2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Ведущим методом диагностики является сонография. Лечебная тактика прежде всего должна быть направлена на сохранение беременности, а при малых сроках бе­ ременности проводится специфическая гормональная терапия. Параллельно должна проводиться комплексная противовоспалительная терапия с учетом побочного дей­ ствия применяемых лекарственных препаратов. При необходимости операцией вы­ бора является лапароскопическая холецистэктомия. При доношенной беременности и остром холецистите больным показаны плодоразрешение путем кесарева сечения и холецистэктомия.

Осложнения острого холецистита

Желчный или гнойный перитонит. Развитие перитонита связано с поступлением желчи из просвета желчного пузыря в свободную брюшную полость. Патогенетиче­ ски возможны два пути попадания желчи в брюшную полость: в случае перфорации стенки желчного пузыря и путем пропотевания.

Перфорация желчного пузыря наступает вследствие деструктивных изменений в его стенке, обусловленных трофическими нарушениями на фоне длительно суще­ ствующего воспалительного процесса и присоединения вторичной инфекции. По­ добное развитие перитонита больше характерно для острого обтурационного холе­ цистита при вклинении конкремента в шейку желчного пузыря или пузырный про­ ток. Значительное накопление в просвете желчного пузыря воспалительного секрета приводит к повышению внутрипузырного давления и омертвению участков стенки за счет нарушения кровообращения.

В то же время нарушения кровообращения в стенке желчного пузыря с ее некро­ зом и последующей перфорацией могут быть и первичными вследствие нарушения проходимости пузырной артерии. Данный вариант течения заболевания более ха­ рактерен для больных с тяжелой кардиальной или легочной патологией и склонных к тромбообразованию. Острый тромбоз или эмболия пузырной артерии приводит к ишемии органа и некрозу всех слоев стенки желчного пузыря, причем не имеет зна­ чения наличие или отсутствие конкрементов в его просвете. Описаны случаи обшир­ ных некрозов, обусловленных сдавлением пузырной артерии крупным конкремен­ том, вклиненным в шейку.

Пропотевание желчи в свободную брюшную полость также больше характерно для острого калькулезного обтурационного холецистита. Оно обусловлено наличием в стенке желчного пузыря так называемых ходов Ашоффа — Рокитанского. При значи­ тельном перерастяжении желчного пузыря и внутрипузырной гипертензии создаются условия для пропотевания желчи через ходы в свободную брюшную полость. Необ­ ходимо отметить, что такой вариант развития желчного перитонита более характерен для первых приступов острого холецистита, когда ходы Ашоффа — Рокитанского не облитерированы.

Клиническая картина перитонита такая же, как и при перфорации полого органа. При этом она прямо пропорциональна степени инфицированное™ желчи. Однако в случае поступления в брюшную полость неинфицированной желчи клиническая картина может быть сглажена, что обусловлено слабой ответной реакцией брюшины. В этом случае могут присоединиться признаки желтухи, обусловленные всасывани­ ем желчи париетальной брюшиной. Если желчь инфицирована, реакция брюшины более интенсивна и практически сразу же после перфорации преобладают перитоне­ альные симптомы.

Единственным методом лечения желчного перитонита является оперативное вме­ шательство. При признаках разлитого перитонита — лапаротомия с устранением причины и адекватным дренированием брюшной полости. Вместе с тем ряд авторов

указывает на возможность применения при разлитом перитоните видеолапароскопической техники. Однако эту точку зрения разделяют далеко не все исследователи. При местном перитоните операцией выбора, безусловно, является лапароскопиче­ ская холецистэктомия.

Обтурация шейки желчного пузыря ши пузырного протока. Ведущим в патогенезе острого обтурационного холецистита является внезапное и плотное закрытие кон­ крементом шейки желчного пузыря или пузырного протока. Именно с этого момента появляется реальная угроза развития инфекции и деструктивных изменений в желч­ ном пузыре.

