2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Данные лабораторного и инструментального обследования пострадавших при от­ крытых ранениях живота играют второстепенную роль.

Перечень обязательных (рутинных) лабораторных обследований:

—общий анализ крови (обязательно с развернутой формулой);

—билирубин;

—мочевина;

—общий белок;

—сахар крови и мочи;

—коагулограмма;

—общий анализ мочи;

—группа крови и резус-принадлежность;

-Э К Г ;

—ФЛГ;

—серологическое обследование на сифилис.

Хирургическая тактика при травмах живота

Показаниями к выполнению экстренного хирургического вмешательства (лапаротомии) у пострадавших с закрытой травмой живота являются клинические признаки перитонита и/или внутрибрюшного кровотечения.

Причем при подозрении на внутрибрюшное кровотечение пострадавшего опери­ руют без промедления с параллельной коррекцией кровопотери во время операции. У пациентов с признаками перитонита целесообразно проведение кратковременной предоперационной подготовки, в течение 1,5—2 ч с момента госпитализации в хирур­ гический стационар.

У остальных пострадавших применяют дополнительные методы обследования:

обзорную рентгенографию брюшной полости на наличие свободного газа, ультразву­ ковое исследование живота. При подозрении на повреждение мочевого пузыря вы­ полняют цистографию, а при недостаточной информативности всех перечисленных методов — диагностическую лапароскопию (или лапароцентез с использованием ме­ тода шарящего катетера).

Если у пострадавшего с закрытой травмой живота в результате применения инстру­ ментальных методов обследования (обзорная рентгенография брюшной полости на наличие свободного газа, ультразвуковое исследование, лапароскопия и др.) выявлено повреждение органов брюшной полости (свободный газ или патологическая жидкость в брюшной полости), также показано выполнение экстренного хирургического вмеша­ тельства.

Пострадавшие, у которых выявлены подкапсульные разрывы печени или селезен­ ки (ультразвуковое исследование), подлежат госпитализации в хирургический стаци­ онар и динамическому наблюдению (ультразвуковой мониторинг, контроль показа­ телей крови и т.д.) в связи с опасностью двухфазного разрыва органов. При малейшем подозрении на внутрибрюшное кровотечение пострадавшему показано выполнение экс­ тренного хирургического вмешательства.

Пациенты, у которых в процессе обследования и наблюдения не выявлено повреж­ дений внутренних органов, могут быть выписаны под наблюдение хирурга в амбулатор­ ных условиях.

Показанием к экстренному хирургическому вмешательству (лапаротомия) у по­ страдавших с открытой травмой живота является:

— наличие раны брюшной стенки и выпадение в рану внутренних органов или ис­ течение из раны патологического содержимого (мочи, желчи, химуса и т.п.);

—наличие входного и выходного раневых отверстий, если условно проведенная между ними линия проходит через брюшную полость;

—наличие инородного тела известной длины, травмирующего переднюю брюш­ ную стенку и уходящего по направлению в брюшную полость (нож, металлический стержень и т.п.).

Уостальных пострадавших выполняют первичную хирургическую обработку раны

иревизию раневого канала. Если рана проникает в брюшную полость, необходимо выполнить лапаротомию. Если рана не проникает в брюшную полость (сохранена целостность брюшины) или обнаружено инородное тело в тканях передней брюшной стенки, завершают выполнение первичной хирургической обработки раны.

Выбор способа и объема хирургического вмешательства при травме живота зави­ сит от состояния пострадавшего, а также от тяжести и характера повреждений органов брюшной полости. При нетяжелой травме возможно выполнение того или иного ра­ дикального хирургического вмешательства. Хирургическую обработку повреждений начинают с органа, обеспечивающего массивную кровопотерю, а при одинаковых по интенсивности кровотечениях из паренхиматозных органов — с селезенки. Последо­ вательность выполнения этапов оперативного вмешательства следующая:

—временная остановка кровотечения из паренхиматозного органа;

—интраоперационная профилактика раневого перитонита (достигается времен­ ным прекращением поступления содержимого полых органов в брюшную полость);

—окончательная остановка кровотечения из паренхиматозного органа;

—окончательное устранение источника перитонита (реконструктивно-восстано­ вительный этап вмешательства).

