2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Лечение ТЭЛА

Лечение больных с ТЭЛА должно осуществляться в отделении интенсивной те­

рапии.

При остановке сердца выполняют сердечно-легочную реанимацию.

Для борьбы со страхом и болью используют нейролептаналгезию (устраняет боль, страх, катехоламинемию, уменьшает потребность в кислороде), наркотические анальгетики, мощные ненаркотические анальгетики со спазмолитиками, антигистаминные препараты.

Основными направлениями лечения ТЭЛА являются гемодинамическая и респи­ раторная поддержка, реперфузия (тромболизис или хирургическое удаление эмболов из легочных артерий), антикоагулянтная терапия. При этом стратегия лечения суще­ ственно зависит от степени риска.

Лечение ТЭЛА у пациентов высокого риска

1.Немедленно должна быть начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином.

2.Для профилактики дальнейшего прогрессирования правожелудочковой недо­ статочности необходимо устранить системную гипотензию. С этой целью рекоменду­ ются вазопрессивные препараты. У пациентов с низким сердечным выбросом и нор­ мальным АД могут быть использованы адреналин, добутамин и допамин.

3.Не рекомендована агрессивная инфузионная терапия.

4.Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии.

Заподозренная ТЭЛА невысокого риска

(отсутствует шок и гипотензия)

Рисунок 3 .2 . Алгоритм обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА невысокого риска

Примечания: * — возможность проведения КТ определяется не только ее доступностью, но и состоянием пациентов — если оно нестабильно, обследование больного должно ограни­ читься методами, позволяющими проводить диагностику у его постели; ** — при наличии ЭхоКГ-признаков перегрузки ПЖ диагноз ТЭЛА могут подтвердить спиральная КТ, трансэзофагеальная ЭхоКГ; большое значение имеет также выявление тромбозов глубоких вен (венозная компрессионная ультрасонография).

5.У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровождающейся кардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия.

6.Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффектив­ ным, альтернативным методом реперфузии является хирургическая эмболэктомия.

7.Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, в качестве альтернативного метода реперфузии может рассматриваться также чрескож­ ная катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба.

Лечение ТЭЛА у пациентов невысокого (умеренного или низкого) риска

1.Антикоагулянтная терапия должна быть начата немедленно у пациентов с вы­ сокой или средней вероятностью ТЭЛА еще в процессе диагностики, не дожидаясь окончательного подтверждения диагноза.

Для большинства пациентов в качестве предпочтительного антикоагулянта рекомендуется препарат группы низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукс.

Однако у больных с высоким риском геморрагических осложнений, а также в случае наличия тяжелой почечной дисфункции для стартовой антикоагулянтной те­ рапии показан нефракционированный гепарин с удержанием активированного ча­ стичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в пределах значений, в 1,5—2,5 раза превышающих нормальный показатель.

Антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином, низкомолекуляр­ ным гепарином или фондапаринуксом должна продолжаться не менее 5 дней и может быть заменена на антагонист витамина К только после достижения целевого между­ народного нормализованного отношения (МНО) и удержания его на протяжении как минимум 2 дней.

2.Рутинное использование тромболитической терапии у больных невысокого ри­ ска не рекомендовано, но ее целесообразность может быть рассмотрена у некоторых пациентов с умеренным риском. Тромболитическая терапия не показана у пациентов

снизким риском.

Реперфузионное лечение

Цель реперфузионной терапии — удаление тромба и восстановление нормального легочного кровотока. Чаще всего для этого применяют тромболитическую терапию. Тромболитическая терапия при ТЭЛА является методом выбора для лечения больных высокого риска, может использоваться у некоторых больных умеренного риска и не показана у больных низкого ри^ка.

Для тромболитической терапии при ТЭЛА на сегодняшний день одобрено три ре­ жима:

1. Стрептокиназа:

—обычная схема — нагрузочная доза 250 тыс. ME (на протяжении 30 мин), далее 100 тыс. ME в час на протяжении 12—24 ч;

—ускоренная схема — 1,5 млн ME на протяжении 2 ч.

2.Урокиназа:

—обычная схема — нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела (на протяжении 10 мин), далее 4400 МЕ/кг массы тела в час на протяжении 12—24 ч;

—ускоренная схема — 3 млн ME на протяжении 2 ч.

