2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Глава 2. Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилактика 143

В этом случае обязательным условием является способность антибактериального препарата создавать в крови и тканях такие же концентрации, как антибиотик, при­ меняемый внутривенно.

Продолжительность антибактериальной терапии прежде всего зависит от ее эф­ фективности. При неосложненных формах внутрибрюшной инфекции длительность терапии антимикробным препаратом не превышает 5—7 дней, а при осложненных — зависит от ее эффективности, достаточности (но, как правило, не более 10—14 суток применения одного или комбинации антибиотиков). Более длительная антибактери­ альная терапия нежелательна из-за риска развития возможных осложнений лечения, селекции резистентных штаммов и суперинфекции.

При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибак­ териальную терапию в течение 4—5 суток необходимо проведение дополнительного обследования для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.

В определенных клинических ситуациях требуются более длительные режимы ан­ тибактериальной терапии, в частности при инфекции, локализующейся в органах и тканях, в которых терапевтические концентрации антибиотиков труднодостижимы (более высокий риск рецидивов инфекции).

Кроме того, при инфекциях, вызванных S.aureus, также рекомендуют более длительные курсы антибактериальной терапии (2—3 недели). При этом сохране­ ние только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоци­ тоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии.

Вместе с тем, если по тем или иным причинам адекватное хирургическое лече­ ние очага инфекции невозможно, показаны длительные курсы антибактериальной терапии.

Клинические проявления неадекватной антибактериальной терапии:

—быстрое прогрессирование инфекции вследствие несвоевременного начала адек­ ватной антибактериальной терапии: необходимо как можно более раннее назначение

антибиотиков широкого спектра действия;

—развитие персистирующей инфекции: требует увеличения дозы или замены анти­ биотика',

—начальное улучшение с последующим ухудшением состояния — может быть обу­ словлено индукцией бета-лактамаз, суперинфекцией резистентным штаммом возбу­ дителя, реинфицированием в зоне очага деструкции или появлением новых очагов инфекции: требует замены антибиотика или проведения дополнительного обследования

для выявления осложнений или поиска сохраняющегося или вновь формирующегося очага инфекции (в брюшной полости или вне ее).

—медленное ухудшение состояния: требует увеличения дозы или замены антибио­

тика.

Показания к смене антибактериального препарата в процессе лечения:

—данные бактериологического исследования, свидетельствующие о резистентно­ сти микрофлоры к антибиотику;

—отсутствие клинического эффекта от терапии в течение 4—5 суток при условии адекватно выполненного хирургического вмешательства и отсутствии новых очагов инфекции;

—необходимость выполнения повторного хирургического вмешательства.

Критерии, свидетельствующие об эффективности антибактериальной терапии и возможности ее отмены:

— положительная динамика основных симптомов инфекции;

—стойкое регрессирование других признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ), нормализация лейкоцитарной формулы;

—положительная динамика функционального состояния желудочно-кишечного тракта (восстановление моторики, возможность естественного питания);

—эффективное устранение экстраабдоминальных инфекционных процессов (но­ зокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция);

—отрицательный результат бактериологического исследования гемокультуры.

Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура в пределах 37,9 °С) без ознобов и изменений в периферической крови может быть про­ явлением постинфекционной астении или небактериального воспаления после опе­ ративного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии, так же как и сохранение умеренного лейкоцитоза при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.

В тяжелых случаях хирургической инфекции продолжительность антибактери­ ального лечения с неоднократными сменами режима и способа введения препаратов (ступенчатая терапия) может превышать 3—4 курса антибактериальной терапии.

Антибактериальная профилактика

Несмотря на постоянное совершенствование хирургами методики и техники вы­ полнения различных оперативных вмешательств, частота инфекционных осложнений в хирургии сохраняется на достаточно высоком уровне и составляет от 3 до 15 %. При этом гнойно-септические осложнения остаются одной из наиболее частых причин всех послеоперационных осложнений и нередко приводят к летальному исходу.

Немаловажным является еще и то, что инфекционные осложнения, даже при бла­ гоприятном исходе, существенно продлевают лечение (увеличивают сроки пребыва­ ния в стационаре, а также сроки реабилитации) и значительно увеличивают его стои­ мость. Но самое главное заключается в том, что значительную часть этих осложнений можно предотвратить.

Одним из основных направлений профилактики инфекционных осложнений в хирургии являются разработка и внедрение рациональной антибактериальной профилактики.

Основная задача антибактериальной профилактики: предупреждение инфекций, возникающих вследствие операции или других инвазивных вмешательств либо име­ ющих прямую связь с ними, а также уменьшение продолжительности и стоимости как пребывания в стационаре, так и амбулаторного лечения.

