2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости
.pdf
УДК 616.13/.14-002 ББК 57.3
Н52
Рецензенты:
В.И. Десятерик — лауреат Государственной премии Украины, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, травматологии и ортопедии Днепро петровской государственной медицинской академии
О.Е. Каниковский — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии медицинского факультета № 2 Винницкого национального медицинского уни верситета им. Н.И. Пирогова
Б.О. Матвийчук — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПДО Львовского национального медицинского университета им. Даниила Галицкого
Рекомендовано к изданию ученым советом Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
(протокол № 5 от 25 мая 2012 г.)
Неотложная хирургия органов брюшной полости (клиническое руководство) / Н52 Р.Л. Ахметшин, А.А. Болдижар, П.А. Болдижар и др.; под ред. П.Г. Кондратенко,
В.И. Русина. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2013. — 720 с. ISBN 978-617-632-022-7
В настоящем руководстве обобщен опыт организации, диагностики и оказания неот ложной помощи пациентам с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости. Основной задачей руководства является повышение качества оказания прежде всего экстренной хирургической помощи населению.
Книга состоит из трех частей. Первая ее часть посвящена организационным и правовым основам хирургической деятельности. Во второй части представлены алгоритмы действий врача при наиболее распространенных острых хирургических заболеваниях и повреждени ях органов брюшной полости, таких как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала, острая ки шечная непроходимость, ущемленная грыжа, перфоративная язва, травма живота, обтура ционная желтуха, перитонит. Третья часть руководства посвящена описанию техники вы полнения наиболее часто проводимых хирургических вмешательств.
Представленные в руководстве рекомендации относительно диагностики, консерватив ного и оперативного лечения острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости базируются на лучших достижениях современной медицинской науки и практики, неоднократно апробированы в условиях клиник, в которых работают авторы.
Книга предназначена для врачей-хирургов, врачей-интернов хирургов и студентов стар ших курсов высших медицинских учебных заведений.
УДК 616.13/. 14-002 ББК 57.3
ISBN 978-617-632-022-7 |
О Видавець Заславський О.Ю., 2013 |
Авторы руководства:
Ахметшин P.JI. — врач-анестезиолог, юрист;
Болдижар А.А. — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней Ужгородского национального университета;
Болдижар П.А. — доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургических бо лезней Ужгородского национального университета;
Васильев А.А. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии и эндо скопии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького;
Кондратенко П.Г. — заслуженный деятель науки и техники Украины, лауреат Го сударственной премии Украины, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского универ ситета им. М. Горького;
Конькова М.В. — доктор медицинских наук, профессор кафедры онколо гии и радиологии ФИ ПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького;
Румянцев К.Е. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических бо лезней Ужгородского национального университета;
Русин В.И. — заслуженный врач Украины, лауреат Государственной премии Укра ины, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней Ужгородского национального университета;
Соболев В.В. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии и эндо скопии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького;
Смирнов H.JI. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии и эндо скопии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького;
Смирнова Н.Н . — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии, медицины неотложных состояний и лабораторной диагности ки ФИ ПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького;
Филип С.С. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических бо лезней Ужгородского национального университета;
Чобей С.М. — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических бо лезней Ужгородского национального университета;
Юдин А.А. — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии и эндо скопии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.