3.rtPA (альтетгаза):

—100 мг на протяжении 2 ч;

—ускоренная схема — 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг).

Кровотечение — основная проблема тромболитической терапии. Массивное кро­ вотечение развивается в 13 % случаев, в 1,8 % — внутримозговое кровоизлияние.

Хирургическое удаление тромба (тромбэктомия) рассматривают как альтернатив­ ный метод лечения ТЭЛА высокого риска, когда тромболитическая терапия проти­ вопоказана. Больным с высоким риском рецидива и при абсолютных противопо­ казаниях к антикоагулянтной терапии возможна установка кава-фильтров. Кавафильтр вводят чрескожно, чаще через внутреннюю яремную или бедренную вену, и устанавливают ниже почечных вен (выше — при наличии тромбов в почечных венах).

Антикоагулянтная терапия

Своевременная антикоагулянтная терапия снижает риск смерти и рецидивов тромбоэмболий, поэтому ее рекомендуют начинать не только при подтвержденном диагнозе, но еще в процессе диагностики при высокой вероятности ТЭЛА. Для этого применяют нефракционированный гепарин (внутривенно), низкомолекулярный гепа­ рин (подкожно) или фондапаринукс (подкожно).

Дозировку нефракционированного гепарина подбирают, учитывая массу пациента и активированное частичное тромбопластиновое время. Для этого готовят раствор ге­ парина натрия — 20 ООО МЕ/кг на 500 мл физиологического раствора. Вначале вводят внутривенно струйно 80 МЕ/кг, а затем проводят инфузию со скоростью 18 МЕ/кг/ч. Через 6 часов после струйного введения проверяют АЧТВ и корректируют скорость введения гепарина как указано в табл. 3.5. АЧТВ определяют через 3 часа после каж­ дого изменения скорости; при достижении желаемого уровня (46—70 с, в 1,5—2,5 раза выше контроля) этот показатель контролируют ежедневно.

В большинстве случаев вместо нефракционированного гепарина могут использо­ ваться низкомолекулярные гепарины, которые удобнее в применении и не требуют контроля АЧТВ. Однако эти препараты следует назначать с осторожностью при почеч­ ной дисфункции (в случае уменьшения клиренса креатинина < 30 мл/мин предпочти­ телен нефракционированный гепарин), а также при высоком риске геморрагических осложнений (нефракционированный гепарин имеет более короткую длительность действия и потому его быстрее можно отменить в случае развития кровотечения).

Из низкомолекулярных гепаринов рекомендованы: эноксапарин натрий (клексан) — из расчета 1,5 мг/кг массы тела п/к 1 раз в сутки или из расчета 1 мг/кг п/к 2 раза в сутки; дальтепарин натрий (фрагмин) — из расчета 200 МЕ/кг массы тела п/к 1 раз в сутки или по 100 МЕ/кг массы тела п/к 2 раза в сутки; надропарин кальций (фраксипарин) — из расчета 86 ME анти-Ха-факторной активности/кг массы тела п/к 2 раза в сутки; тинзапарин (175 МЕ/кг 1 раз в сутки).

Для антикоагуляции возможно применение фондапаринукса — селективного инги­ битора фактора Ха. Его назначают подкожно 1 раз в сутки по 5 мг при массе тела < 50 кг, по 7,5 мг — при 50—100 кг и по 10 мг — если > 100 кг. Он высокоэффективен при ТЭЛА и не вызывает тромбоцитопению в отличие от гепарина. Однако фондапаринукс проти­ вопоказан при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина < 20 мл/мин).

Также желательно уже в первый день введения антикоагулянтов прямого действия (гепарины или фондапаринукс) назначить варфарин. При достижении уровня между­ народного нормализованного отношения 2—3 и удержании его на таком уровне не менее 2 суток прямые антикоагулянты отменяют (но не ранее чем через 5 суток от начала их применения).

Начальная доза варфарина — 5 или 7,5 мг 1 раз в сутки. Пациентам моложе 60 лет и без серьезной сопутствующей патологии допустима начальная доза 10 мг. Прием варфарина продолжают не менее 3 месяцев.

Вторичная профилактика ТЭЛА

Пациентам, перенесшим ТЭЛА, рекомендуется лечение антагонистом витамина

Кна протяжении 3 мес., если тромбоэмболия была спровоцирована модифициру­ емым (преходящим) фактором, и не менее 3 мес., если тромбоэмболия была спон­ танной.