Суть антибактериальной профилактики состоит в достижении эффективных кон­ центраций антибиотика в области воспалительного процесса и в зоне операции во время ее микробного загрязнения и поддержании антибактериального уровня пре­ парата в течение всего вмешательства, а также в первые 3—4 часа после него. Именно этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках хо­ зяина попавших в рану микробов, что, в свою очередь, служит пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране.

Основные принципы антибактериальной профилактики в абдоминальной хирургии:

—препарат должен обладать широким спектром действия;

—необходимо обеспечить адекватную концентрацию препарата в тканях до и не­ посредственно во время операции;

—длительность применения антибиотиков должна быть минимальной;

—препарат должен быть максимально безопасным (низкая вероятность ослож­ нений и побочных эффектов, а также минимальное воздействие на селекцию рези­ стентных штаммов).

Г пава 2. Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилактика 145

Классификация операций по степени риска послеоперационных осложнений:

—«условно-чистые»:

-плановые оперативные вмешательства, которые не затрагивают респиратор­ ный, желудочно-кишечный или мочеполовой тракт (операции на коже и под­ кожной клетчатке, щитовидной железе);

-плановое грыжесечение, в т.ч. с использованием эксплантатов;

-гинекологические операции: овариэктомия, тубэктомия (абдоминальная или

лапароскопическая);

-флебэктомия у больных без трофических нарушений;

-лапароскопическая холецистэктомия при хроническом холецистите;

—«загрязненные»:

-оперативные вмешательства на желчных путях при наличии воспаления (но не гнойного), в т.ч. интраоперационная холедохоскопия, дренирование гепа­ тикохоледоха, реконструктивные операции на желчных путях, лапароскопи­ ческая холецистэктомия при остром холецистите (но не гангренозном), ЭРХГ, ЭПСТ;

-плановые операции на желудочно-кишечном тракте;

-операции на органах брюшной полости при наличии воспалительного про­ цесса (но не гнойного);

-операции при травматических повреждениях, проникающих ранениях, произ­ веденные в течение первых 4 часов с момента получения травмы;

-флебэктомия у больных с трофическими нарушениями (декомпенсированной варикозной болезнью);

—«грязные»:

-оперативные вмешательства на заведомо инфицированных органах и тканях при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции (операции при распространенном перитоните, инфицированном панкреатите и т.д.);

-перфорация желудочно-кишечного тракта;

-колопроктологические операции;

-операции при травматических повреждениях, проникающих ранениях, произ­ веденные позднее 4 часов с момента их получения.

Факторы риска развития послеоперационных осложнений

Общие факторы риска развития послеоперационных осложнений:

—возраст старше 60 лет;

—состояние питания (гипотрофия, ожирение);

—сопутствующие инфекционные заболевания (бронхолегочной, мочеполовой системы и др.);

—нарушение иммунного статуса (лучевая терапия, прием кортикостероидов, хи­ миопрепаратов, иммуносупрессоров);

—алкоголизм и наркомания;

—курение;

—анемия;

—сопутствующие заболевания (диабет, недостаточность кровообращения, хрони­ ческая дыхательная недостаточность и др.).

Дооперационные факторы риска:

—длительная (более 3—5 дней до операции) или повторная госпитализация;

—неправильная подготовка операционного поля, травматичное удаление волос в области операции;

—антибиотикотерапия за несколько дней до операции.

Интраоперационные факторы риска:

—длительность вмешательства свыше 3 часов;

—степень повреждения и травматизации тканей;

—сочетанные и комбинированные операции;

—избыточное применение электрокоагуляции;

—кровопотеря более 800—1000 мл;

—недостаточный гемостаз;

—неправильный выбор шовного материала (массивные лигатуры и пр.);

—нарушение стерильности оборудования и инструментария;

—гемотрансфузии;

—дренирование раны;

—нарушение гемодинамики и газообмена во время операции;

—имплантация инородных материалов (протезов, сеток и т.д.).

Показания к клиническому использованию антибиотика определяются с учетом:

—его спектра действия;

—уровня активности в отношении конкретного возбудителя;

—распространенности приобретенной устойчивости;

—способности проникать в очаги воспаления в различных органах и тканях;

—стоимости;

—сопутствующей терапии;

—функции печени и почек.'

Показания к применению антибиотиков в зависимости от степени «чистоты» или «загрязненности» операции:

—при «условно-чистых» операциях — антибактериальная профилактика при на­

личии факторов риска;

—при «загрязненных» операциях — антибактериальная профилактика;

—при «грязных» операциях — антибактериальная терапия.

Схема проведения антибактериальной профилактики:

—профилактика одной дозой (во время премедикации);

—сверхкраткая — первая доза вводится перед операцией, последующие 2—3 дозы препарата вводятся в течение суток.

