2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

зонд с назначением антисекреторных, антибактериальных и противовоспалительных препаратов позволяет у большинства пациентов избежать травматичного оперативно­ го вмешательства.

Основным хирургическим доступом является срединная лапаротомия. Ревизия двенадцатиперстной кишки осуществляется по одному из двух основных способов: мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру — Клермону с пересечением при необходимости связки Трейтца или по Cattell — Braasch — отделение брюшины в обла­ сти правого угла ободочной кишки, позволяющее осмотреть забрюшинное простран­ ство более полноценно, особенно при наличии большой гематомы.

Признаками, которые позволяют во время лапаротомии диагностировать забрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки, являются: характерный экссудат жел- товато-грязного цвета в брюшной полости, студенистый отек тканей в области двенад­ цатиперстной кишки и пропитывание забрюшинной клетчатки желтовато-зеленой жидкостью, забрюшинная эмфизема, забрюшинная гематома, распространяющаяся книзу. В то же время встречаются случаи, когда разрывы двенадцатиперстной кишки обнаруживаются случайно при вскрытии забрюшинной гематомы с целью гемостаза.

Наличие гематомы стенки двенадцатиперстной кишки служит показанием к ее ре­ визии для исключения проникающего в просвет характера ранения.

При опорожнении интрамуральной гематомы стенки двенадцатиперстной кишки целесообразно использовать разрез, параллельный питающим ее сосудам. Объем опе­ ративного вмешательства заключается в ревизии полости гематомы, гемостазе и за­ шивании дефекта стенки двенадцатиперстной кишки, обеспечении ее декомпрессии, а также широкого дренирования зоны повреждения брюшной полости и забрюшин­ ного пространства. При возникновении несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки следует идти на формирование дуоденального свища путем установки катетера в просвет двенадцатиперстной кишки через дефект ее стенки с отграничением этой зоны от брюшной полости большим сальником.

Хирургическая тактика в зависимости от характера повреждения двенадцатиперст­ ной кишки представлена в табл. 11.6.

Повреждения тощей и подвздошной кишок

Среди всех органов брюшной полости наиболее часто повреждается тонкая кишка (тощая и подвздошная) — примерно в 24.1 % наблюдений, что объясняется значитель­ ной длиной кишки, ее незащищенностью и т.д. Открытые и закрытые повреждения тонкой кишки встречаются практически одинаково часто. Как правило, повреждения тонкой кишки (открытые и закрытые) сочетаются с повреждением других органов брюшной полости, а также черепа, грудной клетки, таза, позвоночника.

Основными причинами возникновения повреждений тонкой кишки являются:

—прямой удар в живот;

—сдавление тела между двумя предметами;

—падение с высоты.

Помимо травмирующего фактора, на характер повреждения тонкой кишки влия­ ют степень фиксации того или иного ее отдела, состояние органа и его наполнение в момент травмы. Наиболее частой локализацией повреждений тонкой кишки при воз­ действии внешнего фактора являются фиксированные ее участки, а именно область связки Трейца и илеоцекального перехода. Мобильные ее отделы повреждаются зна­ чительно реже. При этом подвздошная кишка травмируется чаще, чем тощая.

Открытые повреждения в мирное время главным образом связаны с применением холодного оружия, реже — огнестрельного. Для огнестрельных ранений тонкой КИШ-

Классификация повреждений тощей и подвздошной кишок представлена в табл. 11.7.

Примечение: * — при множественных повреждениях тяжесть увеличивается на одну степень до степени III.

Клиническая картина зависит от давности травмы, обширности и распространен­ ности повреждений. При локализованных травмах стенки кишки без повреждения ее просвета и внутрибрюшного кровотечения пострадавшие предъявляют жалобы на умеренную боль в животе, иногда разлитого характера. Отсутствуют признаки перито­ нита и внутрибрюшного кровотечения. При небольших разрывах брыжейки без мас­ сивного внутрибрюшного кровотечения клинические симптомы могут быть выраже­ ны довольно слабо: небольшая, усиливающаяся при движении боль в животе, вялая перистальтика, локальная болезненность при пальпации.