Содержание
Список сокращений.................................................................................................................... |
6 |
Предисловие................................................................................................................................. |
8 |
ЧАСТЬ I. Организационные и правовые основы |
|
хирургической деятельности ............................................................................................ |
10 |
Глава 1. Организация оказания хирургической |
|
помощи населению ..................................................................................................... |
10 |
Глава 2. Права и обязанности врача и пац и ен та................................................ |
30 |
Глава 3. Клятва врача................................................................................................... |
43 |
Глава 4. Выдержки из справочника квалификационных |
|
характеристик профессий работников. Выпуск 78. |
|
Здравоохранение.......................................................................................................... |
46 |
Глава 5. Должностные инструкции врачей-хирургов |
|
по оказанию экстренной хирургической помощи населению ..................... |
57 |
Глава 6. Статьи Уголовного кодекса Украины, |
|
в которых представлены возможные |
|
преступления в медицинской сф ер е ..................................................................... |
62 |
Приложение................................................................................................................... |
91 |
ЧАСТЬ II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний |
|
и повреждений органов брюшной полости (клинические протоколы).............. |
108 |
Глава 1. Обследование хирургического больного............................................. |
108 |
Глава 2. Абдоминальная хирургическая инфекция, |
|
антибактериальная терапия и профилактика.................................................... |
121 |
Глава 3. Тромбоэмболические осложнения в хирургии................................. |
155 |
Глава 4. Общие принципы интенсивной терапии........................................... |
166 |
Глава 5. Синдром интраабдоминальной гипертензии.................................... |
265 |
Глава 6. П еритонит.................................................................................................... |
277 |
Глава 7. Острый аппендицит.................................................................................. |
297 |
Содержание |
5 |
Глава 8. Острый панкреатит ................................................................................... |
317 |
Глава 9. Острый холецистит.................................................................................... |
344 |
Глава 10. Острое кровотечение в просвет органов |
|
пищеварительного к ан ал а ...................................................................................... |
369 |
Глава 11. Травма живота............................................................................................ |
399 |
Глава 12. Ущемленная гры ж а................................................................................. |
462 |
Глава 13. Острая непроходимость кишечника................................................... |
480 |
Глава 14. Перфоративная язва желудка |
|
и двенадцатиперстной киш ки................................................................................ |
506 |
Глава 15. Обтурационная желтуха......................................................................... |
516 |
Глава 16. Послеоперационные осложнения: диагностика, |
|
лечение, профилактика............................................................................................ |
543 |
ЧАСТЬ III. Хирургические операции на органах грудной |
|
и брюшной полости............................................................................................................. |
574 |
Глава 1. Операции на органах грудной полости и диафрагме...................... |
574 |
Глава 2. Кишечный шов............................................................................................ |
581 |
Глава 3. Операции на желудке и двенадцатиперстной ки ш ке..................... |
597 |
Глава 4. Операции на кишечнике.......................................................................... |
614 |
Глава 5. Операции на печени и желчных путях................................................ |
643 |
Глава 6. Операции на поджелудочной железе.................................................... |
679 |
Глава 7. Операции на селезенке............................................................................. |
687 |
Глава 8. Операции на мочеполовой системе...................................................... |
692 |
Глава 9. Операции при брюшных грыжах........................................................... |
697 |
6 |
Неотложная хирургия органов брюшной полости |
Список сокращений
АД — артериальное давление АДдиаст. — диастолическое артериаль ное давление
АДсист. — систолическое артериальное давление АДср. — среднее артериальное давление
АДГ — антидиуретический гормон АКТГ — адренокортикотропный гормон АІІД — абдоминально-перфузионное давление АлАТ — аланинаминотрансфераза
АсАТ — аспартатаминотрансфераза АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время БГ — билиарная гипертензия
БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра БСДПК — большой сосочек двенадца
типерстной кишки ВБД — внутрибрюшное давление
ВИЧ — вирус иммунодефицита чело века ВОЗ — Всемирная организация здраво
охранения ГиК — глюкозо-инсулин-калиевый
ГПС — гепатопульмональный синдром ГРС — гепаторенальный синдром ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ГЭК — гидроксиэтилкрахмал
ДВС —диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДОЦК — дефицит объема циркулирую щей крови ДП — дыхательные пути
ДТП — дорожно-транспортное проис шествие ЖКБ — желчнокаменная болезнь
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИАГ — интраабдоминальная гипертен зия ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИМТ — индекс массы тела ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия
