2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

пографо-анатомическим положением в брюшной полости: железа лежит ретроперитонеально, защищена другими органами, позвоночником и мощными мышцами спины.

Наиболее частым этиологическим фактором закрытой травмы является сильный удар в верхнюю часть живота, в результате которого железа разрывается между трав­ мирующим предметом и телами позвонков. Соотношение открытых и закрытых по­ вреждений поджелудочной железы варьирует в различных странах.

Наиболее распространенными причинами закрытой травмы являются дорожнотранспортные происшествия и спортивные травмы, а открытой — огнестрельные и колото-резаные ранения, удельный вес которых значительно возрос за последние годы. При этом особой тяжестью отличаются огнестрельные ранения.

Изолированные закрытые травмы поджелудочной железы встречаются редко. У 70 % пострадавших повреждения поджелудочной железы сопровождаются одновре­ менно травмой соседних органов брюшной полости, преимущественно селезенки, пе­ чени, почки, желудка, кишок.

Лечение травмы поджелудочной железы является актуальной проблемой хирур­ гии повреждений как в мирное, так и в военное время, что обусловлено не только ростом травматизма, но и трудностью лечения пострадавших, большим количеством осложнений и высокой летальностью. Общая летальность при травме поджелудочной железы составляет 20—25 %, причем 15—20 % пострадавших умирает в ближайшие 48 ч с момента поступления в стационар от шока и кровопотери. В более отдаленном периоде основной причиной смерти является постгравматический панкреатит и его осложнения: перитонит, сепсис, аррозивные кровотечения и т.д. Повреждение тела поджелудочной железы наблюдается у 45 % пострадавших, хвоста — у 30 %, а голов­ к и - у 25%.

Классификация повреждений поджелудочной железы представлена в табл. 11.13.

Примечания: * — при множественных повреждениях тяжесть увеличивается на одну степень до степени III; ** — повреждение правее верхней брыжеечной вены.

Клиническая картина при закрытой травме поджелудочной железы зависит от тя­ жести повреждения. В случае контузии или незначительной поверхностной травмы поджелудочной железы симптомы развиваются длительно, в течение нескольких дней. Больные предъявляют жалобы на тупую боль в эпигастральной области, левом подре­

442 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний...

берье, тошноту, рвоту, повышение температуры тела. При осмотре через 4—6 дней по­ сле травмы можно обнаружить инфильтрат в области поджелудочной железы.

Отрыв, размозжение части поджелудочной железы сопровождаются сильной бо­ лью в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тахикардией, снижением арте­ риального давления. Живот напряжен, при пальпации резко болезнен в эпигастраль­ ной области, положителен симптом Щеткина — Блюмберга.

Возможно двухфазное течение болезни, когда через 10—12 суток мнимого благопо­ лучия внезапно развиваются симптомы панкреатита и перитонита. Если одновремен­ но с травмой поджелудочной железы имеют место повреждения полых и других па­ ренхиматозных органов, на первый план в клинической картине выступают симптомы перитонита и внутреннего кровотечения.

К наиболее ранним осложнениям повреждений поджелудочной железы необхо­ димо отнести кровотечение и острый посттравматический панкреатит. Кровотечение может возникнуть при повреждении крупных сосудов (аорты, нижней полой вены, чревного ствола, селезеночных, верхнебрыжеечных и почечных сосудов) и ткани же­ лезы. В более позднем периоде оно может быть обусловлено аррозией сосудов в ходе развития посттравматического инфицированного некротического панкреатита.

Посттравматический панкреатит наблюдается у 30—50 % пострадавших и имеет ряд особенностей.

Первая из них заключается в том, что острый посттравматический панкреатит мо­ жет возникнуть при любом повреждении поджелудочной железы (значительных раз­ рушениях паренхимы поджелудочной железы, незначительных повреждениях только ее капсулы и т.д.). Его распространенность и тяжесть не имеют прямой зависимости от характера травмирующего фактора.

