2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

нами пищеварительного канала, в то время как источник кровотечения расположен в том или ином его отделе (например, острые язвы и эрозии, синдром портальной гипертензии и др.).

Диагностика ОКППК

Диагноз ОКППК устанавливается на основании данных анамнеза, клинического и лабораторного обследований, при этом наиболее информативным является эндо­

скопическое исследование.

Главными задачами врача при остром кровотечении в просвет органов пищевари­ тельного канала являются:

—правшьная оценка тяжести состояния пациента;

—своевременная диагностика источника кровотечения;

—достижение надежного локального гемостаза;

—обязательная параллельная коррекция кровопотери;

—лечение основного и сопутствующих заболеваний.

Причем вероятность благоприятного исхода значительно возрастает при успеш­ ном решении именно всех перечисленных задач!

При осмотре больного в первую очередь оценивают общее состояние больного. Критерии оценки степени тяжести больного с ОКППК приведены в табл. 10.1.

Диагностика геморрагического (гиповолемического) шока

Основные симптомы геморрагического (гиповолемического) шока:

—бледная, цианотичная, мраморного вида, холодная, влажная кожа;

—симптом бледного пятна ногтевого ложа;

—учащенное дыхание;

—нарушение функции центральной нервной системы (поведение неадекватное или же сознание затемнено) и почек (олигоили анурия);

—пульс слабого наполнения;

—снижение систолического артериального давления;

—уменьшение амплитуды артериального давления, нередко аритмия, выражен­ ный систолический шум над верхушкой сердца;

—кратковременное обморочное состояние.

Диагностическо-тактический алгоритм при ОКППК (рис. 10.1).

При удовлетворительном состоянии больного или состоянии средней тяжести в приемном отделении выполняют:

—объективное исследование пациента (сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективное обследование) с параллельным изучением лабораторных показателей крови и мочи (общий анализ крови и мочи, амилаза крови и т.д.);

—пальцевое исследование прямой кишки и определение характера ее содержимого;

—аспирацию содержимого желудка с помощью зонда и промывание желудка. Последнее позволяет существенно повысить точность и эффективность следую­

щего этапа обследования — ургентной ФЭГДС.

Если во время эндоскопического обследования источник кровотечения установ­ лен, осуществляют эндоскопический гемостаз (при продолжающемся кровотечении) или эндоскопическую профилактику рецидива кровотечения (при остановленном кровотечении). Больных госпитализируют в ОИТ для проведения комплексной инфузионной и медикаментозной терапии.

В тех случаях, когда во время экстренной ФЭГДС патологии со стороны пищево­ да, желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки не выявлено, в условиях ОИТ в течение 4—6 часов больных готовят и выполняют экстренную ФКС или ирригографию.

Если и эти исследования не позволяют установить источник и причину кровоте­ чения, то повторно выполняют ФЭГДС. Если и это не дало необходимого результата, можно думать, что источник кровотечения, скорее всего, расположен в тощей или подвздошной кишке. В этом случае целесообразно выполнить контрастное исследо­ вание тонкой кишки (энтерографию) или селективную мезентерикографию.

Больных, находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, состоянии ге­ моррагического шока без обследования в приемном отделении сразу госпитализиру­ ют в ОИТ, где без промедления начинают интенсивное корригирующее лечение! Если состояние больного удалось стабилизировать, обследование проводят по вышеопи­ санной схеме.

Пациентам с продолжающимся кровотечением и неэффективными попытками эндоскопического гемостаза в течение 30 мин показано выполнение экстренного оперативного вмешательства независимо от степени тяжести кровопотери.

Эти пациенты из эндоскопического отделения должны быть сразу же доставлены в операционную.

Корригирующая инфузионная и медикаментозная терапия шока и кровопотери проводится непосредственно на операционном столе, в т.ч. и во время операции.

Если в процессе лечения отмечаются признаки рецидива кровотечения (сниже­ ние АД, показателей крови, рвота кровью и т.д.) — больному показана экстренная операция, цель которой — выявление источника кровотечения и остановка крово­ течения.

При подозрении на ОКППК и если исключить его в приемном отделении не пред­ ставляется возможным, больной должен быть госпитализирован в хирургическое от­ деление для наблюдения.