Упациентов с первым эпизодом тромбоэмболии, не спровоцированной каки­ ми-либо первичными факторами, и с низким риском кровотечений может быть рас­ смотрена целесообразность долгосрочного приема пероральных антикоагулянтов; в случае повторного эпизода неспровоцированной тромбоэмболии долгосрочная анти­ коагулянтная терапия является рекомендуемой.

Польза/риск долгосрочной антикоагулянтной терапии должны регулярно оцени­ ваться через равные промежутки времени. Вне зависимости от длительности антико­ агулянтной терапии после перенесенной ТЭЛА при лечении антагонистом витамина

Крекомендуется поддерживать уровень МНО в пределах 2—3.

Упациентов, страдающих онкопатологией и перенесших ТЭЛА, следует рас­ смотреть целесообразность применения низкомолекулярных гепаринов на про­ тяжении первых 3—6 месяцев. По истечении этого срока необходимо продолжить антикоагулянтную терапию антагонистом витамина К или низкомолекулярным гепарином вне зависимости от того, подлежит ли лечению злокачественное забо­ левание или нет.

Рутинное использование внутривенных фильтров у пациентов, перенесших ТЭЛА, на сегодняшний день не рекомендовано (в связи с достаточно большим чис­ лом осложнений, особенно поздних, вплоть до окклюзии нижней полой вены), од­ нако они могут использоваться в тех случаях, когда у пациента имеются высокий риск рецидива тромбоэмболии и абсолютные противопоказания к антикоагулянт­ ной терапии.

Рекомендуемая литература

1. Бойко В. В. Профилактика илечение тромбоза глубоких вен: методические указания для врачей/В.В. Бойко, В.А. Прасок, И.В. Поивенюк. — Харьков, 2000. — 14с.

М.В. Костилєв, Ю.В. Поляченко, В. И. Сморжевський. — К.: Макком, 2001. — 120с.

4.Савельев B.C. Массивная эмболия легочных артерий / B.C. Савельев, Е.Г. Яблоков, A.И. Кириенко. — М.: Медицина, 1990. — 336с.

5.Черний В.И. Нарушения в системе гемостаза при критических состояниях / B.И. Черний, Т.П. Кабанько, И.В. Кузенцова. — К : Здоров’ , 2000. — 208с.

Глава 4 Общие принципы интенсивной терапии

Острые заболевания органов брюшной полости — патологические состояния, со­ провождающиеся рядом серьезных местных изменений в очаге поражения и систем­ ных изменений, во многих случаях затрагивающих нормальную жизнедеятельность организма в целом. Деструктивные изменения органов брюшной полости приводят к развитию синдрома системной воспалительной реакции, нарушениям водно-элек­ тролитного баланса, кислотно-основного состояния, тяжелым расстройствам гемо­ динамики, функциональным нарушениям печени, почек, легких и др. Перечислен­ ные осложнения достаточно быстро приводят к полиорганной дисфункции.

Успех лечения в таких ситуациях зависит не только от своевременного оператив­ ного вмешательства, в объеме оптимальном для каждого конкретного пациента, но и от правильно проведенной предоперационной подготовки и рациональной после­ операционной интенсивной терапии. Роль интенсивной терапии после операции особенная. Часто она приобретает решающее значение в исходе лечения у пациентов с гнойным перитонитом, кишечной непроходимостью и другими тяжелыми хирурги­ ческими заболеваниями.

Основной принцип интенсивной терапии у больных с острой хирургической пато­ логией — синдромное лечение. Синдромный подход никак не противоречит целост­ ной оценке состояния больного, а при комплексном лечении, учитывающем наличие синдромов, характерных для конкретной патологии, позволяет добиться желаемого результата — выздоровления больного. Объектом интенсивной терапии обычно яв­ ляется сочетание ряда более или менее сложных синдромов, отражающих нарушения функции как отдельных органов, так и целых систем.

В большой мере успех лечения зависит не только от правильности определения ведущих патологических синдромов, но и от своевременной и точной оценки тяжести состояния больного.

Оценка состояния пациента

Оценка состояния пациента с острой хирургической патологией проводится вра­ чом при первичном осмотре.