Вторая особенность — посттравматический панкреатит в ходе своего развития по­ вторяет все фазы и периоды, характерные для нетравматического панкреатита. Однако его отличает то, что фаза панкреатогенной токсемии часто скрыта сопутствующими обстоятельствами травмы и послеоперационного периода, а фаза гнойных осложнений наступает раньше и протекает тяжелее, чем при остром нетравматическом панкреатите.

Третья особенность — успех лечения пострадавших с травмой поджелудочной же­ лезы зависит не только от своевременно выполненного и адекватного по объему хи­ рургического вмешательства, но и от вовремя начатой и полноценной консервативной терапии острого панкреатита, направленной на ограничение зоны воспаления как в самой поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке.

В связи с изложенным всех пациентов с открытой или закрытой травмой поджелу­ дочной железы необходимо рассматривать как потенциально опасных по риску разви­ тия посттравматического панкреатита. Именно поэтому всем пострадавшим с травмой поджелудочной железы должно проводиться практически такое же лечение, как пациен­ там с острым некротическим панкреатитом (см. часть II, главу 8 «Острый панкреатит»).

Диагностика. При открытой травме живота повреждение поджелудочной железы выявляют во время интраоперационной ревизии, что определяет дальнейшую тактику лечения. Не вызывает сложностей диагностика повреждений поджелудочной железы и при закрытой абдоминальной травме, когда имеются показания к экстренному хирур­ гическому вмешательству — кровотечение, повреждение полого органа, перитонит и т.д.

Значительно сложнее обстоит дело у пострадавших с закрытой травмой живота, у которых отсутствуют показания к экстренной операции. У данной категории пациен­ тов повреждения поджелудочной железы диагностируют далеко не всегда своевремен­ но, адекватное лечение начинают с запозданием, что чревато развитием посттравма­ тического панкреатита и его осложнений.

Наиболее простым и информативным в диагностике травм поджелудочной железы является определение активности липазы или амилазы в крови в динамике, а также определение активности липазы или амилазы в перитонеальном экссудате, получен­ ном при лапароскопии или лапароцентезе.

Однако нормальные показатели активности амилазы не свидетельствуют об отсут­ ствии патологического процесса в поджелудочной железе, что может быть обуслов­ лено нарушением функции почек, гемодилюцией, масштабами панкреонекроза и т.д. Достаточно точным лабораторным экспресс-тестом ранней диагностики травматиче­ ского панкреатита является определение концентрации трипсиноген-активированно- го пептида в моче пострадавшего.

Основными же инструментальными методами диагностики закрытой травмы под­ желудочной железы являются ультразвуковое исследование и компьютерная томогра­ фия, выполняемые в динамике.

Лечение. Диагноз открытой травмы является абсолютным показанием к экстрен­ ному хирургическому вмешательству. Поэтому у данной категории пострадавших диа­ гностика сводится к интраоперационной ревизии, поиску повреждений поджелудоч­ ной железы и/или признаков травматического панкреатита.

Во время ревизии необходимо тщательно проследить весь ход раневого канала, осо­ бенно при его прохождении через забрюшинное пространство верхнего этажа брюш­ ной полости. Во всех случаях открытой травмы брюшной полости пересекают желудоч­ но-ободочную связку и обязательно осматривают все отделы поджелудочной железы.

Необходимо обращать внимание не только на явные повреждения паренхимы под­ желудочной железы, но и на подкапсульные гематомы (даже небольших размеров), а также на повреждения и гематомы парапанкреальной клетчатки.

В срок до 5—6 ч с момента получения травмы поджелудочной железы видимых при­ знаков острого панкреатита может и не быть. Они, как правило, в классической по­ следовательности начинают проявляться несколько позднее. Сначала отек и увеличе­ ние в размерах поджелудочной железы, затем появление различных по локализации и размерам очагов некроза и вовлечение в воспалительный процесс парапанкреальной клетчатки.

Хирургическая тактика зависит от локализации, распространенности и глубины повреждений, а также от отношения раневого канала к главному панкреатическому протоку.