При разрыве тонкой кишки боль бывает резко выражена, в некоторых случаях — сопровождается шоком. Клинически прогрессируют явления местного или распро­ страненного перитонита. Пострадавшие щадят брюшную стенку при дыхании, или она в нем участия вообще не принимает.

При пальпации выражено защитное напряжение мышц брюшной стенки, сим­ птомы раздражения брюшины положительны. При попадании в брюшную полость большого количества газов отмечается отсутствие печеночной тупости. С течением времени при прогрессировании явлений перитонита и интоксикации присоединяется паралитическая кишечная непроходимость, сопровождающаяся тошнотой и рвотой.

При отрывах кишки от брыжейки и обширных повреждениях самой брыжейки на первый план выступают клинические проявления продолжающегося кровотечения или тяжелой постгеморрагической анемии вплоть до признаков геморрагического шока:

—бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

—частый малый пульс;

—снижение артериального давления;

—олигоили анурия.

При массивной кровопотере пальцевое исследование прямой кишки позволяет вы­ явить нависание передней ее стенки и притупление при перкуссии в отлогих местах живота. С течением времени и развитием перитонита присоединяются явления пара­ литической кишечной непроходимости.

Необходимо упомянуть и о так называемом двухфазном разрыве тонкой кишки, когда при первичной травме нарушается целостность только серозного и мышечного

424 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний..

слоев стенки, а в последующем, в связи с нарушением кровоснабжения этого участка, развивается некроз и перфорации кишки. У этой категории пострадавших клиниче­ ская картина зависит от степени отграничения воспалительного процесса и варьирует от развития клиники перфорации полого органа и перитонита до клинических про­ явлений сформировавшегося межпетельного абсцесса.

Диагностика. Основными инструментальными методами диагностики при закры­ той травме живота являются обзорная рентгенография брюшной полости на наличие свободного газа, лапароскопия, лапароцентез с применением методики шарящего ка­ тетера. При открытых повреждениях достоверным признаком травмы тонкой кишки является истечение в рану кишечного содержимого.

Лечение. При установленном диагнозе или при подозрении на повреждение тон­ кой кишки показано выполнение экстренного оперативного вмешательства. Основ­ ной хирургический доступ — срединная лапаротомия.

Во время операции осуществляют тщательную ревизию всех петель тонкого ки­ шечника и его брыжейки, начиная от связки Трейца. Обнаружение единичного по­ вреждения стенки или отсутствие в брюшной полости кишечного содержимого не является поводом для прекращения ревизии, поскольку повреждения тонкой кишки часто бывают множественными и/или субсерозными. Первоочередным этапом хирур­ гического вмешательства является остановка продолжающегося кровотечения.

Субсерозные гематомы тонкой кишки вскрывают и опорожняют. В случае исклю­ чения повреждения мышечной и слизистой оболочек дефект зашивают узловыми се- ро-серозными швами в поперечном направлении с целью предупреждения сужения просвета кишки. С десерозированными участками небольших размеров поступают аналогично.

Единичные и незначительные по протяженности (до 0,5—1,0 см) разрывы/раны стенки кишки зашивают двухрядным узловым швом в поперечном направлении по­

—разрывы со значительными дефектами стенки;

—множественные повреждения/ранения на ограниченном участке кишки;

—размозжение кишки;

—нарушение кровообращения в кишке (отрыв кишки от брыжейки или пересече­ ние сосудов брыжейки при сомнительной жизнеспособности кишки);

—невозможность ушить дефект без сужения просвета.

Оптимальным способом восстановления кишечной непрерывности как при за­ крытых повреждениях, так и при проникающих ранениях является наложение меж­ кишечного анастомоза «конец в конец». Однако это возможно лишь при отсутствии разлитого перитонита. В остальных случаях предпочтение следует отдавать наложе­ нию тонкокишечного анастомоза по типу «бок в бок» с обязательной интубацией ки­ шечника. У пострадавших с высокой степенью вероятности несостоятельности швов целесообразно воспользоваться наложением У-образного анастомоза «конец в бок» по Майдлю с выведением декомпрессионной энтеростомы.

