2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

—обеспечение энергетических и пластических потребностей организма. Сразу по­ сле операции — парентеральное питание. Прием жидкости и жидкой пищи через рот разрешают после появления перистальтики кишечника. После наложения анастомо­ зов на полые органы кормление начинают, как правило, с 3—4-х суток после операции;

—профилактику образования острых язв и эрозий слизистой оболочки (ингибито­ ры протонной помпы и др.);

—антибактериальную профилактику или терапию;

—контроль за характером и объемом отделяемого по декомпрессионным зондам и дренажам брюшной полости;

—профилактику тромбоэмболических осложнений;

—устранение функциональной недостаточности кишечника;

—швы снимают на 8—10-й день. При отсутствии послеоперационных осложнений пострадавших с повреждениями внутренних органов выписывают на 14—15-е сутки.

Большинство из перечисленных лечебных мероприятий более детально изложены

вчасти II книги: главе 2 «Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериаль­ ная терапия и профилактика», главе 3 «Тромбоэмболические осложнения в хирургии», главе 4 «Общие принципы интенсивной терапии».

Послеоперационные осложнения. К наиболее частым осложнениям операций по поводу травм живота относятся: нагноение раны, несостоятельность кишечных швов и перитонит, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, внутриорганные абсцессы при травме паренхиматозных органов, ранняя спаечная кишечная непроходимость, неклостридиальная анаэробная раневая инфекция, послеоперационный панкреатит.

Более подробно вопросы диагностики, лечения и профилактики послеоперацион­ ных осложнений представлены в части II, главе 16 «Послеоперационные осложнения: диагностика, лечение, профилактика».

Рекомендуемая литература

1.Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей / Л.Н. Бисенков, П.Н. Зубарев, В.М. Трофимов [и др.];ред. Л.Н. Бисенков, П.Н. Зубарев. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 512 с.

2.Клиническая хирургия: национальноеруководство: в 3 т. / ред. B.C. Савельев, А.И. Ки­

риенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - 832 с.

3.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /р ед . B.C. Саве­ льев. — М.: Триада-Х, 2006. — 640с.

4.Тимербулатов В.М. Хирургия абдоминальных повреждений / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, А.Г. Хасанов [и др.]. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 256 с.

5.Шалимов А.А. Хирургия печени и желчевыводящих путей/ А.А. Шалимов, С.А. Шали­ мов, М.Е. Ничитайло, Б.В. Доманский. — К.: Здоров’ , 1993. — 512с.

6.Шалимов А.А. Хирургия пищеварительного тракта/ А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. — К: Здоров’ , 1987. — 568с.

7.Шалимов А.А. Хирургия поджелудочной железы / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, А.П. Радзиховский. — Симферополь: Таврида, 1997. — 560с.

Глава 12 Ущемленная грыжа

Наружной грыжей живота называется выхождение органов брюшной полости, по­ крытых пристеночной брюшиной, через дефекты в брюшной стенке под кожу. Имен­ но этим они отличаются от ложных грыж, которые не имеют брюшинного покрытия (например, грыжи пупочного канатика или выпадение внутренностей наружу — эвен­ трация). Наружные грыжи живота встречаются у 3—4 % населения.

Ущемление является одним из опаснейших осложнений грыжи. Оно может развиться внезапно или постепенно.

Под ущемленной грыжей понимают сдавление содержимого грыжи в ее воротах.

Ущемленные грыжи достаточно часто встречаются в практической деятельности вра­ чей скорой помощи и семейных врачей. По данным литературы, такое осложнение развивается у 3—27 % больных с грыжами.

Частота заболеваемости ущемленной грыжей в Украине составляет 26 (по регио­ нам — от 6 до 45) на 100 ООО населения. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ущемленная грыжа занимает 6-е место (после острого ап­ пендицита, острого панкреатита, острого холецистита, острого кровотечения в про­ свет пищеварительного канала и травм брюшной полости), а по количеству экстрен­ ных операций — 3-є (после острого аппендицита и острого холецистита). Ущемление грыжи несколько чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. При этом среди них преобладают лица пожилого и старческого возраста.

