2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

— сдавление грудной и брюшной полости при дорожно-транспортном происш ствии или производственной травме.

Реже повреждения печени возникают в результате непрямого воздействия, напри­ мер при падении с высоты. При патологически измененной печени могут возникать повреждения вследствие незначительной травмы или повышения внутрибрюшного давления, например при подъеме тяжести. Описаны также случаи спонтанных разры­ вов печени при малярии, сифилисе, тифе, токсикозе беременных.

Чаще повреждается правая доля. Сравнительно редко имеет место повреждение лишь одной доли, обычно одновременно с печенью травмируются и соседние органы. У половины пострадавших обнаруживаются сопутствующие переломы ребер, а у чет­ верти — еще и разрывы почек и легкого.

Различают повреждения печени без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением целости капсулы (трещины, разрывы, размозжения).

Классификация повреждений печени представлена в табл. 11.10.

Таблица 11.10

Классификация повреждений печени (Американская ассоциация хирургии травмы, AAST)

Примечание: * — при множественных повреждениях тяжесть увеличивается на одну степень до степени III.

Открытые повреждения печени, которые могут наблюдаться при колото-резаных и огнестрельных ранах, бывают сквозными, слепыми и касательными. Зона поврежде­ ния печени при колото-резаных ранах, как правило, ограничена пределами раневого канала. Огнестрельные ранения характеризуются множественными разрывами парен­ химы печени, в связи с чем они сопровождаются тяжелым шоком, кровотечением и

432 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний...

значительно более тяжелым состоянием пострадавших. В большинстве случаев огне­ стрельные ранения сочетаются с повреждением других органов грудной и брюшной полости, что еше в большей степени утяжеляет состояние пострадавших.

Клиническая картина. Симптоматика как при закрытой, так и при открытой трав­ ме печени складывается из явлений шока и внутреннего кровотечения, позже при­ соединяются симптомы желчного перитонита. Степень выраженности клинических проявлений зависит от характера и объема повреждений печени.

Для закрытых повреждений печени характерно быстро прогрессирующее тяжелое состояние с первых минут после травмы — сочетание симптомов шока и внутреннего кровотечения. Вскоре наступают рефлекторные нарушения дыхания (грудной тип) и кровообращения. В этот период все больше начинают преобладать симптомы острой кровопотери — нарастающая бледность покровов, холодный пот, адинамия, часто ареактивность, тахикардия (до 120—140 уд/мин), снижение артериального давления. При этом чем быстрее нарастает частота пульса, тем хуже прогноз.

Достаточно быстро усиливаются боли в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо. Однако в первое время очень резких болей в животе не бывает. Их на­ личие скорее свидетельствует об одновременном разрыве одного из полых органов. Такие пострадавшие отличаются особой тяжестью состояния.

При осмотре живота определяется резистентность передней брюшной стенки, а в некоторых случаях и защитное мышечное напряжение, вздутие живота. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные, а через 6—8 ч, когда начинает разви­ ваться перитонит — положительные. Часто определяется притупление перкуторного звука в боковых отделах живота. Отмечается быстрое снижение количества гемогло­ бина и числа эритроцитов при одновременном раннем и быстром росте лейкоцитоза (от 15 до 30 • 109).

Особенностью ран печени является массивное кровотечение без склонности к са­ мостоятельной остановке, что обусловлено двойным кровоснабжением печеночной ткани (из печеночной артерии и воротной вены), наличием неспадающихся и долгое время не тромбирующихся поврежденных сосудов.

При подкапсульных разрывах клиническая картина более стерта: незначительная боль в правом подреберье, несколько увеличена печень с болезненным краем при пальпации. Однако у таких больных через 1—3 дня боль усиливается, температура тела повышается до субфебрильных цифр, отмечается легкая желтушность склер, что по­ зволяет заподозрить наличие подкапсульных разрывов.

