2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

0 — без открытой раны в брюшную полость

1 — с открытой раной в брюшную полость

537.0Травма почки

537.1Травма мочеточника

537.2Травма мочевого пузыря

537.3Травма мочеиспускательного канала

537.4Травма яичника

537.5Травма маточной (фаллопиевой) трубы

537.6Травма матки

537.7Множественная травма тазовых органов

537.8Травма других тазовых органов. Надпочечника. Предстательной железы. Се­ менных пузырьков Семявыносящего протока

537.9Травма неуточненного тазового органа

538 Размозжение и травматическая ампутация части живота, нижней части спины

итаза

538.0Размозжение наружных половых органов

538.1Размозжение других и неуточненных частей живота, нижней части спины и таза

538.2Травматическая ампутация наружных половых органов. Половой губы (боль­ шой) (малой). Полового члена. Мошонки. Яичек. Вульвы

538.3Травматическая ампутация другой и неуточненной части живота, нижней ча­ сти спины и таза

Исключен: перерез туловища на уровне живота (Т05.8)

539 Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза

S39.0 Травма мышцы и сухожилия живота, нижней части спины и таза

539.6Сочетанная травма внутрибрюшного(ых) и тазового(ых) органа (органов)

539.7Другие множественные травмы живота, нижней части спины и таза Травмы, классифицируемые более чем одной из рубрик S30-S39.6

Исключено: сочетание травм, классифицированных в рубрике S36, с травмами,

классифицированными в рубрике S37 (S39.6)

539.8Другие уточненные травмы живота, нижней части спины и таза

539.9Травма живота, нижней части спины и таза неуточненная

Классификация травм живота

Все повреждения живота делят на закрытые — без повреждения кожных покровов и открытые — при наличии проникающей в брюшную полость раны.

Классификация травм живота

1. Закрытая травма живота:

—ушиб брюшной стенки;

—закрытые повреждения полых органов (ушиб либо разрыв);

—закрытые повреждения паренхиматозных органов (ушиб, разрыв, двухэтапный разрыв);

—закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов;

—закрытые повреждения органов забрюшинного пространства (ушиб и разрыв ор­ ганов забрюшинного пространства с последующим развитием забрюшинной флегмо­ ны или гематомы).

2. Открытая травма живота:

—ранения брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость;

—проникающие ранения брюшной полости без повреждения внутренних органов;

—проникающие ранения брюшной полости с повреждениями полых органов;

—проникающие ранения брюшной полости с повреждениями паренхиматозных органов;

—проникающие ранения брюшной полости с повреждениями большого сальника

ибрыжейки кишечника;

—проникающие ранения брюшной полости с повреждением забрюшинных орга­ нов и сосудов;

—проникающие торакоабдоминальные и абдоминально-торакальные ранения: —без повреждения внутренних органов; —с повреждением органов грудной полости;

—с повреждением органов брюшной полости.

3.Сочетание открытых и закрытых повреждений.

Закрытая травма живота

Закрытые повреждения живота, как правило, возникают при воздействии внеш­ ней силы на переднюю брюшную стенку и характеризуются отсутствием раны брюш­ ной стенки, хотя на коже живота и пограничных областей могут иметь место множе­ ственные ссадины, подкожные кровоизлияния и т.д. Такой механизм повреждения характерен для удара в живот твердым предметом, сдавления живота, падения с вы­ соты, обвала, действия взрывной волны. Все закрытые травмы живота делят на две группы:

—без повреждения органов брюшной полости (повреждение только брюшной стенки);

—с повреждением органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства.

К закрытым повреждениям брюшной стенки относятся ушибы и разрывы мышц,

кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку. При ушибе мышц наиболее часто наблюдаются травматические гематомы с размятием мышечной ткани, а при разрыве мышц — большая гематома брюшной стенки с диастазом разорванных краев мышцы. В последнем случае может произойти разрыв крупного артериального сосуда брюш­ ной стенки, что представляет серьезную угрозу жизни пострадавшего. При ударе по. боковой стенке живота может произойти разрыв всех слоев брюшной стенки, кроме кожи, что приведет к формированию травматической грыжи, и находящиеся в ней внутренние органы пальпируются непосредственно под кожей.