Главной целью операции при повреждении поджелудочной железы является дости­ жение своевременного и тщательного гемостаза, а также адекватного дренирования зоны повреждения (забрюшинной клетчатки, сальниковой сумки и брюшной полости).

Выполнение оперативных вмешательств по поводу травмы поджелудочной железы имеет ряд особенностей, о которых не следует забывать.

Зашивание ран железы, а также применение различных пластических материалов для их закрытия (сальник, фибринные пленки, различные клеевые композиции и т.д.) опасно развитием острого панкреатита. Через неушитую рану происходит естествен­ ное дренирование раневого отделяемого.

Не следует прибегать к тампонированию поврежденного участка, так как при этом нарушается отток экссудата и панкреатического сока, что быстро приводит к инфици­ рованию и развитию гнойных осложнений.

Гемостаз с грубым прошиванием места кровотечения вместе с тканью поджелудоч­ ной железы недопустим, так как при этом резко ухудшается кровоснабжение повреж­ денного участка и дополнительно травмируются неповрежденные участки ацинарной ткани, что способствует увеличению зоны некроза.

Сшивание вирсунгова протока и ткани железы на внутреннем дренаже (установ­ ленном в протоке) нецелесообразно в связи с большой вероятностью несостоятель­ ности швов, трудностью и большой продолжительностью выполнения самого вмеша­ тельства и очень малым процентом удачных исходов.

Наложение каркасных швов на область разрыва железы, а также грубое тампони­ рование места повреждения способствуют дополнительной травматизации органа и увеличивают вероятность развития тяжелого острого панкреатита.

Всвязи с этим раны поджелудочной железы зашивать не следует, а гемостаз при ранениях паренхимы железы достигается либо прошиванием кровоточащего сосуда ее паренхимы по длиннику раны либо, что еще лучше, путем прошивания только крово­ точащих сосудов тонкой синтетической нитью на атравматической игле.

Вцелях гемостаза может быть использована аргоноплазменная и радиоволновая ко­ агуляция, а в целях герметизации небольших ран поджелудочной железы — пластины тахокомб. При ранении протока, когда имеется видимое истечение панкреатического сока из раны поджелудочной железы, можно попытаться выполнить его наружное дре­ нирование, а если это не удается — необходимо подвести дренажи к зоне повреждения.

Вкритических случаях при обширном размозжении ткани железы (при закрытой травме или огнестрельном ранении), сопровождающемся тяжелым кровотечением, когда какие-либо другие методы остановки кровотечения применить невозможно, или они оказываются неэффективными, или по жизненными показаниям требуется скорейшее окончание операции, показана тампонада области повреждения железы с оментопанкреатопексией.

Адекватное дренирование области поджелудочной железы при ее травме также имеет некоторые особенности. Известны чрезбрюшинные и внебрюшинные доступы для дренирования области железы. При этом каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Дренирование через лапаротомный разрез или контрапертурные доступы передней брюшной стенки проще, но не всегда обеспечивает своевременный и пол­ ный отток экссудата. Введение через лапаротомный разрез двух и более дренажей при­ водит к развитию вентральных грыж в отдаленном послеоперационном периоде.

Значительно лучший отток отделяемого обеспечивают поясничные доступы, по­ скольку дренируемый канал является прямым, коротким и направленным вниз. Это предотвращает попадание экссудата в свободную брюшную полость и уменьшает ко­ личество послеоперационных осложнений. Однако этот метод дренирования является более сложным — достаточно велика опасность вскрытия плевральной полости, трав­ мы почки, возникновения кровотечения из вен забрюшинной клетчатки. Вместе с тем технически правильно выполненное вмешательство существенно снижает риск воз­ никновения осложнений. Поэтому при травме поджелудочной железы предпочтение следует отдавать внебрюшинному способу дренирования области железы.

Внутрибрюшные доступы для дренирования области поджелудочной железы целе­ сообразно сочетать с методиками активного дренирования (электрическими вакуум­ ными отсосами и т.д.).