У пострадавших, находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, приме­ няется описанная выше хирургическая тактика Damage Control, а при лечении тяже­ лых форм распространенного гнойного и калового перитонита показано применение, по сути, открытого ведения инфицированной брюшной полости (лапаростомии) с до­ зированным сведением краев лапаротомной раны и последующими программирован­ ными санациями брюшной полости.

При одиночных и непротяженных ранениях тощей и/или подвздошной кишок производят зашивание дефекта двухрядным швом в поперечном направлении после экономного иссечения краев. При наличии множественных ран кишки на ограничен­ ном участке целесообразнее произвести резекцию поврежденного участка кишки.

Лечение огнестрельных повреждений тонкого кишечника имеет некоторые особенно­ сти. У ряда пациентов в отдаленных от места ранения участках кишки выявляются внутристеночные кровоизлияния, имеющие вид синеватых или синюшно-багровых пятен, расположенных по противобрыжеечному краю. Данные гематомы часто со­ провождаются деструктивными изменениями стенки вплоть до отрывов слизистой оболочки и перфорации. Эти изменения связаны с большой кинетической энергией, которую пуля отдает в ткани в течение очень короткого промежутка времени.

Наличие таких изменений в кишечнике требует соответствующей интраоперационной коррекции — более широкой резекции кишки с захватом неизмененных участ­ ков, а в некоторых случаях оправданно выполнение резекции кишки без наложения первичного анастомоза (выведение стом). Восстановление кишечной непрерывности производят вторым этапом, когда имеются убедительные данные в пользу жизнеспо­ собности оставленной части кишки.

Повреждения ободочной кишки

Повреждения ободочной кишки по сравнению с тонкой кишкой наблюдают в три раза реже из-за более благоприятного анатомического расположения. Они встречают­ ся примерно у 10 % пострадавших с повреждением органов брюшной полости и за­ брюшинного пространства.

Наиболее частыми причинами повреждения ободочной кишки являются:

—проникающие ранения брюшной полости (колото-резаные, огнестрельные и др.),

—дорожно-транспортные происшествия;

—прямой удар в живот тупым предметом;

—сдавление между двумя массивными предметами и др.

Разрыву ободочной кишки способствует переполнение ее газами и каловыми мас­ сами с одновременным расслаблением мышц передней брюшной стенки во время получения травмы. При этом воздействующий фактор прижимает кишку к костному скелету с повреждением ее стенки или брыжейки.

Повреждения ободочной кишки могут возникнуть вследствие воздействия хими­ чески активных веществ (ошибочное использование для клизм кислот и щелочей). Разрыв прямой и ободочной кишки может возникать от внезапного повышения внутрикишечного давления при промывании кишечника, клизме, неосторожном исполь­ зовании технических средств, при шалости и т.д.

Имеются данные о повреждении ободочной кишки при инструментальном иссле­ довании (ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригография) за счет грубых манипуляций (насильственное прохождение стенозированных участков или чрезмер­ ное нагнетание воздуха), перфорации стенки при биопсии или электроэксцизии до­ брокачественных новообразований.

Отдельно необходимо упомянуть о повреждении стенки ободочной кишки при перфорации ее инородными телами, проглоченными пациентами (рыбья кость и т.п.) или введенными через задний проход.

Различают следующие повреждения ободочной кишки. Вид повреждений:

—закрытые;

—открытые.

Объем повреждения:

—изолированное;

—множественное;

—монофокальное;

—полифокальное;

—сочетанное.

Локализация:

—слепая кишка;

—восходящая ободочная;

—поперечная ободочная;

—нисходящая ободочная;

—сигмовидная кишка;

—прямая кишка. Отношение к брюшине:

—внутрибрюшинное;

—забрюшинное.

Характер повреждения (ранения):

—субсерозная гематома;

—десерозирование стенки кишки;

—ранение серозной оболочки;

—проникающее в просвет органа;

—сквозное;

—размозжение;

—пересечение;

—полный разрыв стенки кишки.

Классификация повреждений ободочной кишки представлена в табл. 11.8.