У большинства пациентов с острым обтурационным холециститом во время операции обнаруживается флегмонозно или гангренозно измененный желчный пузырь. Основным методом диагностики острого обтурационного холецистита яв­ ляется экстренное сонографическое исследование. При этом определяется конкре­ мент, фиксированный в шейке желчного пузыря или проекции пузырного протока, дающий позади себя УЗ-тень и не смещаемый при изменении положения тела боль­ ного.

Острый обтурационный холецистит является показанием к выполнению опера­ тивного вмешательства в ближайшие 24 часа с момента поступления больного в хи­ рургический стационар. Выбор объема и способа операции во многом зависит от об­ щего состояния больного, длительности острого приступа, возраста, сопутствующей патологии и т.д. В связи с этим в одних случаях возможно выполнение радикальной операции сразу, в других — целесообразно использовать двухэтапный способ лече­ ния: на первом этапе — холецистостомия, на втором — холецистэктомия.

Паравезикальный инфшътрат. В связи с благоприятным анатомическим располо­ жением желчного пузыря с точки зрения распространения инфекции создаются ус­ ловия для формирования в околопузырном пространстве воспалительного инфиль­ трата. Он формируется значительно чаще, нежели при остром аппендиците. При осмотре больного возможно пропальпировать плотное, не смещаемое образование в правом подреберье, иногда значительных размеров.

При глубоком расположении желчного пузыря у тучных пациентов и при высоком по отношению к реберной дуге стоянии края печени воспалительный инфильтрат не доступен пальпации. В инфильтрат, как правило, вовлекаются смежные с желчным пузырем органы — большой сальник, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка (чаще — ее печеночный угол), желудок.

Наличие или отсутствие инфильтрата является одним из важных критериев, опре­ деляющих хирургическую тактику. Своевременное его выявление позволяет избежать поспешных вмешательств, индивидуализировав лечебные мероприятия.

Паравезикальный абсцесс. При прогрессировании гнойно-воспалительного про­ цесса в стенке желчного пузыря и области паравезикального инфильтрата создаются условия для формирования паравезикального абсцесса. Последний может локализо­ ваться как со стороны задней стенки желчного пузыря, так и со стороны передней. Как правило, паравезикальный абсцесс наблюдается у больных с длительными сро­ ками заболевания (более 4—5 суток).

Несвоевременная диагностика и лечение паравезикального абсцесса могут приве­ сти к развитию сепсиса, острой печеночно-почечной недостаточности, острого гной­ ного холангита, что существенно затрудняет как этап хирургического вмешательства, так и этап послеоперационного лечения больного.

Перфорация стенки желчного пузыря. Данное осложнение возникает вследствие прогрессирования некробиотических изменений в стенке желчного пузыря при ган­

гренозной форме острого холецистита. Особенно часто оно наблюдается в тех местах, где на стенку пузыря оказывает давление конкремент. Если перфорация происходит в свободную брюшную полость, развивается перитонит, который для больного пред­ ставляет наибольшую опасность. Перфорация задней стенки может привести к обра­ зованию абсцесса между желчным пузырем и печенью, а передней — подпеченочного или подциафрагмального абсцесса (в ряде случаев — перитонита).

Острый холангит. Развитие воспалительного процесса в желчных протоках обус­ ловлено двумя причинами. Во-первых, это инфицирование по продолжению, когда воспалительный процесс переходит со стенок желчного пузыря на гепатодуоденальную связку, приводя к инфицированию желчи в гепатикохоледохе, или в связи с по­ ступлением в холедох инфицированного (гнойного) содержимого из полости желч­ ного пузыря, во-вторых, при наличии во внутри- и/или внепеченочных желчных протоках билиарной гипертензии, обусловленной различной некорригированной патологией (холедохолитиаз, стриктуры гепатикохоледоха, стеноз БСДПК и т.п.), с последующим развитием гнойной инфекции.