Панкреатические свищи являются наиболее частым осложнением повреждений поджелудочной железы (развиваются у 7—27 % пострадавших), но при адекватном дренировании, питании и лечении (в т.ч. с применением октреотида) в большинстве наблюдений (примерно у 80 % пострадавших) они обычно закрываются в течение 1—3 месяцев после травмы. Вместе с тем количество отделяемого из панкреатического свища более 250 мл/сут в течение более 2 недель является показанием к ЭРХПГ или другим диагностическим мероприятиям для оценки состояния протоковой системы. Сформировавший наружный панкреатический свищ можно закрыть не ранее чем че­

рез 3 месяца после травмы. Как один из вариантов — наложение анастомоза между дистальной частью железы и петлей тощей кишки, мобилизованной по Ру.

При дистальных резекциях поджелудочной железы, как правило, удаляется селе­ зенка. Проблему постспленэктомического синдрома позволяет решить имплантация фрагментов удаленной селезенки в брюшную полость.

Если накладывается холецистостома, необходимо обязательно проверить проходи­ мость пузырного протока.

В ряде случаев, прежде всего при V степени тяжести повреждения поджелудочной железы по AAST, применяют тактику Damage Control. Массивная травма панкреато­ дуоденального комплекса практически всегда сопровождается травмой окружающих структур. Пациенты не в состоянии перенести достаточно травматичную операцию, такую как ПДР В связи с этим на первом этапе главными задачами являются макси­ мально быстрая остановка кровотечения и устранение возможности микробного обсе­ менения брюшной полости.

На втором этапе проводят корригирующую терапию до стабилизации состояния пострадавшего, а на третьем — завершают выполнение хирургического вмешательства (зашивают рану двенадцатиперстной кишки с выключением ее из пассажа пищи или формируют дуоденостому на отключенной кишке, выполняют некрэктомию, дрени­ руют желчевыводящие протоки, забрюшинную клетчатку, брюшную полость и т.д.). Данный подход к лечению травм поджелудочной железы способствует снижению ле­ тальности по сравнению с одномоментными операциями.

В настоящее время массивные блокады ткани поджелудочной железы и забрюшинной кііетчатки раствором новокаина с добавлением ингибиторов протеаз или гепарина при­ менять не рекомендуется!

Лечение острого панкреатита, развившегося в результате травмы поджелудочной железы, такое же, как и нетравматического (см. часть II, главу 8 «Острый панкреатит»).

Выбор способа и объема хирургического вмешательства при повреждениях подже­ лудочной железы представлен в табл. 11.14.

Повреждения почек

Среди всех органов мочеполовой системы наиболее часто при травме повреждают­ ся именно почки. Травмы почек делятся на закрытые (без нарушения целости кожи) и открытые. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других органов. По стороне повреждения различают правосторонние, левосторонние и дву­ сторонние повреждения.

Закрытые травмы почек среди повреждений паренхиматозных органов брюшной полости занимают второе место после травм печени. Наиболее часто встречаются ушибы, составляющие 80 % всех травм почек. Ушибы проявляются небольшими кро­ воизлияниями в ткань почки без гематомы и разрыва ткани почки.

Причинами закрытой травмы почек обычно являются повреждения полученные:

—в драках;

—дорожно-транспортных происшествиях;

—при падении на твердый предмет;

—при падениях с высоты;

—во время спортивных соревнований и т.д.

Повреждение патологически измененной почки (гидронефроз, пионефроз) может произойти при приложении незначительной силы. Проникающие повреждения явля­ ются следствием колото-резаных и огнестрельных ранений.

Классификация повреждений почек представлена в табл. 11.15.

Клинические проявления при травме почек делят на общие и местные. Общие сим­ птомы при изолированной травме почек обусловлены степенью повреждения органа и массивностью кровопотери. Они типичны для внутреннего кровотечения любой этио­ логии. Основными местными симптомами повреждения почки являются гематурия, боль в поясничной области и припухлость ее.