Упострадавших, находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, приме­ няется хирургическая тактика Damage Control или тактика «Контроль повреждений»,

которая предусматривает выполнение на первом этапе минимального по объему хи­ рургического вмешательства, а после стабилизации состояния — реконструктивно­ восстановительной операции.

Первый этап включает в себя проведение экстренного оперативного пособия с це­ лью остановки продолжающегося кровотечения любым простым и надежным спосо­ бом и устранения источника инфицирования брюшной полости (при перитоните) с последующим временным закрытием брюшной полости без натяжения с целью про­ филактики развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Основными методами гемостаза являются: наложение кровоостанавливающих за­ жимов, временное шунтирование сосудов или их перевязка, применение устройств баллонного тампонирования, использование гемостатических средств (например, препарат фактора Vila новосэвен), тампонирование области брюшной полости боль­ шими полотенцами, использование сшивающих устройств (степлеров), различных гемостатических губок — тахокомб и т.д.

Наиболее частые источники массивного внутрибрюшного кровотечения — по­ врежденные печень, селезенка и крупные сосуды.

При повреждении печени рекомендуется в первую очередь сжать паренхиму органа руками, а затем после мобилизации связочного аппарата плотно большими полотен­ цами тампонировать рану со всех сторон. Если кровотечение продолжается, возможно наложение сосудистых зажимов в области печеночно-двенадцатиперстной связки.

При повреждении селезенки и невозможности зашивания ран почки следует мак­ симально быстро выполнить спленэктомию и нефрэктомию.

Доступ к брюшной аорте наилучшим образом достигается с помощью мобили­ зации брюшины по левому боковому каналу и отодвигания медиально нисходящей

ободочной кишки, левой почки и селезенки (прием по Mattox). Нижняя полая вена ревизируется аналогичным способом справа. При повреждении нижней полой вены возможно наложение сосудистого шва. Временный контроль кровотечения достига­ ется пальцевым прижатием или используется гемостатическая губка. При наличии за­ брюшинной гематомы в зоне перелома костей таза необходимо плотно тампонировать малый таз марлевыми салфетками/полотенцами.

При незначительном повреждении тонкой кишки показано зашивание ран. При значительных повреждениях кишки в первую очередь проводится профилактика ин­ фицирования брюшной полости. Для изоляции поврежденных отрезков кишки пред­ почтение отдают линейным степлерам. Резекция кишки и формирование анастомоза в критической ситуации должны быть отложены на более позднее время.

Вторым этапом проводится комплексная противошоковая терапия в условиях реани­ мационного отделения с целью восстановления физиологических процессов организма.

Третий этап, как правило через 12—72 часа после первичной лапаротомии, пред­ усматривает проведение «окончательного» оперативного пособия, состоящего в боль­ шинстве случаев из удаления гемостатических тампонов, выполнения реконструктив­ но-восстановительных вмешательств в необходимом объеме с последующим зашива­ нием брюшной стенки.

Показания к применению тактики Damage Control:

—необходимость быстрого окончания операции у пострадавших с массивной кровопотерей, коагулопатией и гипотермией;

—наличие источников кровотечения, которые невозможно устранить одномо­ ментно (множественные разрывы печени, поджелудочной железы, внутритазовые ге­ матомы с кровотечением в брюшную полость И Т.Д.);

—отсутствие возможности зашить операционную рану традиционным способом. Обезболивание. Оперативное вмешательство при травме живота производится под

общим обезболиванием с применением релаксантов.

Хирургический доступ. При операции по поводу травмы органов живота во всех случаях должен применяться универсальный доступ — широкая срединная лапаротомия. При отсутствии четких данных о точной локализации внутрибрюшных повреж­ дений следует производить среднюю срединную лапаротомию. При необходимости после предварительной ревизии разрез передней брюшной стенки может быть про­ длен кверху или книзу.

При затруднении манипуляций на поврежденных правой доле печени, селезенке, глубоко расположенных отделах диафрагмы срединную лапаротомию следует переве­ сти в разрез типа Рио-Бранко. Для этого от нижнего угла лапаротомной раны (не до­ ходя на два поперечных пальца до пупка) разрез продолжают косолатерально и кверху к концу X ребра, параллельно ходу межреберных и поясничных нервов, пересекая при этом прямую мышцу живота.