При глубоких и центральных гематомах одним из клинических проявлений может явиться гемобилия на 2-е — 3-й сутки после травмы. В этих случаях для дифферен­ циальной диагностики, уточнения характера повреждения и его локализации целесо­ образно использовать ургентную сонографию или компьютерную томографию брюш­ ной полости.

При продолжающемся кровотечении напряжение гематомы возрастает, что может привести к разрыву капсулы и опорожнению гематомы в свободную брюшную по­ лость (двухфазный разрыв органа).

Следует также помнить о возможном сочетанном повреждении и других органов — селезенки, кишечника, легких, почек, а также головы и костей скелета.

Закрытая травма живота иногда приводит к формированию аневризмы печеноч­ ной артерии, которая в дальнейшем может осложниться гемобилией. Для диагностики этого осложнения необходима ангиография.

Наличие кожной раны в проекции печени и симптомов внутреннего кровотечения дает основание предполагать проникающее ранение печени.

Диагностика повреждений печени представляет определенные трудности, особен­ но при множественной и сочетанной травме: черепно-мозговой травме, повреждении грудной клетки, позвоночника, тяжелом шоке, массивной кровопотере, тяжелом ал­ когольном опьянении. Перечисленные состояния предопределяют 20—25 % предопе­ рационных ошибок. Иногда повреждение печени обнаруживают только при аутопсии.

Основными методами диагностики повреждений печени являются: ультразвуко­ вое исследование, компьютерная томография, лапароскопия, лапароцентез, ангио­ графия. При подкапсульных гематомах печени незаменимым методом, позволяющим контролировать состояние органа, является сонографический мониторинг.

Диагноз открытых повреждений печени устанавливают на основании клинической картины. При этом учитывают локализацию кожной раны, проекцию входа раневого канала при сквозном ранении, наличие примеси желчи в вытекающей крови, выделе­ ние из раны кусочков печеночной ткани.

При травме печени особенно важен фактор времени. Диагностика и лечение долж­ ны быть проведены с минимальной затратой времени и максимальной эффективно­ стью. Если простыми, безопасными, довольно информативными методами можно быстро и достоверно установить точный диагноз, не обязательно прибегать к более сложным методам диагностики.

Лечение. Явные признаки внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с за­ крытой травмой живота, в том числе и печени, являются абсолютным показанием к экстренному хирургическому вмешательству, независимо от тяжести состояния по­ страдавшего и показателей гемодинамики. Выжидательная тактика более опасна, чем риск самой операции. В подобных ситуациях операцию выполняют, не дожидаясь полной стабилизации гемодинамики.

Предоперационная подготовка по времени должна быть короткой. По сути, она сводится к противошоковым мероприятиям (катетеризации подключичной вены и мочевого пузыря для измерения почасового диуреза и др.).

В большинстве же случаев для ревизии брюшной полости и забрюшинного про­ странства предпочтение отдают верхней срединной лапаротомии. При необходимости срединный доступ можно расширить в нужном направлении. По вскрытии брюшной полости и обнаружении крови производят ее удаление (следует помнить: возможна ре-

инфузия крови!).

Ревизию печени необходимо проводить визуально и пальпаторно. Для мобилиза­ ции левой доли печени ее отводят вниз и вправо, пересекают левую треугольную связ­ ку и часть венечной связки. В ряде случаев в связках проходят мелкие желчные прото­ ки, поэтому на них необходимо предварительно накладывать зажимы и перевязывать.

Аналогичным образом, но перемещая печень вниз и влево за правую долю, про­ водят пересечение правой треугольной связки для мобилизации правой доли печени. В техническом отношении проще пересечение серповидной связки, но необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосуды, повреждение которых сопровождается интенсивным кровотечением. Именно поэтому лигирование серповидной связки в ряде случаев необходимо.

При травме нижнезадней поверхности печени пересекают печеночно-почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, в результате чего связка натягивается и становится доступной для рассечения. Сосудов она не содержит.

Установив источник кровотечения, выполняют тампонаду раны марлевыми сал­ фетками или полотенцами, а при сильном кровотечении используют прием Принг­ ла — временно (на 5—10 мин) пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку вместе с проходящими в ней общей печеночной артерией и воротной веной. Для этого

434 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний..