Гнойный холангит является грозным и тяжелым осложнением острого холецисти­ та. Основной причиной смерти у этих больных является синдром полиорганной не­ достаточности.

Успех лечения во многом зависит от своевременного и адекватного восстановле­ ния пассажа желчи по билиарному тракту с последующим проведением этиотропной терапии. Внедрение в клиническую практику современных мини-инвазивных спосо­ бов декомпрессии билиарного тракта открывает новые возможности и перспективы в решении хирургических и тактических проблем у больных с гнойным холангитом.

Необходимо отметить, что в повседневной практике при холедохотомии, основы­ ваясь лишь на данных осмотра гепатикохоледоха и характера отделяемого из него, до­ стоверно определить степень холангита не представляется возможным. Из известных методов диагностики лишь фиброхоледохоскопия может дать более объективную ин­ формацию о степени выраженности воспалительных изменений в стенках протоков и их распространенности.

Абсцесс печени. Отсутствие адекватного лечения и дренирования билиарного тракта может привести к одному из тяжелейших осложнений гнойного холангита — абсцессу печени. Данная категория больных требует к себе особого внимания. Об­ щие принципы их лечения такие же, как и лечения септических больных. Абсцессы бывают солитарные и множественные. Абсцессы больших размеров деформируют и сдавливают проксимальные участки билиарного дерева, дополняя септическую симптоматику явлениями внутрипеченочного холестаза. Данная категория больных нуждается в интенсивной антибактериальной, детоксикационной терапии, вскры­ тии и дренировании гнойных очагов. Приоритетным направлением лечения является пункция и дренирование абсцессов печени под сонографическим контролем.

Панкреатит. При остром холецистите может возникать как сравнительно легко протекающий отечный, так и деструктивный панкреатит с некрозом того или ино­ го объема ткани поджелудочной железы. В этих случаях говорят о билиарном пан­ креатите. Причинами его возникновения называют холедохолитиаз, в т.ч. микрохо­ ледохолитиаз, папиллостеноз, стенозирующий папиллит (оддит). Вместе с тем при билиарном панкреатите конкременты в общем желчном протоке выявляются лишь в 5-15 % наблюдений.

Отсутствие адекватной терапии острого гнойного холангита и/или абсцесса пече­ ни неизбежно приведет к развитию острой печеночной недостаточности. Под острой печеночной недостаточностью понимают симптомокомплекс, связанный с обшир-

ным некрозом гепатоцитов, приводящий к тяжелой метаболической недостаточ­ ности печени. В структуре острой печеночной недостаточности принято различать печеночную кому и печеночную энцефалопатию. В связи с массивным некрозом гепатоцитов происходят грубые нарушения обезвреживающей функции печени, что приводит к накоплению токсических веществ.

С другой стороны, на фоне нарушения гемодинамики происходят тяжелые нару­ шения кислотно-основного и водно-электролитного обменов, нарушается газовый состав крови, присоединяется почечная недостаточность. В механизме развития острой почечной недостаточности превалирует эндогенная токсемия с нарушением проницаемости капилляров, выпадением фибрина в клубочках и развитием анурии. Предрасполагающими факторами к развитию острой печеночной недостаточности могут явиться гипербилирубинемия, хроническая почечная недостаточность, холан­ гит, гиповолемия.

Внутренние желчные свищи являются патологическими сообщениями желчных протоков с соседними органами брюшной полости, а также органами средостения и грудной клетки. Сводная статистика последних лет свидетельствует о возрастании количества внутренних желчных свищей. Этот факт обусловлен увеличением числа осложненных и запущенных форм желчнокаменной болезни, а также улучшением качества дооперационной диагностики с использованием современных методов ис­ следования.