Анамнестические данные и данные объективного обследования, позволяющие за­ подозрить причину или источник ОКППК, представлены в табл. 10.3.

Наиболее частые причины ОКППК (табл. 10.4).

Наиболее частая локализация источника ОКППК (табл. 10.5).

Таблица 10.3 Анамнестические данные и данные объективного обследования,

позволяющие заподозрить причину или источник ОКППК

Лабораторная диагностика

В условиях приемного отделения определенную роль в диагностике ОКППК игра­ ет определение:

— количества эритроцитов в периферической крови;

—показателя гемоглобина;

—показателя гематокрита.

Инструментальная диагностика

Основным методом инструментальной диагностики ОКППК является эндоскопи­

ческое исследование.

Основные задачи эндоскопического исследования при ОКППК:

—установить источник кровотечения и его локализацию;

—установить степень активности кровотечения (продолжающееся или остановив­ шееся кровотечение);

—при продолжающемся кровотечении по возможности добиться местного гемо­ стаза с помощью эндоскопических методик;

—при остановленном кровотечении определить степень надежности гемостаза и провести эндоскопическую профилактику его рецидива.

Показанием к выполнению экстренного эндоскопического исследования является даже подозрение на наличие кровотечения в просвет органов пищеварительного ка­ нала.

Чем раньше оно выполнено, тем выше его диагностическая и прогностическая ценность. Эндоскопическое исследование должно быть выполнено сразу после по­ ступления больного в стационар, независимо от того, продолжается кровотечение или остановилось.

Противопоказаниями к выполнению эндоскопического исследования являются:

—агональное состояние пациента;

—тяжелое общее состояние (низкое артериальное давление, шок и т.д.);

—острое нарушение мозгового кровообращения;

—сердечно-легочная декомпенсация;

—тяжелое психическое заболевание;

—резкая деформация шейного отдела позвоночника;

—отсутствие адекватного контакта с пациентом.

Эндоскопическая характеристика источника кровотечения

Все кровотечения делят на продолжающиеся (активные) и остановившиеся (состо­ явшиеся).

Типы активного кровотечения (по интенсивности):

—струйное — кровотечение пульсирующей струей;

—массивное — интенсивное поступление крови, когда невозможно точно опреде­ лить место кровотечения на слизистой оболочке;

—диффузное, капельное (просачивание) — на поверхности слизистой оболочки после отмывания струей воды тотчас появляется капля крови без четко видимого дефекта слизистой оболочки; потоком (подтекание) — кровь течет от места повреждения по стенке.

В постгеморрагическом периоде при эндоскопическом осмотре выделяют признаки остановившегося кровотечения:

—наличие в полости желудка неизмененной и/или редуцированной крови, сгустков

крови;

—фиксированный пристеночный тромб-сгусток — сгусток, прикрепленный к по­ врежденному участку слизистой оболочки и устойчивый к отмыванию;

—видимый сосуд в дне язвы в виде красноватого бугорка — «часового» тромба или

ввиде блестящего жемчужного бугорка в дне, крае язвы или выступающего над по­ верхностью ее дна;

—плоское черное пятно или точка на слизистой оболочке (отложение гематина).

Первые три признака служат критерием высокого риска реиидива кровотечения!

При наличии гематинового струпа и точечных отложений гематина риск реци­ дива кровотечения невелик.

Алгоритм эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения

1. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.1.Эндоскопический гемостаз (продолжающееся кровотечение):

—аспирация жидкого содержимого или сгустка из язвенного кратера;

—применение инфильтрационного метода до полной остановки кровотечения

споследующим применением аргоноплазменной, радиоволновой коагуляции или диатермоэлектрокоагуляции; как самостоятельные методы гемостаза могут быть применены аргоноплазменная или радиоволновая коагуляция;

—повторная аспирация геморрагического содержимого, оценка степени на­ дежности локального гемостаза;

—орошение источника кровотечения 96° спиртом.

1.2. Эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения. Сгусток крови, прикрывающий язву:

—аспирация содержимого язвенного кратера, свободно лежащих сгустков;

—аргоноплазменная или радиоволновая коагуляция, диатермо-гидродиатермо- электрокоагуляция, термокаутеризация сгустка;

—орошение источника кровотечения 96° спиртом.