Повреждения полых органов делят на ушибы, раздавливания, полные разрывы и ча­ стичные разрывы (надрывы). Ушиб полых органов наиболее часто выглядит как огра­ ниченная гематома. Причем для ушиба толстой кишки более характерна поверхност­ ная субсерозная гематома, а для ушиба тонкой кишки — глубокая, подслизистая. О раздавливании стенки кишки свидетельствует наличие большой гематомы с пропиты­ ванием кровью всех оболочек кишки.

Под полным разрывом понимают линейной или неправильной формы дефект стенки органа, под надрывом — повреждения серозной или мышечной оболочки с сохранением слизистой оболочки. Не следует забывать о том, что при закрытых по­ вреждениях тонкой кишки могут наблюдаться множественные внутренние надрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя с повреждением внутристеночных сосудов и кровотечением в просвет кишки. При этом серозная и мышечная оболочки кишки могут быть не изменены.

Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением ее целости (трещины, раз­

рывы, отрывы и размозжения). При подкапсульных гематомах через определенный период времени после получения травмы возможен разрыв отслоенной и напряжен­ ной капсулы, что может привести к возникновению внутрибрюшного кровотечения, интенсивность которого зависит от глубины повреждения органа и величины крове­ носного сосуда, вовлеченного в патологический процесс. Такие разрывы паренхима­ тозных органов принято называть двухмоментными или двухэтапными.

Центральная гематома в паренхиматозном органе может достигать больших раз­ меров без каких-либо клинических проявлений, однако при этом наблюдается зна­ чительное нарушение функции самого органа. Трещины и разрывы паренхиматозных органов могут иметь линейную или звездчатую форму, быть одиночными или множе­ ственными, поверхностными или глубокими. При глубоких сквозных разрывах мо­ жет наблюдаться полный отрыв части органа, которая будет свободно располагаться в брюшной полости или забрюшинной клетчатке.

Размозжение — это крайняя степень повреждения органа. Вследствие раздавливания или огнестрельного ранения во время операции обнаруживают, по сути, остатки орга­ на — обрывки паренхимы, капсулы, крупных сосудов и т.д. Более того, тяжелая травма, обусловленная ударом очень большой силы, может привести к полному отрыву органа (почка, селезенка) от его ножки. При повреждении костей таза и позвоночника может произойти нарушение целостности кровеносных сосудов этих областей, в результате чего возникает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку с развитием забрюшинной гематомы.

Различают единичные и множественные повреждения органов брюшной полости. Под единичными повреждениями понимают травму одного органа (например, пече­ ни), под множественными — травму нескольких органов (например, печени и толстой кишки). Если в том или ином органе имеется одна рана, говорят о монофокальном по­ ражении, а если несколько, то о полифокальном. При характеристике повреждений не­ обходимо указывать их число и локализацию, пользуясь общепринятыми анатомиче­ скими обозначениями.

В большинстве случаев при закрытой травме живота для повреждения внутренних органов требуется довольно значительное внешнее усилие. При этом имеет значение ме­ сто приложения силы (табл. 11.1). В то же время необходимо отметить, что в некоторых случаях повреждение органов брюшной полости возникает и без значительного внеш­ него усилия. Примером может служить разрыв кишечной петли в грыжевом мешке.

Диагностика и дифференциальная диагностика закрытых повреждений живота Объективное исследование. Главная задача, которую приходится решать врачу

у постели пострадавшего: имеется ли только изолированное повреждение брюшной стенки и нет ли повреждения органов брюшной полости и/или забрюшинного про­ странства. Клиническая картина повреждения органов брюшной полости и/или за­ брюшинного пространства в результате закрытой травмы живота складывается из сле­ дующих основных симптомов:

—шока;

—внутреннего кровотечения;

—перитонита.

Наличие перечисленных симптомов не требует применения дополнительных мето­ дов исследования, а является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Наибольшие трудности возникают при определении лечебной тактики у пациен­ тов, поступающих с закрытой травмой живота и сомнительной клинической карти­ ной, иными словами, когда нет убедительных данных в пользу перитонита и/или кро­ вотечения (рис. 11.1).

Тщательный сбор анамнеза с целью уточнения механизма травмы позволяет пред­ положить объем и тяжесть повреждений, а также определить последовательность дальнейших лечебно-диагностических мероприятий.

Вслучае крайне тяжелого состояния пострадавшего, когда продуктивный контакт

сним затруднен, но имеются анамнестические данные в пользу сочетанной (комби­ нированной) травмы живота, в том числе закрытой (отсутствуют явные признаки по­ вреждения внутренних органов), на первом этапе комплексного лечения возможна госпитализация пострадавшего в отделение интенсивной терапии с одновременным проведением корригирующей, противошоковой терапии и дообследования.