В процессе операции лапаротомную рану необходимо тщательно защищать от за­ грязнения инфицированным содержимым брюшной полости.

Ревизия брюшной полости. В значительной степени о характере повреждения мож­ но судить по содержимому (газ, кровь, кишечное содержимое и т.д.), которое обнару­ живают после вскрытия брюшной полости. Как при закрытой, так и при открытой травме живота необходима полная и тщательная ревизия органов брюшной полости.

Если имеется значительное скопление крови, что чаще свидетельствует о разрыве печени, селезенки, брыжейки тонкой кишки, кровь можно собрать стерильным чер­ паком в стерильный сосуд, добавив в него необходимое количество гепарина. При отсутствии повреждений полых органов и признаков инфицирования, а также после

414 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний...

пробы на гемолиз (центрифугирование крови), можно осуществитьреинфузию собран­

ной крови.

При обнаружении в брюшной полости выпота, желчи, гноя, кишечного содержи­ мого, мочи и др. их удаляют с помощью электроотсоса, стараясь не загрязнять не во­ влеченные в воспалительный процесс отделы брюшной полости.

У пострадавших с травмой живота необходимо тщательно осуществлять ревизию кишечника. При этом отсутствие кишечного содержимого в брюшной полости ни в коей мере не может гарантировать отсутствие его повреждения. Подобная ситуация возможна в тех нечастых случаях, когда в области повреждения тонкой кишки, на­ пример, может приклеиться соседняя кишечная петля и вследствие рефлекторного пареза кишечное содержимое на протяжении определенного времени практически не поступает в брюшную полость.

Однако даже в тех случаях, когда обнаружен участок повреждения кишечника, пред­ принимают необходимые мероприятия, направленные на предупреждение вытекания дополнительных порций кишечного содержимого, и осуществляют тщательный осмотр остальных его отделов на предмет выявления полифокальных поражений. Не следует забывать о возможности множественных повреждений органов брюшной полости.

При подозрении на повреждение двенадцатиперстной кишки производят ее моби­ лизацию по Кохеру и тщательно осматривают заднюю стенку кишки. О повреждении двенадцатиперстной кишки свидетельствует просвечивающее через брюшинный ли­ сток желчное окрашивание, отечность, имбибиция кровью, эмфизема (пузырьки газа) окружающей кишку забрюшинной клетчатки. Диагностику повреждений облегчает интраоперационное введение в двенадцатиперстную кишку по зонду раствора мети­ ленового синего или любого другого безвредного для организма красителя.

Одним из признаков повреждения поджелудочной железы является наличие ге­ матомы в панкреатодуоденальной зоне и в корне брыжейки поперечной ободочной кишки. В подобных ситуациях для полноценной ревизии необходимо пересечь желу­ дочно-ободочную связку, проникнуть в сальниковую сумку, рассечь брюшину вдоль верхнего края поджелудочной железы и исследовать ее.

Заподозрить разрыв задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки позволяет наличие пузырьков газа в боковых отделах забрюшинного пространства и грязноватый цвет имеющейся там гематомы. Для уточнения места повреждения киш­ ки рассекают брюшину вдоль латерального канала и мобилизуют расположенный мезоперитонеально отдел кишки.

После осмотра кишечника, мочевого пузыря, осмотра и пальпации всей печени, се­ лезенки, обязательной пальпации обоих куполов диафрагмы осуществляют тщатель­ ную ревизию забрюшинного пространства. Особую опасность представляют гематомы брыжейки, располагающиеся у самой кишечной стенки, поскольку их возникновение может быть обусловлено разрывом стенки кишки в зоне, располагающейся между дву­ мя брюшинными листками. Если такое повреждение вовремя не диагностировано, это грозит развитием тяжелых осложнений, вплоть до гибели больного.

Большая напряженная гематома забрюшинного пространства при тупой травме живота может быть следствием весьма редко наблюдаемого разрыва аорты.

Наличие большой гематомы в области той или иной почки диктует необходимость рассечения брюшины для ревизии почки и ее сосудистой ножки. Если отрыв почки от сосудистой ножки исключен, обязательно осуществляют ревизию области перехо­ да подвздошных сосудов в малый таз (их повреждение возможно при прямом ударе, придавливающем подвздошные сосуды к относительно острому костному краю бе­ зымянной линии).

