомов пептической язвы (так называемые «немые язвы» — до 20 % больных).

По частоте перфоративная язва занимает последнее, восьмое место среди основ­ ных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Частота заболева­ емости перфоративной язвой в Украине составляет 18 (по регионам — от 11 до 23) на 100 000 населения.

По данным литературы, послеоперационная летальность при перфоративной язве зависит от времени, прошедшего с момента перфорации до оперативного вмеша­ тельства. Так, у пациентов, оперированных в первые 6 часов, она составляет 2—4 %, 6—24 ч — 6 -8 %, свыше 24 ч — 25 % и более. Однако самые высокие показатели ле­ тальности отмечены у пациентов, оперированных по поводу сочетания перфорации и кровотечения.

Перфоративная язва в Международной классификации болезней (МКБ-10)

К25 Язва желудка К25.1 Язва желудка острая с прободением

К25.2 Язва желудка острая с кровотечением и прободением К25.5 Язва желудка хроническая или неуточненная с прободением

К25.6 Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением К26 Язва двенадцатиперстной кишки К26.1Язва двенадцатиперстной кишки острая с прободением

К26.2 Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением и прободением К26.5 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с прободе­

нием К26.6 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с кровоте­

чением и прободением К27 Пептическая язва неуточненной локализации

К27.1 Пептическая язва неуточненной локализации острая с прободением К27.2 Пептическая язва неуточненной локализации острая с кровотечением и про­

бодением К27.5 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая или неуточнен­

ная с прободением.

К27.6 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением.

К28 Гастроеюнальная язва К28.1 Гастроеюнальная язва острая с прободением

К28.2 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением и прободением К28.5 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с прободением

К28.6 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

Классификация перфоративной язвы

(B.C. Савельев, 2006)

1. По этиологии:

—перфорация хронической язвы;

—перфорация симптоматической острой язвы (гормональной, стрессовой и др.).

2.По локализации:

—язвы желудка (малой или большой кривизны, передней или задней стенки в ан­ тральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо теле желудка);

—язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).

3.По клинической форме:

—перфорация в свободную брюшную полость (типичная, прикрытая);

—атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник — меж­ ду листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);

—сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

4.По фазе перитонита (по клиническим периодам):

—фаза химического перитонита (период первичного шока);

—фаза развития бактериального перитонита и синдрома системной воспалитель­ ной реакции (период мнимого благополучия);

—фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса).

Диагностика перфоративной язвы

Диагноз перфоративной язвы может быть установлен при наличии следующих кри­ териев:

—клинические и анамнестические данные перфоративной язвы;

—данные обзорной рентгенографии брюшной полости на наличие свободного газа (пневмоперитонеума), или пневмогастрографии, или фиброэзофагогастродуоденоскопии.

Основные симптомы перфоративной язвы:

—внезапная резкая (кинжальная) боль в эпигастральной области;

—выраженное доскообразное напряжение мышц живота;

—язвенный анамнез;

—вынужденное положение больного с приведенными к животу ногами;

—исчезновение печеночной тупости.

Дифференциальная диагностика Перфоративную язву чаще всего приходится дифференцировать со следующими

заболеваниями (рис. 14.1):

—острый панкреатит;

—обострение язвенной болезни;

—острый аппендицит (когда желудочное содержимое стекает по правому фланку и скапливается в правой подвздошной области);

—острый холецистит.

ходит боль, дыхание становится свободным. Только напряжение брюшной стенки на ограниченном участке, болезненность при пальпации и часто исчезновение печеночной тупости помогают врачу поставить правильный диагноз. При подозрении на прикрытую перфорацию необходимо тщательное взвешивание анамнестических, объективных дан­ ных и данных дополнительного обследования (пневмогастрография, ФЭГДС).

Дифференциальная диагностика перфоративной язвы и обострения язвенной болезни пред­ ставляют значительные трудности. Основным методом диагностики является фиброгастродуоденоскопия.

Общие симптомы для острого панкреатита и перфоративной язвы: внезапное возник­ новение сильной боли, вздутие живота с задержкой стула, частая рвота. Важным дифферен­ циально-диагностическим признаком является гиперамилаземия, характерная для острого панкреатита. Ведущий метод дифференциальной диагностики — экстренное ультразвуковое исследование.

Клиническая картина перфоративной язвы и острого аппендицита будет во многом схожей при скоплении желудочного или дуоденального содержимого в правой подвздошной ямке. Наиболее информативные методы дифференциальной диагностики — экстренное ультразву­ ковое исследование и диагностическая лапароскопия.

Перфорация опухоли желудка обычно наблюдается у больных старше 50 лет и сопрово­ ждается симптомами, характерными для опухоли: снижение аппетита, слабость, похудание, предшествующий ахилический гастрит. Иногда пальпируется опухоль в эпигастральной об­ ласти.