Примечание: * — при множественных повреждениях тяжесть увеличивается на одну степень до степени III.

Клиническая картина. Диагностика повреждения ободочной кишки в первые часы от момента получения травмы довольно часто затруднена в связи с тяжестью состоя­ ния пострадавшего и клиникой развивающегося гиповолемического шока (брадикардия, снижение артериального давления, бледность кожных покровов), который явля­ ется одним из ранних признаков закрытого повреждения толстой кишки.

При повреждении стенки ободочной кишки и попадании ее содержимого в брюш­ ную полость развивается клиника перитонита, характеризующаяся выраженной бо­ лью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, положительными сим­ птомами раздражения брюшины, отсутствием печеночной тупости, вялой перисталь­ тикой.

С прогрессированием процесса у больных очень часто возникает высокое стояние диафрагмы с развитием тяжелых дыхательных расстройств. Патогномоничным сим­ птомом повреждения стенки ободочной кишки (как и всех полых органов) являет­ ся наличие свободного газа под куполом диафрагмы при обзорной рентгенографии брюшной полости.

В то же время при повреждении брыжейки ободочной кишки без разрыва ее стенки на первый план выступают явления продолжающегося внутрибрюшного кровотече­ ния или тяжелой постгеморрагической анемии: бледность кожных покровов и сли­ зистых оболочек, тахикардия, гипотония, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости.

Наиболее сложной для дифференциальной диагностики является травма с повреж­ дением внебрюшинной части ободочной кишки. Этому виду повреждений свойствен­ ны тяжелые воспалительные изменения вплоть до развития каловой и анаэробной флегмоны брюшной стенки и забрюшинной клетчатки (при повреждениях восходя­ щей и нисходящей, а также прямой кишки), области промежности (при ранениях пря­ мой кишки) и флегмоны Фурнье.

При этом клиническая картина повреждений внебрюшинной части ободочной кишки отличается стертостью симптомов не только в первые часы от момента получе­ ния травмы, но и в последующем. Для данного варианта повреждения на первом этапе развития болезни характерны невыраженные боли в боковом отделе живота, с иррадиа­ цией в поясничную область, болезненность при глубокой пальпации в проекции восхо­ дящей или нисходящей ободочной кишки, нечеткие симптомы раздражения брюши­ ны, вздутие живота, ослабленная перистальтика, признаки эндогенной интоксикации.

Правильный диагноз может быть установлен с учетом механизма травмы, а также благодаря некоторым дополнительным методам диагностики. В частности, в отличие от внутрибрюшных повреждений толстого кишечника возможно выявление у данной категории пострадавших подкожной эмфиземы в поясничной области, а также нали­ чие пузырьков газа в забрюшинном пространстве при обзорной рентгенографии жи­ вота. У ряда пациентов при ректальном исследовании можно обнаружить следы крови на перчатке.

При ожогах ободочной кишки слизистая оболочка некротизируется на значитель­ ном протяжении. Процесс может захватить и другие слои кишечной стенки с после­ дующим развитием флегмоны кишки и переходом процесса на прилежащие отделы брюшины. Возможна также множественная перфорация с разлитым перитонитом.

В случаях сочетанных повреждений ободочной кишки могут одновременно наблю­ даться разрыв и ранение тонкой кишки, печени, желудка, почек, селезенки, гематомы забрюшинной клетчатки. При комбинированных травмах сочетанные или изолиро­ ванные повреждения ободочной кишки происходят на фоне повреждения диафрагмы, органов грудной клетки.

Диагностика. Для диагностики повреждений ободочной кишки наиболее часто применяют обзорную рентгенографию брюшной полости на предмет свободного газа, лапароскопию, лапароцентез и методику шарящего катетера, а прямой кишки — ректороманоскопию. Ультразвуковое исследование и компьютерную томографию ис­ пользуют для диагностики флегмоны забрюшинной клетчатки.

Лечение. Во всех случаях, когда имеется подозрение на закрытую травму ободоч­ ной кишки, показана экстренная лапаротомия. Чем раньше предпринято оперативное вмешательство, тем лучше прогноз для выздоровления!