При наличии переломов костей таза большая забрюшинная гематома иногда воз­ никает и без повреждения магистральных сосудов.

При выполнении хирургического вмешательства по поводу повреждения органов пищеварительного канала (желудка, тонкой и/или толстой кишки) при необходимо­ сти наложения швов предпочтение следует отдавать синтетическим рассасывающим­ ся нитям Vicryl (Ethicon) с атравматической иглой, которые рассасываются в течение 1,5—3 месяцев и практически не вызывают длительного воспаления в зоне анастомоза.

Для достижения гемостаза и склеивания тканей, особенно при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах (печени, селезенке, поджелудочной железе, почках, надпочечниках и т.д.) целесообразно использовать клеевую компо­ зицию тахокомб. Пластина тахокомб склеивается с раневой поверхностью за счет полимеризации. Во время этого процесса (около 3—5 минут) пластина должна быть прижата к раневой поверхности. В организме компоненты пластины тахокомб под­ вергаются ферментативному расщеплению в течение 3—6 недель. Пластина тахокомб также может быть использована при повреждении органов пищеварительного канала (желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишок) с целью по­ вышения надежности и герметичности линии швов.

Повреждения диафрагмы

Повреждения диафрагмы встречаются в 0,5—5 % всех наблюдений сочетанной травмы. Около 70 % таких пострадавших погибают от шока, кровопотери и дыхатель­ ной недостаточности, а разрывы диафрагмы у них выявляют только на аутопсии.

Закрытые повреждения диафрагмы наиболее часто возникают:

—при дорожно-транспортных происшествиях;

—производственных травмах;

—падении с высоты;

—воздушной контузии;

—сдавлении живота.

Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давле­ ния. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы.

В 90—95 % случаев происходит разрыв левого купола, т.к. печень принимает на себя большую часть энергии удара и таким образом защищает правую половину диафраг­ мы. Редко наблюдают разрыв диафрагмы с двух сторон (не более 10 % случаев). Еще реже встречаются множественные повреждения диафрагмы.

Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая и толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени. Такое перемещение опасно возмож­ ным ущемлением органов с развитием некроза.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются с поврежде­ нием органов грудной и брюшной полости.

Различают полные и неполные разрывы диафрагмы. Классификация повреждений диафрагмы представлена в табл. 11.3.

Клиническая картина. При полном разрыве диафрагмы клиническая картина складывается из двух симптомокомплексов: перемещения внутренних органов брюш­ ной полости в плевральную полость и признаков сердечно-легочной недостаточности. Возможно развитие плевро-пульмонального шока.

Примечание: *— при двустороннем повреждении тяжесть увеличивается на одну степень до степени III.

Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной клеткой тим­ панита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, возникновении гемоили пневмоторакса при ранениях живота.

Клинически неполный разрыв диафрагмы до операции распознать в большинстве случаев практически невозможно, что требует обязательной ревизии ее куполов после лапаротомии.

Основные клинические признаки разрыва диафрагмы:

—уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки на стороне повреждения;

—признаки сдавления легкого на стороне повреждения;

—смещение границ сердца и средостения в противоположную сторону;

—слышимая перистальтика в грудной полости;

—отсутствие четкой линии купола диафрагмы и наличие в плевральной полости тени желудка, петель кишок и т.п. при обзорной рентгенографии грудной клетки.

Дополнительные (косвенные) признаки разрыва диафрагмы:

—гемопневмоторакс;

—тимпанит при перкуссии над грудной клеткой;

—симптомы кишечной непроходимости при ущемлении выпавших в плевральную полость органов.

Диагностика. Основными методами диагностики повреждений диафрагмы явля­ ются рентгенологическое исследование и компьютерная томография.

Лечение. Диагностированный разрыв диафрагмы является абсолютным показани­ ем к выполнению экстренного хирургического вмешательства. Основным доступом является срединная лапаротомия, позволяющая наиболее объективно оценить сте­ пень повреждения диафрагмы и органов брюшной полости. Разрывы диафрагмы за­ шивают синтетической нерассасывающейся нитью. Иссекать края диафрагмы перед наложением швов следует лишь в случае их размозжения. Предварительно аккуратно низводят сместившиеся в грудную клетку органы брюшной полости.