Гематурия при травме почек бывает микро- и макроскопической, а по времени воз­ никновения различают первичную, вторичную, возникающую через 10—12 дней, и позднюю (через 3 недели и позднее). Интенсивность и продолжительность гематурии не всегда соответствуют степени тяжести повреждения почки. Следует помнить о том, что большая подкапсульная гематома может на 12—15-е сутки после травмы прорвать­ ся, что приводит к вторичному, нередко массивному кровотечению и возникновению урогематомы.

Боли в поясничной области чаще всего обусловлены травмой окружающих почку тканей, кровоизлиянием в околопочечную клетчатку и растяжением фиброзной кап­ сулы почки. При закупорке мочеточника сгустком крови боли могут быть колико­ образными.

При пальпации отмечается напряжение мышц поясничной области. Иногда удает­ ся пальпировать болезненную урогематому. В более поздний срок могут иметь место парез кишечника, вздутие живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины.

При отрыве почки или ее размозжении клиническая картина обусловлена в основ­ ном внутренним кровотечением, что требует неотложных мероприятий по выведению больного из шока и срочного оперативного вмешательства.

Диагностика. В целях дифференциальной диагностики применяют различные ме­ тоды инструментального обследования. Ультразвуковая диагностика как первая линия неинвазивных диагностических методов позволяет подтвердить наличие контралате­ ральной почки, а также установить наличие забрюшинной гематомы. К недостаткам метода можно отнести затруднения, возникающие при определении места разрыва па­ ренхимы, повреждений сосудов или собирательной системы почки.

Наиболее информативным методом диагностики является компьютерная томогра­ фия с контрастным усилением. Основными диагностическими находками во время исследования являются: гематома, свидетельствующая о повреждении сосудов почки; экстравазация мочи — признак повреждения коллекторной системы почки; плохое контрастирование или отсутствие контрастирования почки — симптом возможного повреждения почечных артерий.

Не менее информативным методом диагностики является ангиография, которая применяется как для определения объема поражения артерий, так и для останов­ ки кровотечения путем эмболизации соответствующего сосуда. Также при закрытой травме почки может быть использована экскреторная урография.

Лечение. При повреждении почки I степени и в большинстве случаев II степени тяжести вполне возможна консервативная тактика. Прежде всего это постельный ре­ жим, инфузионная и антибактериальная терапия в сочетании с динамическим кон­ тролем гемодинамики, уровня гематокрита, гематурии и ультразвуковой картины травмированной почки. При повреждении почки IVстепени предпочтение следует от­ давать органосохраняющим операциям, а при V степени — нефрэктомии.

Чаще всего применяют следующие органосохраняющие операции: тампонаду и за­ шивание ран почки, резекцию верхнего или нижнего полюса с наложением пиелоили нефростомы. В последние годы хирурги чаще тампонируют рану почки аутотка­ нью (мышца, жировая клетчатка, сальник) или клеевыми субстанциями (тахокомб). Для наложения швов на паренхиму почки используют атравматический рассасываю­

448 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний...

щийся шовный материал. При неглубоких ранах почки, не проникающих в лоханку или чашечки, после зашивания раны от наложения пиело- и нефростомы можно воз­ держаться.

Выявленные в процессе операции разрывы лоханки зашивают узловыми рассасы­ вающимися швами, поврежденный мочеточник после экономного иссечения краев интубируют и сшивают на дренажной трубке.

По окончании операции на почке или мочеточнике рану в поясничной области не­ зависимо от характера оперативного вмешательства тщательно дренируют и зашива­ ют. Если оперативное вмешательство на поврежденной почке выполняли через брюш­ ную полость, в поясничной области делают контрапертуру, задний листок брюшины над оперированной почкой сшивают, а разрез передней брюшной стенки зашивают наглухо. В послеоперационном периоде продолжают весь комплекс консервативных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений. При удалении правой почки следует помнить о непосредственной близости нижней полой вены.