Выделяют: билиодигестивные свищи (холецистогастральный, холецистодуоденальный, холецистотрансверзальный, гепатикохоледоходуоденальный, гепатикохоледохогастральный, гепатикохоледохотрансверзальный); билиовазальные (билиовенозный, билиоартериальный); билиоперикардиальные; билиобилиарные (холецистохоледохеальный, свиш между желчным пузырем и общим печеночным протоком); билиобронхиальные.

В патогенезе формирования внутреннего свища ведущую роль играет развитие пролежня от давления конкремента на стенку билиарного тракта (желчного пузыря или протока) в условиях выраженного спаечного процесса в окружающих тканях. Би­ лиодигестивный свищ формируется на фоне перфорации стенки желчного пузыря или гепатикохоледоха с миграцией конкрементов в просвет желудка или двенадцати­ перстной кишки (редко — поперечноободочной кишки), что в некоторых случаях мо­ жет привести к развитию острой обтурационной желчнокаменной непроходимости. Аналогичен механизм формирования билиобилиарных свищей. Типичным местом для формирований таких свищей является карман Гартмана, где создаются наиболее благоприятные условия, о которых говорилось выше. Другим возможным вариантом в патогенезе формирования внутреннего желчного свища является длительно суще­ ствующая билиарная гипертензия, обусловленная стриктурой протоков, стенозом БСДПК или холедохолитиазом.

К наиболее редким формам свищей относятся билиовазальные и билиоперикар­ диальные. В клинической практике они диагностируются при наличии так называе­ мой гемобилии.

Обтурационная желтуха у больных с острым холециститом наблюдается довольно часто — у 12—40 % больных. Причины, вызывающие обтурационную желтуху, раз­ нообразны. Наиболее частыми доброкачественными причинами, вызывающими обструкцию внепеченочных желчных путей, являются: холедохолитиаз (в т.ч. в со­ четании с папиллостенозом) — у 83 % (48,8—91 %) больных; папиллостеноз — у 7 %; доброкачественные стриктуры гепатикохоледоха — у 4 %; острый панкреатит — у 3 %; гнойный холангит — у 2 % и очень редко (1 %) — тубулярный стеноз холедоха на по­

чве хронического индуративного панкреатита, кисты внепеченочных желчных про­ токов, инородные тела желчных протоков и др.

Холедохолитиаз. Различают первичный и вторичный холедохолитиаз. Под первич­ ным понимают миграцию конкрементов из просвета желчного пузыря в гепатикохоледох. Данный вариант течения заболевания наиболее частый. Подтверждением этому является сравнительная макро- и микроскопическая характеристика конкре­ ментов, извлеченных из желчного пузыря и холедоха, а также тот факт, что холедохо­ литиаз во много раз чаще сочетается с калькулезным холециститом, нежели с бескаменным. Под вторичным холедохолитиазом понимают наличие конкрементов, сфор­ мировавшихся в желчных протоках вследствие какого-то патологического процесса, явившегося причиной их образования. Вторичный холедохолитиаз наблюдается при­ мерно у 5—7 % больных, чаще после хирургических вмешательств на желчных путях (рецидивный холедохолитиаз).

Наиболее часто желтуху вызывают именно конкременты дистального отдела холе­ доха и зоны БСДПК, причем независимо от их размеров. Необходимо отметить, что множественные конкременты вызывают обтурационную желтуху в 1,5—2 раза чаще, нежели одиночные. Наиболее характерным интраоперационным признаком, на ос­ новании которого можно заподозрить наличие холедохолитиаза, является симптомокомплекс, заключающийся в следующей триаде: мелкие конкременты в просвете желчного пузыря, короткий и широкий пузырный проток, расширенный холедох. Вероятность развития обтурационной желтухи при холедохолитиазе многократно возрастает при развитии у больного холангита.

Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки как причина обтурационной желтухи занимает второе место в структуре заболеваний билиарного тракта. В лите­ ратуре принято различать первичный и вторичный стеноз. Если первичный стеноз БСДПК не связан с желчнокаменной болезнью, а является самостоятельным, чаще всего врожденным заболеванием, то вторичный стеноз БСДПК является непосред­ ственным следствием желчнокаменной болезни.