Торакотомия в седьмом межреберье с соответствующей стороны для зашивания разрывов диафрагмы может быть выполнена только при полной уверенности опери­ рующего хирурга в отсутствии повреждений органов брюшной полости. Операцию за­ вершают дренированием плевральной полости.

Повреждения желудка

Повреждения желудка наблюдают относительно редко. Их доля составляет при­ мерно 5 % общего числа повреждений органов брюшной полости. В большинстве

418 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний..

стенки желудка, перфорация и перитонит. При отрыве достаточно крупного сосуда преобладает клиническая картина внутрибрюшного кровотечения.

Симптомы полного разрыва стенки желудка идентичны симптомам перфоратив­ ной язвы: резкая боль в верхнем этаже живота, холодный пот, сухость слизистой обо­ лочки ротовой полости, рвота с примесью крови. Живот не участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки; выражены симптомы раздражения брюшины, исчезает печеночная тупость.

Клиническая картина при открытых повреждениях желудка ничем не отличается от закрытых. Классические симптомы острого живота выявляются только после выве­ дения больного из тяжелого состояния. Патогномоничным симптомом считают рвоту с примесью крови (при наличии других признаков), однако этот симптом встречается у 20—30 % пострадавших.

Диагностика. Основными методами инструментальной диагностики закрытой травмы желудка являются: обзорная рентгенография брюшной полости на наличие свободного газа, ФЭГДС, лапароскопия.

Лечение. Клинические данные, свидетельствующие о закрытой травме желудка с повреждением его стенки, являются показанием к экстренному оперативному вмеша­ тельству. Перед операцией целесообразно ввести зонд в желудок и опорожнить его. После срединной лапаротомии производят осмотр передней стенки желудка, начиная от его кардиального отдела в дистальном направлении. Осмотр задней стенки желудка производится после мобилизации желудочно-ободочной связки.

Субсерозные гематомы в любом отделе желудка подлежат вскрытию и ревизии се­ розной оболочки. При отсутствии разрыва мышечной и слизистой оболочек накла­ дывают узловые серо-серозные швы. Особое внимание следует уделять гематомам в области малой кривизны и малого сальника. Желудок в области малой кривизны скелетируют, перевязывают кровоточащие сосуды и определяют, имеется ли повреждение всех слоев стенки органа.

При полных разрывах нежизнеспособные ткани краев раны иссекают, а образовав­ шийся дефект стенки зашивают двухрядным швом. При колото-резаных ранениях же­ лудка экономно иссекают края и рану зашивают также двухрядным швом.

При больших размозжениях стенок и отрывах желудка от двенадцатиперстной кишки следует произвести его резекцию в пределах здоровых тканей.

Повреждения двенадцатиперстной кишки

Закрытые изолированные разрывы и ушибы двенадцатиперстной кишки, как и ее ранения, встречаются достаточно редко — примерно в 5 % общего числа закрытых по­ вреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В большинстве случаев повреждения двенадцатиперстной кишки сопровождаются одновременно травмой соседних органов брюшной полости, преимущественно ободочной кишки.

Редкость повреждения органа обусловлена, прежде всего, глубоким его расположе­ нием, защищенностью мышцами и соседними органами спереди и телами позвонков сзади, а также сравнительно небольшими размерами. Однако плотное основание, на котором расположена двенадцатиперстная кишка, и ограниченная подвижность яв­ ляются неблагоприятными факторами, существенно увеличивающими вероятность ее повреждения.

В механизме возникновения закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки особое значение имеют сила и направление удара, а также степень наполнения кишки. Чаще кишка повреждается:

— при прямой травме (удар в живот);

—падении с высоты;

—сдавлении органа между позвоночником и травмирующим предметом. Отдельную группу составляют пациенты с ятрогенной травмой двенадцатиперст­

ной кишки, возникшей при рентгенэндоскопических манипуляциях на большом со­ сочке двенадцатиперстной кишки, в частности при эндоскопической папиллосфинктеротомии.

При воздействии внешнего фактора повреждения двенадцатиперстной кишки чаще всего происходят у мест ее фиксации:

—в месте перехода ее в тощую кишку;

—месте впадения протоков поджелудочной железы;

—области, смежной с привратником.