Открытые повреждения. Для этих повреждений почек характерно сочетание с травмами других органов. Как правило, они возникают при очень тяжелых травмах и наблюдаются редко. Различают следующие виды открытых повреждений почек:

—ранения околопочечного жирового тела;

—касательное ранение;

—сквозное и слепое ранение без повреждения чашечно-лоханочной системы;

—сквозное и слепое ранение с повреждением чашечно-лоханочной системы;

—размозжение почки;

—ранения крупных сосудов почки;

—различные сочетания названных повреждений.

Изменения в поврежденной почке разнообразны и зависят от характера травмы, условий, в которых находился пострадавший в момент травмы, а также степени разру­ шения тканей почки. Так, чем ближе рана к сосудистой ножке, тем выше вероятность повреждения магистральных сосудов и большая зона инфаркта. Попадание мочи в окружающие ткани или брюшную полость приводит к мочевой инфильтрации, раз­ витию сначала мочевых, а впоследствии и гнойных затеков, флегмоны забрюшинной клетчатки, перитонита.

Клиническая картина. Основными симптомами открытого повреждения почки яв­ ляется рана в поясничной области, околопочечная гематома, гематурия и выделение мочи из раны. При повреждении сосудистой ножки гематурия может не наблюдать­ ся, иногда она появляется позже. Выделение мочи из раны — признак повреждения почки. Однако иногда этот симптом выражен не резко, а также он может появиться и несколько позднее.

Для выявления примесей мочи в крови, которая вытекает из раны, используют пробу с бромом. Выделение пузырьков газа при орошении раствором брома повязки на ране свидетельствует о том, что в раневом отделяемом присутствует моча. При ране­ нии сосудов почечной ножки гематурии может не быть. В таких случаях моча из раны не выделяется.

Диагностика. С учетом данных анамнеза и осмотра раны установить диагноз при открытом повреждении почки нетрудно. Ранение почки является показанием к вы­ полнению экстренного хирургического вмешательства. Однако перед операцией не­ обходимо по возможности выполнить обзорную рентгенограмму и ультразвуковое ис­ следование или ретроградную уретеропиелографию с обеих сторон и др.

При открытом повреждении почки на обзорной урограмме можно обнаружить тень инородного тела. Экскреторную урографию целесообразно выполнять вместе с фисту-

лографией. При этом определяют взаимоотношения инородного тела с почкой, ход раневого канала, функцию почек. Если позволяет состояние раненого, целесообразно выполнить почечную селективную ангиографию, которая из диагностического этапа может быть переведена в лечебный — возможность селективной эмболизации по­ врежденного сосуда.

Лечение. При открытых повреждениях и ранениях почек консервативная терапия показана только в случаях изолированных ранений без значительного разрушения тка­ ней, удовлетворительного состояния раненого и кратковременной гематурии. Лечение в этих случаях проводят по тому же принципу, что и при закрытых повреждениях.

Однако в большинстве случаев (95 %) при открытых повреждениях применяется оперативное лечение. Состояние шока не является противопоказанием к операции, поскольку он может быть обусловлен массивным кровотечением из почечных сосудов.

Вэтих случаях противошоковую терапию проводят на операционном столе в ходе опе­ ративного вмешательства.

Доступы для хирургической обработки ран и вмешательства на почке рекоменду­ ется использовать типичные, независимо от направления раневого канала. При соче­ танных ранениях оперативный доступ выбирают в зависимости от характера и степени повреждения органов брюшной полости, грудной клетки или таза.

При совместном повреждении почек и органов брюшной полости применяют сре­ динную лапаротомию. При этом следует придерживаться определенной очередности: сначала применяют все методы для остановки кровотечения, затем выполняют необ­ ходимые вмешательства на полых органах (желудок, тонкая и толстая кишка), в по­ следнюю очередь обрабатывают раны мочевыводящих путей.

Если источником сильного кровотечения является почка, то на ее ножку накла­

дывают мягкий зажим и определяют степень анатомических разрушений. При размозжении паренхимы почки, множественных глубоких повреждениях тела почки или повреждении ее магистральных сосудов и наличии противоположной функциониру­ ющей почки выполняют нефрэктомию.