При выборе метода оперативного лечения ранений ободочной кишки необходимо учитывать ряд факторов:

—общее состояние пострадавшего;

—характер, степень и локализацию повреждения кишки;

—давность травмы;

—степень выраженности перитонита;

—наличие сочетанных повреждений других отделов и органов.

Остановка продолжающегося кровотечения является первоочередной задачей хи­ рурга. Осмотр ободочной кишки производят методично, начиная от илеоцекального угла в дистальном направлении. Признаками повреждения являются надрывы сероз­ ной оболочки, подсерозные гематомы, гематомы и разрывы брыжейки. Наличие кало­ вого содержимого, бесспорно, свидетельствует о полном повреждении стенки кишки. При выявлении забрюшинной гематомы в области забрюшинного отдела ободочной кишки требуется мобилизация и ревизия соответствующего участка.

Небольшие десерозированные участки зашивают отдельными серо-серозными шва­ ми. Наличие субсерозных гематом является показанием к их вскрытию и ревизии. При отсутствии разрыва мышечной и слизистой оболочек накладывают серо-серозные швы.

При единичных дефектах стенки ободочной кишки небольшого размера и отсут­ ствии перитонита оправданно использование глухого двухрядного шва без выведения колостомы, в некоторых случаях дополненного трансректальной интубацией ободоч­ ной кишки или экстраперитонизацией зашитого дефекта.

Вто же время при обширных повреждениях как правой, так и левой половины обо­ дочной кишки у пациентов с давностью травмы до 3 часов, когда зашивание дефекта сопряжено с грубой деформацией просвета кишки, используют различные виды ре­ зекций с наложением первичных анастомозов — гемиколэктомию, резекцию попе­ речной ободочной КИШКИ И Т.Д.

Вусловиях разлитого калового перитонита не следует зашивать дефекты стенки обо­ дочной кишки. В этих случаях необходимо выведение разгрузочных колостом. При об­ ширном повреждении поперечной, ободочной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок поврежденный участок резецируют и формируют двухствольную колостому.

При повреждении дистального отдела сигмовидной ободочной кишки производят операцию по Гартману или Микуличу. Восстановление непрерывности кишечника возможно лишь после полного купирования перитонита.

Вслучае выявления внебрюшинного разрыва ободочной кишки без признаков забрюшинной флегмоны после экономного иссечения краев дефект зашивают и на­ кладывают разгрузочную колостому с обязательным дренированием забрюшинного пространства. В условиях развившейся забрюшинной флегмоны зашивание дефекта

встенке кишки считается нецелесообразным. В данной ситуации пораженный уча­ сток кишки резецируют с выведением двухствольной колостомы, широко вскрывают

идренируют забрюшинную клетчатку.

Повреждения прямой кишки

Травма прямой кишки встречается редко (у 1—2 % пострадавших с абдоминальной травмой), что объясняется анатомическими особенностями органа (окружение ко­ стями таза и мышцами, другими податливыми органами). Значительно чаще травма прямой кишки сопровождается сочетанным повреждением других органов: мочево­

го пузыря, мочеиспускательного канала, влагалища, матки, предстательной железы, а также костей таза. Как правило, такие повреждения осложняются тяжелым шоком и значительной кровопотерей.

К наиболее частым причинам травмы прямой кишки можно отнести:

—повреждение ее различными предметами;

—падение на них;

—травму при родах;

—переломы конечностей, таза;

—огнестрельные ранения;

—медицинские манипуляции (ректороманоскопия, колоноскопия, ирригография, введение клизменных наконечников, термометров и т.д.);

—осложнения при хирургических операциях на органах таза.

Особенностями травмы прямой кишки являются: инфицирование раны (практи­ чески у всех пострадавших), частое сочетание этой травмы с повреждением рядом рас­ положенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Полные внутрибрюшинные разрывы прямой кишки быстро осложняются каловым перитонитом, а полные внебрюшинные разрывы (в связи попаданием содержимого прямой кишки в окружающую тазовую клетчатку) — гнилостной флегмоной малого таза.