Методика проведения антибактериальной профилактики:

—антибиотик вводится в/в за 30—40 мин до вводного наркоза!

Длительность профилактического применения антибиотиков:

—при «условно-чистых» операциях — профилактика одной дозой, при факторах риска — сверхкраткая (1 сутки);

—при «загрязненных» операциях — сверхкраткая (1 сутки), при факторах риска

—антибактериальная терапия;

—при «грязных» операциях — антибактериальная терапия.

Наиболее значимые патогенные микроорганизмы, которые могут способствовать развитию инфекционных осложнений:

—при операциях на пищеводе, желудке идвенадцатиперстной кишке — Staphylococcus, Escherichia (E.coli), Streptococcus, Bacteroides (B.fragilis);

— при операциях на печени, желчном пузыре и гепатикохоледохе (в т.ч. эндоско­

пическая ретроградная холангиография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и т.д.) — Staphylococcus, Escherichia (E.coli), Klebsiella, Proteus (P.mirabilis), Enterococcus, Bacteroides (B.fragilis), Fusobacterium, Peptostreptococcus, Citrobacter, Clostridium;

— при операциях на поджелудочной железе, в т.ч. при остром панкреатите —

Escherichia coli, Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp., Streptococcus spp.,

Этиология. Возбудителями микозов у человека являются различные дрожжепо­ добные (Candida spp., Cryptococcus spp.) и плесневые (Aspergillus spp., Penicillum spp,

Mucor spp.) грибы. У хирургических больных основную этиологическую значимость имеют представители рода Candida — 85,6 %. Грибы рода Aspergillus занимают незна­ чительное место — 1,3 %, в основном при системном микозе у больных со злокаче­ ственными заболеваниями крови, при трансплантации костного мозга, а также при хронических обструктивных заболеваниях легких.

Факторы риска кандидемии и диссеминированного кандидоза:

1.Проведение длительной антибактериальной терапии (комбинированной или антибиотиками широкого спектра).

2.Выделение Candida spp. из более чем двух анатомических зон (кроме крови).

3.Проведение гемодиализа.

4.Многократные гемотрансфузии.

5.Длительное пребывание в ОИТ.

6.Катетеризация венозных сосудов.

7.Длительная катетеризация мочевого пузыря.

8.Длительная ИВЛ.

9.Парентеральное питание, особенно применение жировых эмульсий.

10.Иммуносупрессивные состояния:

—сахарный диабет,

—применение иммунодепрессантов,

—химиотерапия опухолей,

—длительное лечение кортикостероидами,

—ВИЧ-инфекции.

11.Операции на органах брюшной полости.

12.Травмы и ожоги:

—ожоги II—III степени,

—тяжелая черепно-мозговая травма,

—сочетанная травма.

13.Тяжелые инфекции:

—сепсис,

—перитонит и интраабдоминальные абсцессы.

Клинические синдромы и определение кандидозной инфекции. Клиническая характеристика кандидоза определяется глубиной поражения грибами, локали­ зацией и распространенностью инфекционного процесса. По глубине поражения выделяют:

—поверхностный кандидоз — с поражением слизистой оболочки полости рта, глот­ ки, пищевода, толстой кишки, влагалища;

—поверхностный инвазивный кандидоз — с распространением инфекции за преде­ лы базальной мембраны, но без поражения паренхимы органов;

—глубокий кандидоз — поражение паренхимы внутренних органов и нервной си­ стемы. При системном, генерализованном кандидозе поражение может захватывать один или несколько органов и систем. Термином гематогенный кандидоз обозначают все случаи инфекции с выделением грибов из крови (кандидемия). Кандидемия — это микробиологический феномен, означающий хотя бы однократное выделение грибов из гемокультуры.

Диагностика системного кандидоза. Своевременный диагноз системного канди­ доза представляет значительные трудности, поскольку клиническая симптоматика неспецифична. Поэтому решающая роль в диагностике кандидоза принадлежит ла­

Гпава 2. Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилактика 149

бораторным методам исследования — микроскопическим, культуральным, газохроматофическим и молекулярным.

Профилактика и лечение диссеминированного кандидоза. В настоящее время ар­ сенал антимикотических средств, используемых для профилактики и лечения, впол­ не достаточный, что позволяет свести к минимуму вероятные побочные эффекты этих препаратов.

Следует отметить, что полиеновые препараты для перорального применения — нистатин и леворин не всасываются, поэтому могут применяться только для лечения и профилактики местных поверхностных микозов, в частности орофарингеального. Наиболее широко в хирургии используют два препарата — амфотерицин В и флуконазол.