КОД —коллоидно-осмотическое давле ние КОС — кислотно-основное состояние крови
КТ — компьютерная томография ЛИИ — лейкоцитарный индекс инто ксикации ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ЛХС — лапароскопическая холецисто стомия ЛХЭ — лапароскопическая холецистэк томия
МВП — мочевыводящие пути М3 — Министерство здравоохранения
МИП — Мангеймский индекс перито нита МКБ — мочекаменная болезнь
М КБ-10 — Международная классифи кация болезней 10-го пересмотра мно — международное нормализован ное отношение МРТ — магнитно-резонансная томо графия
МСМ — молекулы средней массы МЧС — Министерство чрезвычайных ситуаций НБД — назобилиарное дренирование
ОДН —остраядыхательная недостаточность ОЖ — обтурационная желтуха ОИМ — острый инфаркт миокарда
ОИТ — отделение интенсивной терапии ОКППК — острое кровотечение в про свет органов пищеварительного канала ОНК — острая непроходимость кишеч ника ОПН — острая почечная недостаточ ность
Список сокращений
ОПСС — общее периферическое сопро тивление сосудов ОРВИ — острая респираторная вирус ная инфекция
ОССН — острая сердечно-сосудистая недостаточность ОХС — открытая холецистостомия
ОЦК — объем циркулирующей крови ПДКВ — повышенное давление в конце выдоха ПДО-УЗ — пункционно-дренирующие
операции под контролем ультразвука ПДР — панкреатодуоденальная резекция ПЖ — правый желудочек ПОН — полиорганная недостаточность ПТ — поверхность тела
РДСВ — респираторный дистресс-син дром взрослых РРС — ректороманоскопия
СВ — сердечный выброс СЗП — свежезамороженная плазма СИ — сердечный индекс
СИАГ — синдром интраабдоминальной гипертензии скн — синдром кишечной недостаточ ности
СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПИД — синдром приобретенного им мунодефицита СРСФН — степень регенеративного
сдвига форм нейтрофилов ССВР — синдром системной воспали тельной реакции ТГВ — тромбоз глубоких вен
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной арте рии УЗИ — ультразвуковое исследование
УЗДГ — ультразвуковая допплерогра фия УИ — ударный индекс
УК — Уголовный кодекс УО — ударный объем сердца
ФГ — фильтрационный градиент ФКС — фиброколоноскопия ФЛГ — флюорография ФИО — фактор некроза опухоли
ФХ — ферментативный холецистит ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия
7
ЦВД — центральное венозное давле ние цнс — центральная нервная система
ЧД — частота дыхательных движений чсс — частота сердечных сокращений ччмхс— чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем ультразвука ЭКГ — электрокардиография
ЭПСТ — эндоскопическая папилло сфинктеротомия ЭРХГ — эндоскопическая ретроградная холангиография
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроград ная холангиопанкреатография ЭхоКГ — эхокардиография
ЭХТВ — эндоскопические хирургиче ские транспапиллярные вмешательства ЯИ — ядерный индекс
AAST — American Association for the Surgery of Trauma (Американская ассо циация хирургии травмы)
BNP — натрийуретический пептид ESC — European Society of Cardiology (Европейское общество кардиологов) MRSA — метициллинрезистентные
Staphylococcus aureus
MRSE — метициллинрезистентные
Staphylococcus epidermidis
P a02 — парциальное давление кислоро да в артериальной крови РаС02 — парциальное давление угле
кислого газа в артериальной крови rhAPC — рекомбинантный человече ский активированный протеин С sPo2— сатурация (насыщение) крови кислородом, определяемая неинвазив ными методами
S a 0 2 — истинная сатурация (насыще ние) гемоглобина кислородом в артери альной крови, определяемая лаборатор ными методами
FiOz — инспираторная фракция кисло рода
Sv02 — сатурация (насыщение) гемо глобина кислородом в смешанной ве нозной крови
VRE — ванкомицинрезистентные энте рококки
Нашим родителям посвящается
Предисловие
Неотложная хирургия органов брюшной полости является одним из наиболее сложных разделов хирургии.
Содной стороны, это обусловлено распространенностью патологии — оказание помощи пациентам с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями ор ганов брюшной полости составляет большую часть работы общехирургических ста ционаров.
Сдругой — большим количеством заболеваний, как относящихся, так и не отно сящихся к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, но име ющих очень схожую клиническую картину.
Стретьей — весьма ограниченным отрезком времени (зачастую не более 1—2 ча сов), в течение которого врач обязан, используя минимально необходимые вспомога тельные методы диагностики, поставить правильный диагноз и принять оптимальное тактическое решение. Однако все это возможно лишь при твердом знании врачами клинических проявлений данных заболеваний и умении проводить дифференциаль ную диагностику.
Недооценка жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного, инструмен тального и лабораторного обследования пациента может стать причиной диагности ческой ошибки и в связи с этим — несвоевременно начатого лечения, пролонгации применения хирургического вмешательства и т.д. Все это, к сожалению, может при вести к развитию тяжелых осложнений и даже к летальному исходу.
Последние десятилетия ознаменовались достаточно бурным развитием хирургии
вцелом, в т.ч. и экстренной абдоминальной хирургии. В клиническую практику вне дрены новые методы диагностики, хирургических вмешательств, в т.ч. малотравма тичные лечебные технологии, современные фармакологические средства, а также принципы ведения пациентов в послеоперационном периоде.
Вопросам неотложной хирургии органов брюшной полости посвящен целый ряд обстоятельных работ, однако многие из них либо стали библиографической редко стью, либо устарели, либо в связи с ограниченным тиражом недоступны широкой чи тательской аудитории.
Все перечисленные обстоятельства создали предпосылки для издания книги, в которой изложены современные тактические установки относительно диагностики и лечения острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной по лости.
Авторы предлагаемого руководства имеют многолетний опыт оказания специ ализированной неотложной помощи и ее организации при острых хирургических за болеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Накопленный за это время большой клинический материал позволяет нам высказать свое мнение по многим ак туальным вопросам освещаемой проблемы.