При остром холецистите боли наблюдаются после приема жирной жареной пищи, локали­ зуются в правом подреберье, иррадиируют под лопатку справа. Боль сопровождается неодно­ кратной рвотой. В анамнезе — повторные приступы печеночной колики, иногда с желтухой. При пальпации определяется напряжение мышц в верхней половине живота больше справа, однако оно менее выражено, чем при перфорации полого органа. Зачастую пальпируется уве­ личенный болезненный желчный пузырь, определяются положительные симптомы Ортнера, Мюсси — Георгиевского, Мерфи. Основной метод диагностики — экстренное ультразвуковое исследование.

Клиническая картина, сходная с перфорацией полого органа, может быть при тромбозе и эмболии сосудов брыжейки. При этом заболевании больной беспокоен, меняет положение, температура тела понижена, часто развивается коллапс. Живот вздут, однако значительно менее напряжен, чем при перфорации полого органа, печеночная тупость сохранена. При пальцевом исследовании прямой кишки может быть обнаружена кровь. Окончательный диагноз может быть установлен при лапароскопии.

Вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки и боли в животе могут наблюдаться при почечной колике. В анализе мочи обнаруживаются неизмененные эритроциты. При УЗИ почек выявляют конкременты, изменения в чашечно-лоханочном отделе.

Гастралгическая форма инфаркта миокарда может вызывать боль в эпигастральной области. Однако напряжение мышц живота и перитонеальные симптомы отсутствуют. Печеночная ту­ пость сохранена. Основной метод диагностики — ЭКГ.

Боль в верхней половине живота возможна при базальной пневмонии и плеврите. При этом заболевание сопровождается повышением температуры тела до 38—40 °С, выслушиваются пери­ стальтические шумы, сохранена печеночная тупость, боли усиливаются при кашле и дыхании. Дыхание поверхностное. При аускультации можно выслушать в нижних отделах грудной клетки хрипы или шум трения плевры. Диагноз пневмонии или плеврита подтверждается при рентге­ нологическом исследовании легких.

При болях в животе, сопровождающихся болью в правой или левой половине грудной клет­ ки, следует подумать о возможном развитии спонтанного пневмоторакса. При этом дыхание

над соответствующим легким не выслушивается, при перкуссии выявляется коробочный звук, при рентгенологическом исследовании обнаруживается воздух в плевральной полости и коллабированное легкое.

Внезапная жестокая боль в верхней половине живота, подобная боли при перфорации полого органа, возможна при расслаивающей аневризме брюшного отдела аорты. В данном случае пальпаторно в животе определяется неподвижное и болезненное пульсирующее обра­ зование, над которым выслушивается систолический шум. Окончательный диагноз устанав­ ливается при УЗИ.

Клиническая картина

В клиническом течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной киш­ ки условно можно вьщелить три периода, которые, по сути, соответствуют фазам раз­ вития перитонита. Следует помнить, что чем ниже кислотность желудочного сока, тем выше скорость развития перитонита.

Фаза абдоминального шока (фаза химического перитонита) — длится в среднем 6 часов. Первым и главным проявлением заболевания является боль, внезапная и резко выраженная. Она часто характеризуется как боль от удара кинжалом. Харак­ терна иррадиация боли в одно или оба плеча, межлопаточную область, под ключицу справа.

Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Часто наблюдается вынуж­ денное положение больного — на правом боку с приведенными к животу ногами. Лицо пациента осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами.

Нередко наблюдается брадикардия — 50—60 уд/мин (так называемый вагусный пульс). Артериальное давление понижено. Дыхание учащенное и поверхностное. По­ пытка сделать глубокий вдох сопровождается резким усилением боли.

Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания, часто заметно втянута. Такого напряженного, доскообразного живота не бывает при других брюшных ката­ строфах! Пальпация живота вызывает сильную боль. Отчетливо выражен симптом Щеткина — Блюмберга. При перкуссии живота определяется резкая болезненность, особенно в зоне перфорации, характерно определение тимпанита над печенью (отсут­ ствие печеночной тупости) — симптом Спижарного. Перистальтика кишечника в этот период, как правило, не выслушивается.

Необходимо помнить о том, что у пациентов пожилого и старческого возраста, при ожирении и истощении напряжение мышц брюшной стенки может быть не столь вы­ раженным.

Фаза мнимого благополучия (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции), которая длится примерно от 6 до 12 часов, требует особо внимания. В этот период боль в животе становится не такой резкой, больной чувствует себя несколько лучше, способен повернуться на другой бок.

Дыхание становится свободнее и глубже. Чем больше времени проходит от момен­ та перфорации, тем чаще пульс. Артериальное давление стабилизируется.

Язык становится сухим и обложенным. Отмечается некоторое вздутие живота. При пальпации брюшная стенка менее ригидна, однако сохраняется болезненность в эпигастрии и в правой половине живота. Перистальтика кишечника ослаблена или отсутству­ ет. В случае прикрытой перфорации боли в верхних отделах живота постепенно стихают.

В ряде случаев при затекании желудочного или дуоденального содержимого по пра­ вому боковому каналу и скоплении перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, локальное напряжение мышц и симптомы раздражения брю­ шины в правой подвздошной области. Если недостаточно изучен анамнез заболева­ ния, врач может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.