По данным литературы, послеоперационная летальность при ущемленной грыже составляет 3—8 %. Причем наиболее высокие показатели летальности отмечаются у пациентов пожилого и старческого возраста, а наиболее низкие — у пациентов, опе­ рированных в первые 6 часов после ущемления (менее 1 %).

Ущемленная грыжа в Международной классификации болезней (МКБ-10)

К40 Паховая грыжа

К40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены К40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной К40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены

К40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены К40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной К40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или

гангрены

К41 Бедренная грыжа

К41.0 Двусторонняя бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены К41.1 Двусторонняя бедренная грыжа с гангреной К41.2 Двусторонняя бедренная грыжа без непроходимости или гангрены

К41.3 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены

К41.4 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной К41.9 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа без непроходимости или

гангрены

К42 Пупочная грыжа

К42.0 Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены К42.1 Пупочная грыжа с гангреной К42.9 Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены

К43 Грыжа передней брюшной стенки

К43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены К43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной К43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены

К45Другие грыжи брюшной полости

К45.0 Другая уточненная грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены К45.1Другая уточненная грыжа брюшной полости с гангреной К45.8 Другая уточненная грыжа брюшной полости без непроходимости или гангрены

К46 Грыжа брюшной полости неуточненная

К46.0 Неуточненная грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены К46.1 Неуточненная грыжа брюшной полости с гангреной К46.9 Неуточненная грыжа брюшной полости без непроходимости или гангрены

Классификация грыж

1. По происхождению:

—врожденные;

—приобретенные (травматические, послеоперационные, рецидивные, невропати­ ческие).

2.По локализации:

—паховые;

—бедренные;

—пупочные;

—белой линии;

—поясницы;

—промежностные;

—спигелиевой линии;

—мечевидного отростка;

—седалищные и т.п.

3.По клиническому течению:

—вправимые/невправимые;

—полные/неполные;

—неосложненные/осложненные (ущемление, копростаз, воспаление). Наиболее частые осложнения ущемленных грыж:

— некроз содержимого грыжевого мешка (органов брюшной полости);

— флегмона грыжевого мешка;

— перитонит;

— непроходимость кишечника.

Классификация послеоперационных вентральных грыж Европейской ассоциации хирур­ гов-герниологов (Гент, Бельгия, 2008)

Срединная:

—расположенная под мечевидным отростком — Ml;

—эпигастральная — М2;

—пупочная — М3;

—подпупочная — М4;

—надлобковая — М5.

Латеральная:

—подреберная — L 1; —фланковая —L2;

—подвздошная — L3;

—люмбальная — L4. Рецидивная/нерецидивная.

Длина: в см.

Ширина: в см. Ширина:

—W1 — < 4 см;

—W 2— 4—10 см;

—W 3 - >10 см.

Диагностика ущемленной грыжи

Диагноз «ущемленная грыжа» устанавливается на основании анамнестических данных и данных объективного исследования. Лабораторное и инструментальное об­ следования в постановке диагноза играют второстепенную/вспомогательную роль.

Ведущими клиническими признаками ущемленной грыжи являются:

—внезапная интенсивная боль животе и/или в области грыжевого выпячивания, а также в местах типичной локализации абдоминальных грыж;

—внезапное появление грыжевого выпячивания;

—схваткообразный характер боли;

—рвота и/или дизурические расстройства;

—напряженный, болезненный грыжевой мешок;

—не определяются грыжевые ворота;

—отрицательный «кашлевой толчок»;

—признаки непроходимости кишечника;

—признаки флегмоны грыжевого мешка;

—симптомы перитонита;

—симптомы интоксикации.