Первичный стеноз, впервые изученный P. Donovan в 1926 г., встречается крайне редко — у 0,2—1,5 % больных. Чаще всего стеноз БСДПК возникает при травматизации слизистой БСДПК при прохождении мелких конкрементов и желчного сладжа, а также при распространении воспалительного процесса из смежных органов и систем (из гепатикохоледоха при холангите; из поджелудочной железы при панкре­ атите, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дуодените и т.д.). Кроме этого, выделяют возрастные изменения БСДПК, связанные с инволюционной ги­ пертрофией и склерозом, а также различные доброкачественные опухоли БСДПК, приводящие к его стенозированию (липомы, аденомы, папилломы, ворсинчатые опухоли и т.д.).

Гистологическое исследование зоны БСДПК при стенозе свидетельствует о гру­ бых рубцовых изменениях в его структуре со склеротическими изменениями и стенозированием просвета. Нарушение проходимости в зоне БСДПК приводит к на­ рушению эвакуации желчи из гепатикохоледоха и, как следствие, развитию обту­ рационной желтухи. Протяженность склеротических изменений в области БСДПК различна. Различают остиум-стеноз (стенозирующий папиллит), когда протяжен­ ность рубцово-склеротических изменений не превышает 2—3 мм, и папиллостеноз (стенозирующий папиллооддит, ампулярный стеноз), когда протяженность стеноза достигает 2 см. Наиболее тяжелым вариантом течения данного заболевания является вовлечение в склеротический процесс терминального отдела главного панкреатиче­ ского протока.

Интраоперационная диагностика патологии БСДПК представляет некоторые сложности. С этой целью используют зондирование протоков, интраоперационную холангиографию, холедохоскопию.

При подтвержденном стенозе БСДПК показан один из вариантов папиллотомии с целью восстановления пассажа желчи, а в некоторых случаях и панкреатического сока.

Лабораторная диагностика острого холецистита

— Лабораторное обследование при остром аппендиците играет вспомогательную роль. К лабораторным показателям, свидетельствующим о наличии воспалительного процесса, относятся:

- количество лейкоцитов в периферической крови;

-соэ.

—В целях диагностики билиарной гипертензии, обусловленной патологией вне­ печеночных желчных протоков, исследуют:

-билирубин;

-трансаминазы сыворотки крови;

-щелочную фосфатазу или у-глутамилтрансферазу.

—В целях дифференциальной диагностики с острым панкреатитом исследуют:

-липазу или амилазу сыворотки крови.

—Перечень обязательных (рутинных) лабораторных обследований:

-общий анализ крови (обязательно с развернутой формулой);

-мочевина;

-общий белок;

-сахар крови и мочи;

-коагулограмма;

-общий анализ мочи;

-группа крови и резус-принадлежность;

-ЭКГ;

-ФЛГ;

-серологическое обследование на сифилис.

Инструментальная диагностика острого холецистита

Основным методом инструментальной диагностики острого холецистита является

сонографическое исследование.

К наиболее информативным сонографическим признакам острого холецистита относятся:

—увеличение размеров желчного пузыря;

—утолщение стенки желчного пузыря;

—неровность контуров желчного пузыря.

Причем сочетание всех трех сонографических признаков с наибольшей точностью позво­ ляет диагностировать острый холецистит (практически у 100 % больных). Сочетание двух из них — увеличение размеров желчного пузыря и утолщение его стенки — позволяет это сде­ лать примерно у 98 % больных; увеличение размеров желчного пузыря и неровность его кон­ тура — у 99 % больных; утолщение стенки желчного пузыря и неровность его контура — у 98 % больных. Как самостоятельный признак неровность контура желчного пузыря отмечен у 100 % больных, увеличение размеров желчного пузыря — у 99,1 %, утолщение стенки желчного пу­ зыря — у 98,6 %.