II палец левой руки вводят в сальниковое отверстие и прижимают его к I пальцу, рас­ положенному поверх связки.

Если пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки оказалось неэффектив­ ным, используют временное пережатие нижней полой вены с целью полного выклю­ чения печени из кровообращения. Нижнюю полую вену пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Полное выключение печени из кровообращения воз­ можно на срок не более 20 мин.

В последнее время при небольших повреждениях печени с успехом применяют безлигатурные способы остановки кровотечения — аргоноплазменную коагуляцию и различные кровоостанавливающие средства (тахокомб, Surgicel). Данный метод ли­ шен недостатков традиционных (шовных) оперативных вмешательств (образование зон вторичного ишемического некроза, вторичные кровотечения, гнойно-септиче- ские осложнения), частота которых достигает 30 %. При использовании безлигатурных способов осложнения наблюдаются в два раза реже.

Относительно поверхностные раны зашивают узловыми швами или прикрывают и тампонируют сальником. Для этого применяют П-образные швы, которые следует на­ кладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и желчным протокам печени. При наложении швов на паренхиму печени предпочтение следует отдавать синтетическим рассасывающимся нитям с атравматической иглой. Применение нерассасывающегося шовного материала способствует развитию длительной воспали­ тельной реакции, нередко с абсцедированием.

При слепых огнестрельных ранениях в ткани печени легкодоступные инородные тела (пули, их фрагменты, осколки, дробь и др.) удаляют. Трудноудалимые инород­ ные тела оставляют на месте, удаляя все нежизнеспособные ткани и надежно дренируя зону повреждения.

При достаточно больших повреждениях рану печени зашивают (узловыми или П-образными швами) с помощью большой круглой иглы, производя вкол и выкол на 1,5—2 см от краев раны, достигая ее дна и не оставляя карманов. При завязывании швов края раны необходимо сближать, осторожно затягивая их до сопоставления, при этом стараясь не прорезать ткани печени.

При рваных, размозженных и огнестрельных ранах нежизнеспособные участки пе­ чени, а также участки ткани с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. Для этого пальцами тупо разделяют участки ткани, ощу­ щая натягивание кровеносных сосудов и желчных протоков (этот прием именуется дигитоклазией), которые затем прошивают, перевязывают и пересекают.

Обнаружив источник кровотечения, сосуд вместе с прилежащим участком парен­ химы печени прошивают обвивным швом. После окончательной остановки крово­ течения постепенно ослабляют турникет на печеночно-двенадцатиперстной связке. При этом в течение 10—15 мин необходимо наблюдать за изменением окраски печени. Появление темно-багрового или серого цвета того или иного сегмента печени свиде­ тельствует о нарушении кровоснабжения и требует его удаления.

Затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы, от­ ступая от края раны не менее чем на 0,5 см. После достижения гемостаза при отсут­ ствии желчеистечения края дефекта сближают послойным наложением непрерывных или П-образных узловых швов, заходя за линию гемостатических швов. Это позволяет уменьшить нагрузку на рыхлую ткань печени.

При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся пленки или фрагменты париетальной брюшины. При невозможно­ сти сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют пря­

При разрывах всех слоев желчных путей в первые часы после травмы возникают симптомы шока, после чего определяются признаки перитонита или внутреннего кро­ вотечения. Если желчь стерильна, симптоматика перитонита бывает выражена слабо. Определяются: скопление жидкости в брюшной полости, признаки интоксикации, лихорадка.

При субсерозных разрывах пузыря и протоков может наблюдаться клиника за­ брюшинной флегмоны, включая болезненность и припухлость в поясничной области справа. При отрыве желчного пузыря от ложа, гематомах стенки органа после травмы отмечается период мнимого благополучия, лишь несколько позднее появляются сим­ птомы перитонита.