Клиническая картина ущемленной грыжи, выраженность симптомов, быстрота развития деструктивных изменений в ущемленных органах зависят от содержимого грыжевого мешка, возраста больного, а также от характера ущемления.

Анамнестические данные, свидетельствующие о возможном ущемлении:

—грыжа перестала вправляться в брюшную полость;

—ранее перенесенные операции в этой зоне (наличие послеоперационных рубцов) или признаки рецидива грыжи после перенесенного ранее вмешательства;

—предшествующее повышение внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, поднятие тяжести, запор и т.п.).

Подробное выяснение характера болей и динамики развития болевого синдрома имеет большое диагностическое значение.

Любая внезапная боль в животе, особенно возникшая после или во время физиче­ ской нагрузки, требует от врача обязательного осмотра мест, где наиболее часто может располагаться наружная грыжа живота.

Особенно важно следовать этому правилу при первичных ущемленных грыжах и у пациентов с избыточной массой тела (ущемление бедренной грыжи, грыжи спигелиевой линии живота, промежностной грыжи).

Ущемление внутренних грыж живота клинически проявляет себя синдромом аб­ доминальной боли с признаками кишечной непроходимости. Диагноз ущемленной

—водянки яичка;

—водянки яичка и кисты семенного канатика;

—перекрута семенного канатика;

—натечного абсцесса в паховой области;

—метастатического поражения лимфатических узлов;

—варикозно расширенного узла;

—ущемленной бедренной грыжи.

При первых четырех заболеваниях нет анамнестических указаний на предшествующую гры­ жу, нет выраженных болей, рвоты. При лимфадените, орхоэпидидимите отмечается повышение температуры тела в самом начале заболевания. При осмотре удается определить неизмененное наружное паховое кольцо пахового канала, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конеч­ ности или простатита, флебита геморроидальных узлов как причину лимфаденита. В случае орхоэпидидимита определяется увеличенное болезненное яичко и придаток. Водянка яичка и ки­ ста канатика не сопровождаются болью, напряжением образования; положительные результаты приносит диафаноскопия.

Трудности возникают при диагностике ущемленной паховой грыжи и ущемленной бедрен­ ной грыжи у женщин. Вместе с тем при очень внимательном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки и наружное отверстие пахового канала свобод­ но. Однако ошибка в дооперационном диагнозе не имеет решающего значения, т.к. операция показана в обоих случаях.

Перекрут семенного канатика и яичка сопровождается острой болью внизу живота, яичко подтянуто к наружному отверстию пахового канала, быстро увеличивается в объеме. Пальпа­ ция яичка резко болезненна.

Большие подкожные липомы в области паховых и бедренных ворот не вызывают диагности­

ческих трудностей.

При варикозно расширенном узле, расположенном под пупартовой связкой, который мо­ жет быть принят за бедренную грыжу, находят расширение подкожной вены бедра, узел легко сжимаем, безболезнен.

Поводом для ошибочной постановки диагноза «ущемленная грыжа» могут явиться мета­ статические поражения лимфатических узлов (пах, бедро, пупок). Правильная оценка анам­ нестических данных, обнаружение первичной опухоли, характерная плотность и практически безболезненность образований позволят избежать диагностической ошибки.

Натечные абсцессы в паховой области могут быть также приняты за ущемленную грыжу. Однако они обычно располагаются ниже пупартовой связки, распространяются по передней и медиальной стороне бедра, не имеют четких контуров, малоболезненны, а определяемая при этом флюктуация подтверждает наличие натечного абсцесса. Анамнез, наличие признаков за­ болевания позвоночника, отсутствие острых клинических симптомов со стороны брюшной по­ лости в этих случаях позволяют выявить истинный характер заболевания.

При подтверждении наличия у больного грыжевого выпячивания и исключении какой-либо другой патологии следующим этапом является дифференциальная диа­ гностика между невправимой и ущемленной грыжей. Определенную роль в этом играет изучение жалоб, анамнеза болезни, а также данные объективного и инстру­ ментального обследования.