Для катаральной формы острого холецистита характерно увеличение размеров желчного пузыря, чаще за счет длинника, удвоение контура в виде узкой центральной гипоэхогенной полосы, имеющей четкие границы, утолщение стенки желчного пузыря до 6 мм в виде утол­ щения всех трех слоев, средний из которых пониженной эхогенности.

Для флегмонозной формы острогохолецистита характерно увеличение размеров желчного пу­ зыря, чаще за счет поперечного размера, утолщение его стенки от 7до 9 мм с наличием гипоэхогенного ободка, в котором часто определяются округлые очаги — микроабсцедирование стенки.

Для гангренозной формы острого холецистита характерно увеличение размеров желчного пузыря и в длину и в ширину, утолщение его стенки от 10 мм и более, причем стенка много­ слойная, слои не дифференцируются, контур нечеткий, размытый. Для этой формы острого холецистита специфическим ультразвуковым признаком является наличие гиперэхогенной взвеси (детрита), занимающей более 2/3 полости желчного пузыря.

Диагностическая лапароскопия. С учетом значительных преимуществ ультразву­ кового исследования, а главное — высокой точности в диагностике острого воспале­ ния желчного пузыря, его форм и осложнений, а также неинвазивности метода в на­ стоящее время лапароскопия в диагностических целях используется реже. Значитель­ но чаще этот метод применяют для наложения декомпрессивной холецистостомы.

Лапароскопия показана:

—в диагностических целях при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости с неясной клинической картиной, в том числе при нечеткой кли­ нической картине в целях дифференциальной диагностики острого холецистита и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости;

—для проведения лечебных манипуляций больным с острым холециститом и вы­ сокой степенью операционного риска, у которых обычная консервативная терапия не приводит к явному улучшению состояния.

Лапароскопия из диагностической может быть переведена в лечебную. У больных

собтурационным холециститом, деструктивными формами и высокой степенью опе­ рационного риска можно выполнить лапароскопическую холецистостомию, затем при необходимости — прямую холецистохолангиографию и осуществить дренирование брюшной полости.

Лапароскопически для острого холецистита характерно увеличение размеров желчного пузыря. Последний напряжен, стенка его инфильтрирована, тусклая, с рас­ ширенными сосудами, местами покрыта фибрином. При гангренозном холецистите на стенке пузыря видны участки темного (черного, грязно-зеленого) цвета. При этом необходимо помнить о том, что видимые изменения серозной оболочки обычно вы­ ражены меньше, чем слизистой. Признаком воспалительных изменений в желчном пузыре служит наличие перипроцесса: окутывание пузыря сальником, свежие рых­ лые спайки, фибринозные наложения, отек и инфильтрация окружающих тканей, наличие выпота, особенно с примесью желчи.

Противопоказаниями к диагностической лапароскопии являются:

—выраженная сердечная и легочная недостаточность;

—острая печеночная недостаточность, коматозная стадия;

—гемофилия и тяжелые геморрагические диатезы;

—пред- и агональное состояние больных.

Консервативная терапия острого холецистита

Консервативная терапия острого холецистита решает следующие задачи:

—создание органу функционального покоя;

—возмещение объема жидкости и электролитов;

—купирование болевого синдрома;

—купирование спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и жел­ чевыводящих путей;

—антибактериальная терапия.

1.Создание органу функционального покоя: постельный режим, голод (не более су­

ток).

2.Возмещение объема жидкости и электролитов — обычно не более 1—1,5 л или 15—20 мл на 1 кг массы тела (р-р Рингера, 0,9% изотонический р-р натрия хлорида,

5% р-р глюкозы и Т.Д.).