Вдругих случаях (в т.ч. при огнестрельных ранениях) рекомендуется выполнять ор­ ганосохраняющие операции: зашивание ран почки, резекцию поврежденного полюса почки или шов лоханки с нефростомией и др. После вмешательства на поврежденной почке необходимо обеспечить надежное дренирование околопочечного пространства. Если операция выполнялась с использованием срединной лапаротомии, то дисталь­ ный конец нефростомного и забрюшинного дренажей выводят через контрапертуры в поясничной области.

Повреждения мочеточников

Изолированные повреждения мочеточников при воздействии наружной силы (за­ крытые повреждения) наблюдаются очень редко, поскольку благодаря своей эластич­ ности и подвижности при травме они легко смещаются. Это обусловлено еще и рас­ положением мочеточников, защищенных мощными мышцами, ребрами и подвздош­ ными костями. Повреждения мочеточников делят на открытые и закрытые.

Повреждение мочеточника может быть обусловлено как непосредственным воз­ действием (повреждение слизистой оболочки, сдавление мочеточника швом, полное или частичное рассечение, размозжение, отрыв и т.д.), так и опосредованным (по­ вреждение сосудов мочеточника при электрокоагуляции, радиационное облучение, чрезмерная диссекция и т.д.).

Открытые повреждения мочеточников встречаются в основном у молодых людей, в абсолютном большинстве наблюдений обусловлены огнестрельными ранениями

(реже — холодным оружием и ДТП), обычно носят односторонний характер и прак­ тически всегда сопровождаются повреждениями других органов. Изолированное ог­ нестрельное ранение мочеточника встречается очень редко. При повреждении моче­ точника в результате воздействия внешней силы чаще повреждается его верхняя треть.

Иногда повреждение мочеточника наблюдается при операциях на органах брюш­ ной полости, малого таза (экстирпация матки и др.), забрюшинного пространства или при неосторожном выполнении эндоуретральных манипуляций (уретероскопия, стентирование, катетеризация мочеточников, контактная уретеролитотрипсия и др.).

Различают следующие виды повреждений мочеточников:

— характерные для закрытой травмы: —ушиб мочеточника;

—неполные разрывы стенки (просвет не сообщается с окружающими тканями); —полные разрывы стенки (просвет сообщается с окружающими тканями); —перерыв мочеточника (с расхождением его краев);

— характерные для открытой травмы: —ушиб мочеточника;

—касательные ранения без повреждения всех слоев его стенки; —перерыв мочеточника;

—случайная травма или перевязка во время инструментальных исследований или хирургических вмешательств.

Классификация повреждений мочеточника представлена в табл. 11.16.

Примечание: *— при двустороннем повреждении тяжесть увеличивается на одну степень до степени III.

Клиническая картина. Повреждения мочеточников часто сочетаются с травмой ор­ ганов брюшной полости, поэтому их не всегда своевременно диагностируют.

При повреждении с разрывом стенки или полным его перерывом происходит по­ ступление мочи в околомочеточниковую (забрюшинную) клетчатку с последующим развитием мочевого затека и мочевой инфильтрации. Такие повреждения в первые часы с момента получения травмы диагностировать практически невозможно.

В дальнейшем, спустя 2—3 суток появляются симптомы мочевой инфильтрации забрюшинной клетчатки: лихорадка, интоксикация, боли в пояснице, напряжение мышц, раздражение пристеночной брюшины, припухлость в поясничной области, пастозность при ректальном или вагинальном исследовании. Присоединение инфекции приводит к развитию изолированных гнойных очагов или при значительном некрозе и расплавлении жировой клетчатки — к мочевой флегмоне, вторичному перитониту, но чаще — уросепсису.

Открытые (огнестрельные и колото-резаные) повреждения мочеточника вначале клинически могут себя никак не проявлять. Основными симптомами являются боль в