Одним из вариантов закрытого повреждения прямой кишки является ушиб стенки, при котором образуется субсерозная или субмукозная гематома. В ряде случаев кровь пропитывает все слои стенки кишки и распространяется по околопрямокишечной клетчатке. В зависимости от площади и глубины ушиба возможен вторичный некроз стенки кишки с последующей перфорацией.

Классификация повреждений прямой кишки представлена в табл. 11.9.

Примечание: *— при множественных повреждениях тяжесть увеличивается на одну степень до степени III.

Клиническая картина повреждений прямой кишки в значительной степени зави­ сит от локализации и тяжести травмы, наличия повреждений смежных органов и ана­ томических областей.

Для внутрибрюшинных повреждений прямой кишки характерны общие и местные проявления перитонита: тахикардия, гипотония, резкая боль внизу живота, напряже­ ние мышц брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга. При пальцевом иссле­ довании прямой кишки и осмотре с использованием анального зеркала часто обнару­ живают кровь. В ряде случаев удается выявить повреждения стенки кишки, проника­

430 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний...

ющие в брюшную полость. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. При этом состояние пострадавшего быстро ухудшается.

Состояние пострадавших при внебрюшинных повреждениях прямой кишки во многом зависит от тяжести травмы. При ушибе стенки оно может быть удовлетвори­ тельным, а при отрывах кишки, множественных и сочетанных повреждениях — тяже­ лым или крайне тяжелым.

Основным диагностическим признаком повреждений прямой кишки является бо­ левой синдром. Его информативность повышается при использовании симптома кашлевого толчка (боли усиливаются при кашле) и симптома газового толчка (при отрыви­ стых нажатиях кистью на проекцию сигмовидной кишки находящиеся в ней газы ча­ стично выталкиваются к прямой кишке, боли при этом появляются или усиливаются).

Наиболее частым симптомом повреждения прямой кишки является ректальное кровотечение. Оно проявляется непроизвольным выделением крови во время дефека­ ции или обнаруживается при пальцевом исследовании. При этом выделение крови из прямой кишки, наблюдаемое при ушибе ее стенки, может встречаться и при повреж­ дениях вышележащих отделов толстой кишки (сигмовидной и т.д.).

Наличие раны промежности, ягодичных областей (особенно огнестрельных ран) дает основание с большой степенью вероятности предполагать повреждения прямой кишки. Наличие инородных тел в прямой кишке является косвенным признаком ее повреждения.

При одновременном повреждении мочевого пузыря или уретры возможно попада­ ние газов и кала в мочевой пузырь, а мочи — в прямую кишку.

Диагностика. Для диагностики травм прямой кишки применяют пальцевое иссле­ дование, аноскопию (осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала), ректо­ скопию.

Лечение. При установленном диагнозе внутрибрюшинного повреждения прямой кишки показано экстренное хирургическое вмешательство. Во время операции обя­ зательно проводят ревизию сигмовидной и тонкой кишок, а также мочевого пузыря. Рану кишки зашивают. Санируют и дренируют брюшную полость, в прямую кишку вводят газоотводную трубку. Формируют двуствольную сигмостому или выполняют операцию по Гартману.

При обширных внебрюшинных повреждениях рекомендуется наложение дву­ ствольной сигмостомы (или выполнение операции по Гартману) с одновременным широким раскрытием очага повреждения прямой кишки. Рану кишки по возмож­ ности зашивают узловыми двухрядными швами. Широко дренируют околопрямокишечное пространство.

При повреждениях сфинктера (исключая огнестрельные раны) по возможности выполняют первичную сфинктеропластику. При отрыве прямой кишки и ануса кишку низводят и подшивают к коже промежности.

Повреждения печени

Травмы печени относят к наиболее тяжелым, сложным для диагностики и лечения абдоминальным повреждениям, поскольку они почти всегда сопровождаются шоком, значительной кровопотерей и перитонитом вследствие желчеистечения. Поврежде­ ния печени составляют около трети всех травм органов брюшной полости.

Основными этиологическими факторами, приводящими к закрытому поврежде­ нию печени, являются:

—удар в живот;

—падение с высоты;