Для оценки общего состояния больного, кроме данных объективного осмотра, ис­ пользуют результаты неинвазивных методов исследования.

Критериями оценки состояния являются полученные при осмотре и использова­ нии неинвазивных методов данные:

—уровень сознания (при его отсутствии — глубина комы);

—дефицит или избыток массы тела;

—цвет (бледность, цианотичность, желтушность), влажность кожных покровов,

слизистых оболочек, отеки;

—тургор кожи, напряжение глазных яблок и другие признаки, позволяющие оце­ нить уровень гидратации;

—частота дыхания, наличие одышки и ее характер; насыщение гемоглобина кис­ лородом (сатурация крови) Sa02 — методом пульсоксиметрии, газы крови (Ра02 и РаС 02) — путем транскутанного мониторирования;

—частота пульса, его наполнение, напряжение;

—величина артериального давления — состояние гемодинамики оценивают по уровню артериального давления методом Рива-Роччи — Короткова с определением систолического (АДсист.) и диастолического (АДдиаст.) показателей, пульсового и среднединамического АД (АДср.);

—состояние выделительной системы — уменьшение мочеотделения (количество мочи менее 10 мл/ч), олигурия (суточный диурез < 500 мл), анурия.

Использование неинвазивных методов при обследовании пациентов дает возмож­ ность получить данные, на основании которых можно более глубоко изучить состо­ яние больных и оценить функциональное состояние систем организма. В последую­ щем эти данные могут быть использованы в интегративных схемах оценки состояния пациента и прогнозировании течения заболевания.

Важное значение для оценки состояния больного имеет выяснение этиологиче­ ских факторов, характера сопутствующей патологии. Для этого используют данные, полученные при опросе больного и/или его родственников.

Основными лабораторными показателями можно считать данные, характеризую­ щие функциональное состояние основных органов и систем: общий анализ крови и мочи, такие данные биохимических исследований, как общий белок и его фракции, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфа­ таза, креатинин, мочевина, амилаза плазмы и мочи, калий, натрий плазмы, активи­ рованное частичное (парциальное) тромбопластиновое время, протромбиновое вре­ мя, протромбиновый индекс, фибриноген.

На основании данных осмотра и главных клинико-лабораторных параметров оценивают общее состояние больного. Традиционно различают 5 степеней тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и терминальное.

Удовлетворительное состояние — сознание ясное; жизненно важные функции не нарушены.

Состояние средней тяжести — сознание ясное или имеется умеренное оглушение; жизненно важные функции нарушены незначительно.

Тяжелое состояние —сознание нарушено вплоть до глубокого оглушения или сопо­ ра; имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем.

Состояние крайне тяжелое — умеренная или глубокая кома, грубо выраженные симптомы поражения дыхательной и/или сердечно-сосудистой системы.

Терминальное состояние — запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола мозга и нарушениями витальных функций.

Существует оценка степени тяжести состояния больного и по балльной системе —

объективная оценка тяжести состояния больного. Объективная оценка тяжести со­ стояния тесно связана с понятиями «прогноз» и «прогнозирование».

Задачи способов объективной оценки состояния

Взависимости от операционных характеристик интегральных шкал (чувствитель­ ность, специфичность, процент правильной классификации) прогнозирование воз­ можно как для группы пациентов (групповой), так и для больного в конкретной кли­ нической ситуации (индивидуальный прогноз).

Задачи для шкал группового прогноза:

—определение показаний для госпитализации в ОИТ;

—разработка способов лечения и слежения за состоянием пациентов;

—прогнозирование вероятности развития осложнений, исхода заболевания и ка­ чества жизни;

расчета брали худшие значения 34 физиологических параметров, оцененные в первые 24 ч после поступления в ОИТ. В зависимости от степени отклонения от нормы каждый параметр оценивали от 0 до 4 баллов. В заключение к полученной сумме (APS) добав­ ляли определенное число баллов — характеристика преморбидного состояния здоровья пациента. Прогностическое значение шкалы наиболее значимо в течение первых 32 ч с момента поступления пациента в отделение реанимации. При этом она продемонстриро­ вала высокую чувствительность (97 %) и низкую специфичность (49 %). Авторы пришли к выводу, что шкала APACHE оказалась полезной для разделения пациентов на группы в зависимости от риска летального исхода, но была непригодна для его индивидуального прогнозирования.