3. Купирование болевого синдрома:

—ксефокам (лорноксикам) по 8 мг в/в или в/м каждые 12 часов (максимальная суточная доза — 16 мг), или

—дексалгин (декскетопрофен) по 2,0 мл (50 мг) в/в или в/м каждые 8—12 часов (максимальная суточная доза — 150 мг), или

—династат (парекоксиб натрия) по 2,0 мл (40 мг) в/в или в/м каждые 12 часов (максимальная суточная доза — 80 мг), или

—кеторол (кеторолак) по 1 мл (30 мг) в/в или в/м каждые 6—8 часов (максималь­ ная суточная доза — 120 мг), или

—анальгин (метамизол натрия) по 2 -4 мл (1—2 г) до 4 раз в сутки в/в или в/м, или

—баралгин по 5 мл (2,5 г) 2 раза в сутки в/в или в/м, или

—спазган по 5 мл 2 раза в сутки в/в или в/м, или

—новокаин 0,25% р-р по 50—100 мл в/в.

В некоторых случаях можно прибегнуть к блокаде круглой связки печени (субксифоидальной блокаде).

4. Купирование спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и желче­ выводящих путей:

—платифиллина гидротартрат по 1 мл (2 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в;

—папаверина гидрохлорид по 1—2 мл (20—40 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в;

—но-шпа (дротаверин) по 2 -4 мл (40-80 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в;

—дуспаталин (мебеверин) по 200 мг (1 капсула) через 12 часов (утром и вечером),

или

—дицетел (пинаверия бромид) по 50 мг (1 табл.) через 8 часов или по 100 мг через

12 часов во время еды (максимальная суточная доза — 300 мг).

5. Антибактериальная терапия при остром холецистите показана пациентам по­ жилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезиологиче­ ского риска, а также пациентам, которым были выполнены паллиативные операции. Для этого могут быть использованы:

—цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с производными имидазола или группой линкозамидов;

—фторхинолоны в сочетании с производными имидазола или группой линкоза­

мидов;

—макролиды;

—рифамицин.

Выбор антибиотика для лечения представлен в части II, главе 2 «Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилактика».

Профилактика тромбоэмболических осложнений — см. часть II, главу 3 «Тромбо­ эмболические осложнения в хирургии».

Хирургическая тактика при остром холецистите

Показания и сроки выполнения операции

Экстренная, срочная, неотложная операция выполняется в ближайшие 2—4 ч от момента поступления больного в клинику в связи с явлениями разлитого перитони­

та после кратковременной предоперационной подготовки. (В русском языке слова «экстренный», «срочный» и «неотложный» являются синонимами!)

Ранняя отсроченная операция выполняется в течение ближайших 5—24 ч от момен­ та госпитализации пациента. Показаниями к ней являются:

—по данным УЗИ: обтурационный холецистит, паравезикальный абсцесс, не­ равномерное утолщение стенки желчного пузыря (10 мм и более), неровность контура, многослойность стенки желчного пузыря (соответствует гангренозной форме воспаления) даже в тех случаях, когда болевой синдром полностью купи­ рован;

—неэффективность консервативного лечения, о чем свидетельствуют сохранение защитного напряжения мышц брюшной стенки в правом подреберье, высокий уро­ вень или повышение температуры тела, увеличение числа лейкоцитов в перифериче­ ской крови.

Поздняя отсроченная операция выполняется в течение ближайших 25—48 ч с мо­ мента госпитализации пациента в клинику. Показаниями к ней являются:

—по данным УЗИ: стенка желчного пузыря утолщена от 7 до 9 мм с наличием эхо­ негативной полосы (соответствует флегмонозной форме воспаления);

—умеренная локальная боль и умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, пальпируемое дно желчного пузыря или пальпируемый околопузырный инфильтрат в его проекции.

Плановая (ранняя плановая) операция выполняется позднее 48 ч от момента посту­ пления. Показанием к ней является желчнокаменная болезнь при отсутствии клини­ ческой и сонографической симптоматики острого холецистита.

Операцию не производят, если пациент:

—отказывается от операции;

—находится в предили агональном состоянии.