Различают следующие виды закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки:

—изолированные и сочетанные повреждения;

—внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения;

—полные и неполные разрывы стенки кишки.

Классификация повреждений двенадцатиперстной кишки представлена в табл. 11.5.

Примечания: * — при множественных повреждениях тяжесть увеличивается на одну степень до степени III; ** — D1 — верхний горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки: D2 — нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки; D3 — нижнегоризонтальный отдел двенад­ цатиперстной кишки; D4 — дуоденоеюнальный отдел двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина зависит от распространенности травмы и целости парие­ тального листка брюшины. При попадании дуоденального содержимого в брюшную полость клиническая картина проявляется симптомами внутреннего кровотечения и перитонита:

—клиника шока;

—сильная боль в правом подреберье и по правому фланку, постепенно распростра­ няющаяся по всему животу;

—напряжение мышц передней брюшной стенки больше в правой половине;

—симптомы раздражения брюшины;

—бледность кожных покровов;

—частый малый пульс;

—сухость языка и слизистой оболочки рта;

—тошнота, рвота;

—ослабление или прекращение перистальтики;

—притупление при перкуссии по правому фланку.

При обзорной рентгенографии выявляется свободный газ под куполом диафрагмы. По сути, клиническая симптоматика повреждения сходна с той, которая наблюда­ ется у пациентов с перфорацией полого органа (по типу перфоративной дуоденальной

язвы).

Иначе выглядит клиническая картина при повреждении забрюшинных отделов две­ надцатиперстной кишки (в том числе и после ЭПСТ). При целости париетальной брю­ шины содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в забрюшинную клетчатку, вызывая явления выраженной эндогенной интоксикации, прогрессирующей с тече­ нием времени в связи с развитием забрюшинной флегмоны.

В первые часы после получения травмы больные предъявляют жалобы на неболь­ шие боли в верхней половине живота, больше справа, иррадиирующие в поясничную область. В последующем наступает так называемый светлый промежуток, характери­ зующийся уменьшением или полным прекращением боли. Однако через 6—8 ч боль вновь возобновляется и усиливается. Прогрессируют явления интоксикации. Больной эйфоричен, в наиболее запущенных стадиях заторможен, выражена сухость языка и слизистых оболочек, тахикардия, признаки гиповолемии, иногда гипертермия, выра­ жен лейкоцитоз с левограммой, вплоть до юных форм.

При объективном исследовании выявляют:

—локальное напряжение мышц в правом подреберье;

—боль при пальпации в этой зоне и в правой поясничной области;

—симптомы раздражения брюшины сомнительны или отсутствуют;

—тошнота, рвота (иногда с кровью);

—печеночная тупость сохранена;

—притупление перкуторного звука в отлогих местах живота не определяется.

Уряда больных диагностируют забрюшинную эмфизему с распространением н грудную клетку, шею и/или паховую область и мошонку. Возможно развитие дизурических расстройств за счет имбибиции паранефральной клетчатки и ложный симптом Пастернацкого. При рентгенологическом исследовании иногда выявляют пузырьки газа в забрюшинной клетчатке.

Клиническая картина открытых повреждений двенадцатиперстной кишки мало отличается от таковой при закрытых. Опасность представляют шок, кровотечение и перитонит.

Диагностика. Основным инструментальным методом диагностики внутрибрюшинных повреждений двенадцатиперстной кишки является обзорная рентгенография брюшной полости на наличие свободного газа, реже применяются ФЭГДС и лапаро­ скопия. К наиболее информативным методам диагностики забрюшинных поврежде­ ний двенадцатиперстной кишки можно отнести УЗИ и КТ. Лапароскопия при забрю­ шинных повреждениях малоинформативна.

Лечение. Основным методом лечения травматических повреждений двенадцати­ перстной кишки является экстренное хирургическое вмешательство.

Исключение могут составлять больные с микроперфорацией задней стенки две­ надцатиперстной кишки во время проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии, диагностированной в ближайшие часы после манипуляции, без явлений забрюшинной флегмоны. Комплексная интенсивная терапия, включающая посто­ янную аспирацию желудочного и дуоденального содержимого через назогастральный