Абдоминальная боль при ущемлении грыжи живота возникает обычно при физической нагрузке. Нередко физическая нагрузка провоцирует само образование грыжи. Тогда ущемление грыжи является ее первым клиническим признаком (бедренная, диафраг­ мальная, послеоперационная вентральная грыжа).

Характер, интенсивность и иррадиация болей различны в зависимости от вида ущемления, пострадавшего органа, возраста больного и др. При ущемлении кишечной netnjiu боль вначале схваткообразная, интенсивность ее нарастает стремительно. Ино­ гда, особенно у больных пожилого и старческого возраста, боли незначительные и сравнительно легко переносятся пациентами. В других случаях, особенно у молодых, боль достигает большой силы и может сопровождаться тахикардией, а также снижени­ ем артериального давления. При ущемлении петли кишки с ее брыжейкой боль может быть настолько выраженной, что у ряда больных развивается шок. Боль может быть постоянной, нарастающей или схваткообразной — при развивающейся острой непро­ ходимости кишечника.

При ущемлении петель кишечника боль не всегда локализуется в области грыжевого выпячивания или в зоне грыжевых ворот (пристеночное ущемление кишки во внутрен­ нем паховом кольце или в бедренной грыже, когда грыжевой мешок пальпаторно и визуально не определяется). Боль может ощущаться и в отдаленных участках от места ущемления, что обусловлено особенностями иннервации ущемленной кишки. Отдапенная иррадиация боли характерна для ущемления кишки с сегментом ее брыжейки: Иногда боль стихает в связи с омертвением кишки. Это связано с гибелью интраму­ ральных нервных окончаний.

Ущемление тонкой кишки сопровождается клиническими проявлениями кишечной непроходимости. Появляется вздутие живота, его асимметрия, нарастает застойная рвота.

Ущемление петли толстой кишки протекает менее бурно, чем при ущемлении тон­ кой. Боль менее интенсивная, рвота обычно отсутствует или бывает однократной, рефлекторного, но не застойного характера. Более характерен метеоризм и тенезмы (при ущемлении сигмовидной кишки, скользящих паховых грыжах).

Пристеночное ущемление толстой кишки не сопровождается кишечной непрохо­ димостью. Однако не только пристеночное ущемление толстой кишки, но и ущемле­ ние дивертикула кишки, жирового подвеска или пряди большого сальника в первые часы от ущемления не вызывают острой задержки газов и стула.

В случае обнаружения в типичном месте для бедренной или любой другой гры­ жи болезненного образования любых малых размеров (особенно если боль воз­ никла внезапно или после физической нагрузки) хирург обязан расширить диа­ гностическую программу с целью исключения или подтверждения пристеночного

ущемления.

Ущемление пряди большого сальника также вначале не сопровождается бурной кли­ нической картиной. Боль вначале тупая. Интенсивность ее нарастает спустя 2—3 ч с момента ущемления. Это связано с развитием воспалительных изменений в саль­ нике и в брюшине, с экссудативной реакцией сальника и повышением давления в грыжевом мешке.

При ущемлении скользящей паховой грыжи, когда стенкой грыжевого мешка явля­ ется стенка мочевого пузыря, наряду с болью развивается дизурический синдром в виде частого болезненного мочеиспускания или острая задержка мочи.

Ущемление истинных и посттравматических диафрагмальных грыж клинически протекает крайне тяжело. Ущемление в таких грыжах сопровождается перераздражением огромного числа нервных окончаний и проявляет себя болевым шоком с нарушением сердечного ритма и дыхания. У таких больных впервую очередь подо­ зревают острый инфаркт миокарда или спонтанный пневмоторакс. Правильно уста­ новить диагноз позволяют специальные методы исследования.

Если основной отличительной особенностью ущемления ранее свободно вправимой грыжи является невозможность вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость, то при ущемленной грыже в отличие от невправимой гры­ жевое выпячивание увеличивается в объеме, становится напряженным и болез­ ненным.