В этих случаях проводят консервативное лечение, включающее антибактериаль­ ную и детоксикационную терапию.

Выбор способа и объема хирургического вмешательства

Все оперативные вмешательства, выполняемые при остром холецистите, подраз­ деляют на радикальные (лапароскопическая или открытая холецистэктомия) и пал­ лиативные (чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под ультразвуковым контролем, лапароскопическая и открытая холецистостомия).

Операцией выбора при остром холецистите является лапароскопическая холецист­

эктомия.

Показания к выполнению паллиативных операций:

—старческий возраст;

—сопутствующая патология с явлениями органной недостаточности (церебраль­ ной, сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной, почечной);

—давность заболевания более 5 суток;

—ультразвуковые признаки плотного инфильтрата, прежде всего в области шейки желчного пузыря и треугольника Кало.

Радикальные операции при остром холецистите

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется под общим обезболиванием или эпидуральной анестезией.

Абсолютные противопоказания к лапароскопической холецистэктомии:

—острый инфаркт миокарда;

—острое нарушение мозгового кровообращения;

—некорригируемая коагулопатия;

—рак желчного пузыря;

—невозможность дифференцировки трубчатых структур треугольника Кало и ге­ патодуоденальной связки (плотный инфильтрат в зоне шейки желчного пузыря и др.);

—разлитой гнойный перитонит.

Относительные противопоказания к лапароскопической холецистэктомии:

—поздние сроки беременности;

—холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит;

—острый панкреатит;

—цирроз печени;

—выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости;

—грыжа эпиили мезагастральной области;

—инфильтрат каменистой плотности вокруг желчного пузыря.

—Показаниями к конверсии с лапароскопической на открытую холецистэктомию являются:

-невозможность в течение 30—40 мин идентифицировать элементы треугольни­ ка Кало и гепатодуоденальной связки из-за выраженных инфильтративных или рубцово-склеротических изменений;

-выявление по ходу операции заболеваний, не диагностированных до вмеша­ тельства (чаще это опухолевый процесс в желудке, ободочной кишке, желчном пузыре и т.д.);

-интраоперационные осложнения, которые невозможно устранить в ходе опе­ рации (повреждение внепеченочных желчных протоков, массивное кровотече­ ние, которое не представляется возможным остановить без риска повреждения

элементов гепатодуоденальной связки и др.).

Открытая холецистэктомия (ретроградная или антеградная холецистэктомия) показана при разлитом перитоните, а также в тех случаях, когда по тем или иным причинам (отсутствие лапароскопического оборудования, гигантские вентральные грыжи, ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости и др.) не представляется возможным выполнить ЛХЭ. При этом могут быть использованы ме­ тодики как ретроградной, так и антеградной холецистэктомии. Обезболивание — эн­ дотрахеальный наркоз, эпидуральная анестезия.

У больных с выраженными склероатрофическими и воспалительными измене­ ниями тканей, особенно в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, когда чрезвычайно сложно выделить трубчатые структуры треугольника Кало и когда имеется высокая вероятность возникновения тяжелых интраоперационных осложнений (профузное кровотечение, повреждение внепеченочных желчных про­ токов и др.), целесообразно применять атипичные методики удаления желчного пу­ зыря (атипичную холецистэктомию по С.П. Федорову, открытую частичную холе­ цистэктомию — мукоклазию по Мейо или Прибраму).

Оперативное вмешательство производится под общим обезболиванием из верх­ него срединного доступа. При тяжелой сопутствующей патологии или технических затруднениях при интубации трахеи предпочтение следует отдавать эпидуральной анестезии.

Показания к наружному дренированию холедоха:

—обтурационная желтуха;

—гнойный холангит;

—холедохолитиаз;

—вмешательства на холедохе и большом сосочке двенадцатиперстной кишки (литотрипсия, литоэкстракция, холедохоскопия, холедохолитотомия);