Тромбированные сосуды:

—аспирация содержимого язвенного кратера;

—применение инфильтрационного метода в сочетании с диатермо-гидродиа- термоэлектрокоагуляцией, радиоволновой коагуляцией, термокаутеризацией дна язвенного кратера вокруг сосуда;

—орошение источника кровотечения 96° спиртом.

2. Острые язвы.

2.1. Эндоскопический гемостаз (продолжающееся кровотечение):

—аспирация жидкого содержимого или сгустка из язвенного кратера;

—применение инфильтрационного метода до окончательной остановки кро­ вотечения с последующей аргоноплазменной или радиоволновой коагуляцией, гидродиатермоэлектрокоагуляцией, термокаутеризацией сгустка или перивазальных тканей;

—повторная аспирация геморрагического содержимого, оценка гемостаза;

—орошение источника кровотечения 96° спиртом.

2.2. Эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения из острой язвы:

—аспирация содержимого язвенного кратера;

—гидродиатермоэлектрокоагуляция, аргоноплазменная или радиоволновая ко­ агуляция, термокаутеризация тканей вокруг сосуда;

—орошение источника кровотечения 96° спиртом.

3.Синдром Маллори — Вейсса.

3.1. Эндоскопический гемостаз (продолжающееся кровотечение):

— аспирация или отмывание струей воды жидкого содержимого из зоны раз­ рыва;

—применение инфильтрационного метода до окончательной остановки кровоте­ чения;

—повторная аспирация геморрагического содержимого, оценка гемостаза;

—аргоноплазменная или радиоволновая коагуляция, термокаутеризация или диатермоэлектрокоагуляция сгустка или краев разрыва;

—орошение источника кровотечения 96°спиртом.

3.2.Эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения (выполняется по требо­ ванию, но не реже 1 раза в сутки):

—аспирация или отмывание струей воды жидкого содержимого из зоны разрыва;

—гидродиатермоэлектрокоагуляция, аргоноплазменная или радиоволновая коа­ гуляция, термокаутеризация тканей вокруг сосуда;

—орошение источника кровотечения 96° спиртом.

4.Кровоточащие опухоли.

4.1.Доброкачественные новообразования. Эндоскопический гемостаз (продолжаю­ щееся кровотечение):

—оптимальным методом окончательного гемостаза при кровоточащем полипе органов пищеварительного тракта является его электроэксцизия с помощью диа­ термической петли во время выполнения первичного эндоскопического исследо­ вания;

—в тех случаях, когда удалить новообразование одномоментно не представляет­

ся возможным (большие размеры, широкое основание), рекомендуется выполнение инъекций вазоконстрикторов и физиологического раствора в основание или ножку полипа (ишемизация полипа);

—кровоточащие поверхности коагулируют при помощи аргоноплазменной коагу­ ляции, диатермоэлектрокоагуляции или термокаутеризации; после остановки крово­ течения решается вопрос о возможности поэтапной электроэксцизии или оператив­ ного удаления новообразования.

4.2.Злокачественные новообразования. Эндоскопический гемостаз (продолжающееся кровотечение):

—аспирация или отмывание жидкого содержимого/сгустка из зоны источника кровотечения;

—аргоноплазменная, радиоволновая коагуляция, гидродиатермоэлектрокоагуля­ ция или термокаутеризация сгустка или кровоточащей поверхности;

—орошение источника кровотечения 96° спиртом.

4.3.Эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения:

—аспирация или отмывание жидкого содержимого или сгустка из зоны источника кровотечения;

—аргоноплазменная, радиоволновая коагуляция, гидродиатермоэлектрокоагуля­ ция или термокаутеризация сгустка или кровоточащей поверхности (в случае рециди­ ва кровотечения);

—орошение источника кровотечения 96° спиртом.

5. Варикозное расширение вен пищевода и желудка.

5.1.Эндоскопический гемостаз (продолжающееся кровотечение):

—визуализация источника и определение интенсивности кровотечения;

—при струйном кровотечении — постановка зонда Блейкмора по общепринятой методике;

—основными методами эндоскопического гемостаза при кровотечении из вари­ козно расширенных вен пищевода являются наложение резиновых колец или эндо­ петель, склерозирующей терапии;