Выбор антимикотика зависит от вида возбудителя и его чувствительности к проти­ вогрибковым средствам, а также клинического состояния больного (табл. 2.5).

Амфотерицин В — полиеновое антимикотическое средство — более 30 лет исполь­ зуется в клинической практике. Обладает широким спектром действия в отношении различных штаммов Candida spp., за исключением Candida lusitaniae. Амфотерицин В обладает высокой токсичностью, наиболее значимым его побочным действием явля­ ется повреждение канальцевого аппарата почек.

Учитывая опасность побочных эффектов, парентеральное введение амфотерицина В используют лишь в случаях инфекции грибами, нечувствительными к флуконазолу, в частности Candida crusei и glabrata, а также при аспергиллезе.

При в/в введении начальная доза (для определения переносимости) составляет 1мг, затем дозу можно увеличить на 5—10мг до максимальной суточной дозы.

Кратность введения — через день или 2 раза в неделю. Детям в/в — в начальной дозе 250 мкг/кг, затем дозу постепенно увеличивают на 125—250 мкг/кг до макси­ мальной.

Таблица 2 .5

Схема выбора антимикотика

При наружном применении амфотерицин В наносят на пораженные участки кожи 2—4 раза в сутки.

При ингаляционном введении дозу устанавливают в зависимости от способа при­ менения.

Максимальные суточные дозы: при в/в инфузии для взрослых — 50мг, для детей —

1 мг/кг.

Флуконазол (дифлюкан, Pfizer Inc.) широко используют для профилактики и ле­ чения кандидозной инфекции. Флуконазол высокоактивен в отношении Candida albicans, однако не действует на Candida crusei, многие штаммы C.glabrata. Флуконазол можно применять как парентерально, так и перорально (биодоступность препарата при пероральном введении достигает 95 %), что позволяет использовать его для сту­ пенчатой терапии.

Ступенчатая терапия в течение 7 дней внутривенно, а затем не менее 10 сут. перо­ рально необходима для успешного лечения системного кандидоза. Флуконазол хоро­ шо проникает в различные биологические ткани, включая ликвор.

Рекомендуемая профилактическая доза флуконазола составляет 50—400 мг/сут в зависимости от степени риска развития генерализованной грибковой инфекции.

При кандидемии, диссеминированном кандидозе и других инвазивных кандидозных инфекциях доза обычно составляет 400мг в первые сутки, а затем по 200мг/сут. В зависимости от выраженности клинического эффекта доза может быть увеличена до 400мг/сут. Длительность терапии зависит от клинической эффективности.

При орофарингеальном кандидозе препарат обычно назначают по 50—100мг один раз в сутки на 7—14 дней. При необходимости у больных с выраженным подавлением иммунной функции лечение можно продолжить в течение более длительного времени.

Каспофунгин (Кансидас', MSD) представляет собой полусинтетическое липо­ пептидное соединение (эхинокандин), синтезированное из продукта ферментации Glarea lozoyensis. Каспофунгин ацетат ингибирует синтез 3-( 1,3)-1)-глюкана — важ­ нейшего компонента клеточной стенки многих рифомицетов и дрожжей. В клетках млекопитающих {3-(1,3)-0-глюкан не присутствует.

In vitro каспофунгин обладает активностью против различных патогенных гри­ бов Aspergillus (включая Aspergillusfumigatus, Aspergillusflams, Aspergillus niger, Aspergillus nidulansu Aspergillus terreus)n Candida spp. (включая Candida albicans, Candida dubliniensis,

Candida glabrata, Candida guilliermondii, Candida kefyr, Candida krusei, Candida lipolytica, Candida lusitaniae, Candida parapsilosis, Candida rugosa и Candida tropicalis).

Каспофунгин показан для лечения:

—инвазивных кандидозов (в т.ч. кандидемии) у пациентов с нейтропенией и без нее;

—инвазивного аспергиллеза (у пациентов, резистентных к другим видам терапии или не переносящих ее);

—эзофагеального кандидоза;

—орофарингеального кандидоза.

Каспофунгин вводят путем медленной (не менее 1 часа) внутривенной инфузии. Инвазивные кандидозы: в первый день следует ввести разовую нагрузочную суточ­

ную дозу 70мг. В последующие дни лечения суточная доза составляет 50мг, кратность введения — 1 раз в сутки. Продолжительность лечения инвазивных кандидозов долж­ на основываться на клинической ответной реакции пациента и данных микробиоло­ гических исследований. Общим правилом является продолжение противогрибковой терапии как минимум в течение 14 суток после последнего выделения чувствитель­ ной культуры. Пациентам, у которых сохраняется нейтропения, курс лечения может быть продлен до ее разрешения.