Шкала APACHE позволяет прогнозировать исход лечения определенных кате­ горий больных, но не отдельно взятого пациента. Система не должна использо­ ваться для составления прогноза в отношении летального исхода у одного боль­ ного. Решающее значение для точности прогноза имеет клиника заболевания. Шкала APACHE предназначена, главным образом, для оценки качества лечебной помощи.

APACHE II

В 1985 г. была предложена измененная система APACHE II (табл. 4.1). После мультивариантного анализа APS с использованием результатов наблюдений за 5030 пациентами отделе­ ний реанимации в США авторы уменьшили число исследуемых параметров до 12.

При неоднократном измерении какого-либо показателя (ЧСС, АД и др.) в расчет принимают худшее значение. Общее число «физиологических» баллов — сумма оце­ нок 11 параметров (от 0 до 4 для каждого) и неврологического статуса (15 — число баллов по шкале комы Глазго). К полученному значению прибавляют баллы за воз­ раст (от 0 до 6) и хронические заболевания (от 2 до 5 в зависимости от необходимо­ сти и срочности оперативного лечения). Максимальная конечная оценка — 71 балл, причем увеличение числа баллов тесно коррелирует с риском смерти (в смешанной группе пациентов ОИТ). Кроме того, с помощью анализа индекса тяжести APACHE II при поступлении в ОИТ оказалось возможным прогнозировать риск развития сеп­ тических осложнений.

APACHE III

Последняя версия оценочной системы APACHE. Ее разрабатывали, используя результаты наблюдений за 17 457 пациентами отделений реанимации в 40 госпиталях США. Из исследо­ вания исключили лиц, находившихся на лечении в ОИТ менее 4 ч, пациентов отделений неот­ ложной кардиологии или ожоговой травмы и больных младше 16 лет. Была отдельно выделена группа пациентов после аортокоронарного шунтирования. Данные анализировали методом мультивариантной логистической регрессии.

Отличия APACHE III от предыдущей версии:

—изменена значимость 12 параметров системы APACHE II;

—использованы 5 дополнительных параметров;

—изменены способы оценки возраста и расширена шкала сопутствующих забо­ леваний;

—причина и время поступления в ОИТ как важные прогностические признаки включены в конечную сумму баллов.

В результате удалось установить довольно высокую разрешающую способность системы: ее AUROC, вычисленный по оригинальной базе данных, составил 0,9. Для оценки эффективности проводимой терапии авторы разработали перерасчетное уравнение для вторых и последующих суток (позволяет прогнозировать вероятный летальный исход на день измерения). Однако независимая оценка интегральной си-

—оценка эффективности внедрения новых препаратов или методов интенсивной терапии у различных категорий больных;

—планирование потребности в оборудовании, медикаментах и персонале;

—сравнение качества лечения;

—экономическая оценка медицинских вмешательств;

—научные исследования — разделение пациентов на группы в зависимости от ри­

ска летального исхода.

При этом следует отметить, что системы для группового прогноза обладают невы­ сокой разрешающей способностью.

Задачи для шкал индивидуального прогноза:

—дифференциальная диагностика (например, при помощи прокальцитонинового теста можно различить бактериальную инфекцию от вирусной);

—выбор лечебной тактики (например, прогностический индекс релапаротомии

при перитоните);

— оценка эффекта проводимого лечения (шкалы органной дисфункции SOFA и MODS, опухолевые маркеры в онкологии).

Большинство из используемых в интенсивной терапии шкал пригодно лишь для группового прогноза (APACHE И, SAPS II, TRISS, Мангеймский индекс перитонита и т.д.) и только некоторые — для индивидуального — прокальцитониновый тест при диагностике сепсиса, шкала комы Глазго при тяжелой черепно-мозговой травме и т.д.

Классификация интегральных шкал

В зависимости от способа оценки тяжести состояния различают следующие виды интегральных шкал.

Шкалы исходной оценки тяжести состояния (их основа — суммарный анализ фи­ зиологических параметров, преморбидного фона и возраста больных):

—APACHE II, III (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) — шкала оценки острых и хронических функциональных изменений;

—APS (Acute Physiology Score) — шкала оценки физиологических параметров;

—МРМ (Mortality Probability Model) — модель вероятности летального исхода;

—PRISM (Pediatric Risk of Mortality) — педиатрическая шкала риска смерти;

—SAPS, SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) — упрощенные шкалы оценки физиологических параметров.