Предисловие g
Основная цель данного издания состоит в том, чтобы помочь хирургу правильно ориентироваться в сложных клинических ситуациях, своевременно поставить диа гноз, выбрать оптимальный способ лечения и предпринять все необходимое для спа сения жизни пациента.
Книга состоит из трех частей. Первая часть посвящена важному вопросу, который чрезвычайно редко освещается в специальной медицинской литературе, — органи зационным и правовым основам медицинской деятельности. Опыт показывает, что определенная часть врачей недостаточно знает юридические нормы, регулирующие профессиональную медицинскую деятельность. Вместе с тем надлежащая юридиче ская подготовка врачей является прочной базой формирования правовой культуры, чувства высокой ответственности перед обществом и государством.
Во второй части руководства представлены алгоритмы действий врача при наибо лее распространенных острых хирургических заболеваниях органов брюшной поло сти: остром аппендиците, остром холецистите, остром панкреатите, перитоните и т.д. В содержание руководства включены также заболевания, симулирующие острую хи рургическую патологию, и редкие заболевания, знание которых не только имеет по знавательное значение, но и играет ведущую роль в дифференциальной диагностике, а также в клиническом образовании врача.
Необходимость стандартизации качества оказания хирургической помощи насе лению в условиях наших клиник стала актуальной более 15 лет назад, когда мы впер вые получили возможность ознакомиться с положениями доказательной медицины. Уже тогда мы стремились взять все лучшее из наработок зарубежных коллег и импле ментировать это в нашу работу с учетом собственного опыта.
Третья часть руководства посвящена описанию техники выполнения наиболее частых хирургических вмешательств, что, как нам кажется, будет полезно в первую очередь молодым хирургам.
По нашему мнению, настоящая книга будет полезна и необходима в первую оче редь начинающему врачу, когда его личный опыт еще не столь велик. При этом нам очень хочется верить в то, что данное руководство позволит врачу избежать хотя бы части диагностических и тактических ошибок. Вместе с тем выражаем надежду на то, что книга представит интерес и для значительно более опытных коллег, позволив им, с одной стороны, пополнить багаж знаний, а с другой — переосмыслить, а может быть, и пересмотреть сложившиеся стереотипы.
Авторы выражают надежду на то, что данная книга окажется полезной для прак тических врачей и послужит дальнейшему улучшению неотложной хирургической помощи населению, а также внедрению в широкую клиническую практику новых, современных методов диагностики и лечения больных.
Выражаем глубокую благодарность всем хирургам наших клиник, которых без оговорок можно назвать коллективным соавтором этой работы, коллективу отделе ния неотложной эндоскопии, анестезиологии и интенсивной терапии за всесторон нюю поддержку и помощь.
Мы в полной мере отдаем себе отчет в том, что настоящее руководство в своем первом издании не лишено недостатков, и с благодарностью примем замечания бла госклонных читателей.
Профессор П.Г. КОНДРАТЕНКО
Профессор В.И. РУСИН
ЧАСТЬ I
Организационные и правовые основы хирургической деятельности
Глава 1 Организация оказания хирургической помощи населению
1.Общие положения
Всовременном обществе сложилось устойчивое и вполне обоснованное мнение
отом, что существующая система оказания медицинской помощи не адекватна все возрастающим потребностям населения и требованию времени. Гарантированное качество медицинской помощи не может зависеть от опыта врача, места жительства пациента, его социального положения и доходов, наличия или отсутствия того или иного лечебного учреждения, специалиста и т.д.
Более того, последние десятилетия XX столетия были ознаменованы значитель ными достижениями в медицине, что в определенной степени было обусловлено внедрением в практику здравоохранения новейших научно-технических разрабо ток. Однако развитие высоких технологий и их внедрение в лечебно-диагностиче- ский процесс привело к повышению стоимости медицинской помощи, что суще ственно ограничивало всесторонний доступ ко всем видам медицинских ресурсов.
Общепризнанным является то, что медицинская помощь прежде всего должна быть качественной, доступной и своевременной, а жизнь человека является наи высшей ценностью. И все это при условии максимально эффективного использова ния финансовых средств, выделенных на систему здравоохранения.
Что же мешает нам иметь медицину европейского уровня? Каковы основные проблемы современной украинской системы здравоохранения?
1.Неэффективное использование ресурсов отрасли: кадрового потенциала (низ кая хирургическая нагрузка на врача, избыток врачей одних специальностей и дефицит других и др.), коечного фонда (избыточное количество стационарных коек), лечеб но-диагностического оборудования, зданий и сооружений, автотранспорта и т.д., а также финансовых средств, выделяемых на здравоохранение.
2.Отсутствие эффективной диспансеризации населения (большое число паци ентов с острыми хирургическими заболеваниями, которые должны были быть про лечены в плановом порядке).