Диагностика. Основными инструментальными методами диагностики травм желч­ ного пузыря и внепеченочных желчных протоков являются ультразвуковое исследо­ вание, лапароскопия, лапароцентез, эндоскопическая ретроградная холангиография, интраоперационная холангиография.

Лечение. При закрытых или открытых травмах желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков (кроме 1 степени тяжести повреждения) показано экстренное хи­ рургическое вмешательство, характер которого зависит от патологии, выявленной во время ревизии органов брюшной полости.

При обнаружении желчи в брюшной полости во время лапаротомии необходима тщательная ревизия печени, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, желчных протоков с применением интраоперационной холангиографии.

При разрыве стенки желчного пузыря, обширных интрамуральных гематомах и от­ рыве его от ложа показано выполнение холецистэктомии. Лишь при небольших ране­ ниях желчного пузыря в области дна допустимо формирование холецистостомы, одна­ ко существует опасность невозможности диагностировать повреждение задней стенки в области ложа, которое может сопутствовать травме печени в этой области.

Хирургическая тактика при повреждениях внепеченочных желчных протоков зави­ сит от локализации и степени повреждения, а также общего состояния пострадавшего. При неполном (касательном) повреждении желчного протока возможно зашивание раны протока с применением Т-образного дренажа.

При полном пересечении или отрыве внепеченочных желчных протоков операци­ ей выбора является билиодигестивный анастомоз на выключенной кишечной петле по Ру, а при тяжелом и нестабильном состоянии пострадавшего — двухэтапное вмеша­ тельство: наружное дренирование желчного протока с последующей восстановитель­ ной операцией (билиодигестивный анастомоз) через 3—5 дней.

Повреждения селезенки

Повреждения селезенки наблюдаются у 10-30 % пострадавших с травмой живота, чаще при закрытой травме. Различают открытые и закрытые повреждения селезенки. Открытые повреждения могут быть трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета — огнестрельными, колото-резаными и др. При этом у большинства больных отмечают повреждение соседних органов брюшной или груд­ ной полости, а также забрюшинного пространства — желудка, кишечника, поджелу­ дочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого.

Повреждения селезенки возникают:

—при прямом ударе в область VIII—XII ребер или левого подреберья;

—противоударе при дорожно-транспортных происшествиях;

—сдавлении;

—падении с высоты.

Клиническая картина повреждений селезенки зависит от механизма травмы, ха­ рактера повреждения, массивности кровотечения, времени, прошедшего с момента получения травмы, наличия сопутствующих повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

При одновременных разрывах пульпы и капсулы селезенки возникает яркая кли­ ническая симптоматика, характерная для профузного внутрибрюшного кровотечения и перитонита: кратковременная потеря сознания, бледность кожных покровов и сли­ зистых оболочек, тахикардия, гипотония, «дефанс» и притупление перкуторного звука по левому фланку живота. У ряда пациентов боль иррадиирует в левое плечо и лопатку.

Достаточно часто (но не всегда) при повреждении селезенки наблюдается симптом «ваньки-встаньки». Больной лежит на левом боку или сидит, скорчившись, с прижа­ тыми к животу бедрами. При выведении больного из этого положения он немедленно стремится принять прежнюю позу и инстинктивно создает покой для поврежденной области.

Наиболее сложным для дифференциальной диагностики является разрыв селезен­ ки с развитием центральной и подкапсульной гематомы. В этом случае особое зна­ чение следует придавать механизму травмы, особенно при наличии переломов ребер слева. У этой категории пострадавших на первый план выступают малоинтенсивные боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и лопатку. При пальпации жи­ вота удается пальпаторно и перкуторно определить расширение границ и увеличение размеров селезенки.

Возможные исходы подкапсульной гематомы селезенки:

—разрыв капсулы и вторичное кровотечение;

—разрыв капсулы в отдаленные сроки после травмы, когда зона повреждения огра­ ничена большим сальником; образуется перилиенальная гематома, которая может опорожниться в свободную брюшную полость (трехфазный разрыв селезенки);

—организация гематомы с последующим фиброзом;

—образование подкапсульной кисты селезенки;

—вторичное инфицирование с образованием абсцесса селезенки;

—нагноение перилиенальной гематомы с формированием левостороннего подциафрагмального абсцесса.