В случае ущемления практически никогда не удается пропальпировать грыжевые ворота. При перкуссии определяется притупление (если в грыжевом мешке содер­ жатся жидкость, сальник) или тимпанит (раздутая петля кишки).

Симптом «кашлевого толчка» в случае ущемления наружной грыжи живота становится отрицательным. Данный симптом основан на том, что при ущем­ лении грыжи сообщение между грыжевым мешком и брюшной полостью нару­ шается. Симптом «кашлевого толчка» считается положительным при ощущении хирургом сотрясения в грыжевом мешке, передающегося при кашле из брюшной полости.

При поздней обращаемости больных с ущемленными грыжами передней брюш­ ной стенки в результате некротических изменений в ущемленных тканях и в гры­ жевом мешке нередко развивается флегмона грыжевого мешка. Флегмона грыже­ вого мешка проявляет себя прежде всего местными наружными изменениями в виде гиперемии и отека кожи над грыжевым выпячиванием, отеком окружающих тканей с формированием симптома лимонной корочки, а иногда и гнойным их рас­ плавлением. На этом фоне прогрессируют клинические проявления эндогенной интоксикации.

При поступлении больных в поздние сроки от начала заболевания с некрозом ущемленного органа появляются симптомы интоксикации и перитонита: ухудшение общего состояния, слабость, жажда, сухость во рту, частый пульс, рвота, повышение температуры тела, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины и т.д.

приобретенных — образованные в резуль­ тате травм и операций. Форма их различ­ на — округлая, овальная, щелевидная, тре­ угольная. Они могут быть в виде канала или кольца.

Грыжевой мешок — выпячивание пари­ етальной брюшины (в виде дивертикулов) через грыжевые ворота. По форме бывают грушевидные, цилиндрические, шаровид­ ные, в виде песочных часов, многокамер­ ные. Различают устье, шейку, тело и дно. Грыжевой мешок в недавно образованных грыжах — тонкий, полупрозрачный, глад­ кий, брюшина не изменена; в застарелых — плотный, со сращениями, рубцово изме­ нен, снаружи часто покрыт предбрюшин-

ным жиром.

Рисунок 12.3. Скользящая грыжа Грыжевое содержимое — любой орган брюшной полости, чаще всего тонкий ки­ шечник и сальник, реже — отделы толстого кишечника, снабженного брыжейкой

(слепая, поперечно-ободочная, сигмовидная кишка), червеобразный отросток, жиро­ вые подвески, трубы матки и яичник. Грыжевым содержимым при разной локализа­ ции грыж могут быть практически любые органы брюшной полости. Если в грыжевой мешок опускается орган, частично покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пу­ зырь), он может составлять одну из стенок грыжевого мешка — так называемая скольз­ ящая грыжа (рис. 12.3).

Виды ущемления

Различают эластическое, каловое, ретроградное и пристеночное ущемление.

При эластическом ущемлении происходит быстрое выхождение ущемленного органа через узкие грыже­ вые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Ущемление сопровождается резкой бо­ лезненностью, напряжением, плотностью грыжевого мешка и невозможностью вправления грыжевого со­ держимого в брюшную полость. При этом происходит нарушение кровоснабжения, иннервации и функции ущемившегося органа с развитием осложнений.

Каловое ущемление возникает в результате скопле­ ния большого количества твердых каловых масс в кишечной петле, расположенной в грыжевом мешке. При переполнении кишечной петли может возник­ нуть сдавление в области грыжевого мешка или шей­ ки. Каловое ущемление чаще отмечается у людей, склонных к запорам, а также при длительно суще­ ствующих грыжах.

При ретроградном ущем/гении (грыжа Майдля) на­ рушаются кровоснабжение, иннервация и функция петли кишечника, находящейся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости (рис. 12.4). При этом проис­