Объективное исследование в большинстве случаев позволяет определить тяжесть состояния пострадавшего, а также подтвердить или исключить повреждение внутрен­ них органов, т.е., по сути, провести дифференциальную диагностику между изолиро­ ванным повреждением передней брюшной стенки и травмой с повреждением органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства.

При осмотре пострадавшего необходимо обязательно обращать внимание на наличие повреждений кожных покровов — ссадин, подкожных гематом, подкож­ ной эмфиземы и крепитации, их локализацию и распространенность.

При обследовании пациентов с подозрением на закрытую травму живота перво­ очередным является определение характера и частоты пульса, уровня артериального давления, состава периферической крови (особенно показатели эритроцитов и гемо­ глобина), общего анализа мочи (при необходимости забор производится катетером), диастазы мочи.

Одним из ранних и частых признаков повреждения внутренних органов является ограничение экскурсии передней брюшной стенки.

Характерными клиническими проявлениями при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки) является внутрибрюшинное кровотечение, проявляющее­ ся бледностью кожных покровов, частым пульсом, возбуждением, которое сменяется сонливостью, апатией, зевотой.

Необходимо помнить о том, что у пострадавших с тяжелой политравмой, а также у пожилых пациентов и пострадавших, находящихся в состоянии алкогольной инток­ сикации, в первые часы внутрибрюшного кровотечения защитное напряжение мышц живота не выражено или может полностью отсутствовать. И наоборот — изолирован­ ная черепно-мозговая травма может симулировать острый живот.

При повреждениях полых органов в клинической картине превалируют симпто­ мы раздражения брюшины — напряжение мышц брюшной стенки, боль. Симптомы быстро прогрессируют, боль в животе нарастает, появляется вздутие живота, задержка стула и газов, развивается картина перитонита.

Перкуссия живота позволяет выявить притупление перкуторного звука при ско­ плении жидкости (крови) или отсутствие печеночной тупости при перфорации полого органа. Представляет интерес прием Галанса с целью выявления свободной жидкости

вбрюшной полости. При наличии притупления перкуторного звука в определенной области живота больного переворачивают на бок и повторяют перкуссию. Если приту­ пление перкуторного звука исчезает с одновременным появлением его на противопо­ ложной стороне (на которой лежит пострадавший), то с большей вероятностью можно говорить о наличии жидкости (крови) в брюшной полости.

Аускультация живота позволяет получить дополнительную информацию о степени выраженности повреждения внутренних органов. Сохраненная перистальтика являет­ ся благоприятным симптомом. В то же время аускультация позволяет выявить сниже­ ние или полное отсутствие перистальтической активности кишечника и атипичную

—сахар крови и мочи; —коагулограмма; —общий анализ мочи;

—группа крови и резус-принадлежность; -Э К Г; —ФЛГ;

—серологическое обследование на сифилис.

Открытые (проникающие) ранения живота

Раной называют механическое повреждение тканей с нарушением их целостности. Классификация ран

1. По характеру повреждения тканей:

—огнестрельные;

—колотые;

—резаные;

—рубленые;

—ушибленные;

—размозженные;

—рваные;

—ссадины;

—царапины;

—укушенные;

—скальпированные;

—отравленные;

—смешанные.

2.По глубине повреждения:

— поверхностные;

—проникающие:

—без повреждения внутренних органов; —с повреждением внутренних органов.

3.По причине:

—операционные;

—случайные.

4.В зависимости от поврежденной части тела или органа (например, печень, ки­ шечник и Т.Д.).

5.По инфицированности:

—асептические (только после плановых операций и раны после их первичной хи­ рургической обработки);

—инфицированные (все остальные).

6.По давности травмы:

—свежие (если пострадавший обратился за помощью в течение первых 24 часов после ранения);

—запоздалые (если пострадавший обратился за помощью через 24 часа или позднее). В практической деятельности открытые повреждения живота делят на не проника­

ющие в брюшную полость (если сохранена целостность париетальной брюшины) и про­ никающие в брюшную полость (если целостность париетальной брюшины нарушена).

Отдельную группу составляют раны, не проникающие в брюшную полость, но сопрово­ ждающиеся повреждением органов брюшной полости. Примером являются рвано-уши­ бленные раны брюшной стенки, когда, кроме повреждения мягких тканей брюшной