Диагностика. Наиболее информативным методом диагностики при подозрении на

подкапсульный разрыв селезенки является ургентная сонография, позволяющая вы­ явить повреждение органа, а также определить наличие свободной жидкости в брюш­ ной полости. В затруднительных случаях применяют видеолапароскопию или лапароцентез с использованием методики шарящего катетера.

Лечение заключается в экстренном хирургическом вмешательстве, целью кото­ рого является надежная остановка кровотечения и предупреждение инфицирования брюшной полости. Чаще выполняют спленэктомию. Вместе с тем современные пред­ ставления о многочисленных важных функциях селезенки существенно расширили показания к выполнению органосохраняющих операций.

Виды операций при травме селезенки:

—тампонирование разрывов капсулы;

—зашивание раны селезенки;

—резекция селезенки;

—спленэктомия с экстраперитонеальной аутоспленотрансплантацией. Тампонирование разрывов капсулы показано при разрывах капсулы и поверхност­

ных дефектах паренхимы селезенки, при остановившемся к моменту операции крово­ течении (если удаление сгустков не привело к возобновлению кровотечения).

Зашивание раны и разрыва селезенки показано:

—при одиночных разрывах паренхимы органа на диафрагмальной поверхности и

вобласти полюсов;

—колото-резаных ранах без повреждения магистральных сосудов.

Для укрепления шва селезенки и профилактики прорезывания используют участок большого сальника (оментопластика) или синтетические материалы. Для оментопластики используется прядь сальника на ножке или изолированная прядь сальника. Также при зашивании селезенки можно использовать листок париетальной брюшины левого бокового канала.

Резекция селезенки показана:

—при глубоких разрывах паренхимы, когда их зашивание невозможно или неэф­ фективно;

—повреждении, распространяющемся на ворота селезенки, с активным кровоте­

чением;

— двухфазных разрывах селезенки с вторичным паренхиматозным кровотечением. Резекция селезенки включает в себя несколько этапов: мобилизацию органа, пере­ вязку сосудов удаляемой части, иссечение фрагмента селезенки, остановку кровотече­

ния со среза органа.

Применяют несколько видов резекций селезенки:

—резекция полюса с тампонадой сальником на ножке;

—оставление участка селезенки на коротких артериях желудка, при этом перевязы­ вается ножка селезенки, удаляется основная часть органа;

—удаление половины органа, с перевязкой сосудов ножки селезенки; оставшаяся часть органа питается за счет сосудов связок, она погружается в карман париетальной брюшины.

Показания к спленэктомии:

—отрыв селезенки от сосудистой ножки;

—безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую опера­

цию;

—размозжение селезенки с разрывом на отдельные фрагменты;

—повреждение патологически измененного органа;

—повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой

гемодинамике;

— травма селезенки в сочетании с другими тяжелыми повреждениями органов жи­ вота.

При случайном повреждении селезенки во время операций на соседних органах брюшной полости применяют как спленэктомию, так и органосохраняющие вмеша­ тельства (в т.ч. аргоноплазменную или радиоволновую коагуляцию участка повреждения и др.). Используют также аутотрансплантацию фрагментов селезеночной ткани в карман, выкроенный из большого сальника. Обследование в отдаленные сроки после аутотранс­ плантации подтвердило наличие функционирующей селезеночной ткани, а частота раз­ личных инфекционных осложнений у этой группы больных была меньше, чем у пациен­ тов, перенесших аналогичные операции на органах брюшной полости со спленэктомией.

Повреждения поджелудочной железы

Травма поджелудочной железы является достаточно редким видом травм брюшной полости и встречается примерно у 1—4 % пострадавших. При этом повреждение подже­ лудочной железы наблюдается в 5 раз чаще при закрытой травме живота, чем при откры­ той. Относительная редкость повреждений поджелудочной железы объясняется ее то-