Шкалы динамической оценки тяжести состояния (органной дисфункции):

—LODS (Logistic Organ Dysfunction Score) — логистическая шкала органной дис­ функции;

—MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) — шкала оценки полиорганной дис­ функции;

—SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) — шкала оценки органной недоста­ точности.

Шкалы оценки тяжести состояния в зависимости от объема и инвазивности ле­ чения:

—TISS76, TISS28 (Therapeutic Intervention Severity Score) — шкалы оценки степени лечебных вмешательств.

Характеристика некоторых шкал оценки тяжести состояния

Исходная оценка тяжести состояния может быть определена с помощью шкал APACHE и SAPS.

APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

Первая интегральная шкала оценки тяжести состояния была опубликована в 1981 г. Ее

использовали для разделения пациентов по риску внутрибольничной летальности. Для

расчета брали худшие значения 34 физиологических параметров, оцененные в первые 24 ч после поступления в ОИТ. В зависимости от степени отклонения от нормы каждый параметр оценивали от 0 до 4 баллов. В заключение к полученной сумме (APS) добав­ ляли определенное число баллов — характеристика преморбидного состояния здоровья пациента. Прогностическое значение шкалы наиболее значимо в течение первых 32 ч с момента поступления пациента в отделение реанимации. При этом она продемонстриро­ вала высокую чувствительность (97 %) и низкую специфичность (49 %). Авторы пришли к выводу, что шкала APACHE оказалась полезной для разделения пациентов на группы в зависимости от риска летального исхода, но была непригодна для его индивидуального прогнозирования.

Шкала APACHE позволяет прогнозировать исход лечения определенных кате­ горий больных, но не отдельно взятого пациента. Система не должна использо­ ваться для составления прогноза в отношении летального исхода у одного боль­ ного. Решающее значение для точности прогноза имеет клиника заболевания. Шкала APACHE предназначена, главным образом, для оценки качества лечебной помощи.

APACHE II

В 1985 г. была предложена измененная система APACHE II (табл. 4.1). После мультивариантного анализа APS с использованием результатов наблюдений за 5030 пациентами отделе­ ний реанимации в США авторы уменьшили число исследуемых параметров до 12.

При неоднократном измерении какого-либо показателя (ЧСС, АД и др.) в расчет принимают худшее значение. Общее число «физиологических» баллов — сумма оце­ нок 11 параметров (от 0 до 4 для каждого) и неврологического статуса (15 — число баллов по шкале комы Глазго). К полученному значению прибавляют баллы за воз­ раст (от 0 до 6) и хронические заболевания (от 2 до 5 в зависимости от необходимо­ сти и срочности оперативного лечения). Максимальная конечная оценка — 71 балл, причем увеличение числа баллов тесно коррелирует с риском смерти (в смешанной группе пациентов ОИТ). Кроме того, с помощью анализа индекса тяжести APACHE II при поступлении в ОИТ оказалось возможным прогнозировать риск развития сеп­ тических осложнений.

APACHE III

Последняя версия оценочной системы APACHE. Ее разрабатывали, используя результаты наблюдений за 17 457 пациентами отделений реанимации в 40 госпиталях США. Из исследо­ вания исключили лиц, находившихся на лечении в ОИТ менее 4 ч, пациентов отделений неот­ ложной кардиологии или ожоговой травмы и больных младше 16 лет. Была отдельно выделена группа пациентов после аортокоронарного шунтирования. Данные анализировали методом мультивариантной логистической регрессии.

Отличия APACHE III от предыдущей версии:

—изменена значимость 12 параметров системы APACHE II;

—использованы 5 дополнительных параметров;

—изменены способы оценки возраста и расширена шкала сопутствующих забо­ леваний;

—причина и время поступления в ОИТ как важные прогностические признаки включены в конечную сумму баллов.

В результате удалось установить довольно высокую разрешающую способность системы: ее AUROC, вычисленный по оригинальной базе данных, составил 0,9. Для оценки эффективности проводимой терапии авторы разработали перерасчетное уравнение для вторых и последующих суток (позволяет прогнозировать вероятный летальный исход на день измерения). Однако независимая оценка интегральной си-