2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Частота санаций определяется динамикой воспалительного процесса, характером отделяемого из дренажей.

Панкреатооментобурсостомия

Панкреатооментобурсостому (рис. 6.3) формируют путем фиксации (или без нее) фрагментов рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине

ной железы или в ретропанкреальном пространстве.

При необходимости в дальнейшем выполняют этапные ревизии и санации (некрсеквестрэктомии) поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, проводимые в программируемом режиме.

Впоследнее время для наложения панкреатооментобурсостомы применяют ви­ деолапароскопию. Техника такого вмешательства заключается в следующем. Во время лапароскопии удаляют выпот, брюшную полость дренируют силиконовыми дренажами через отдельные контрапертуры во фланках. В дальнейшем определяют проекцию большой кривизны желудка и желудочно-ободочной связки на переднюю брюшную стенку.

Внамеченном месте выполняют продольный трансректальный разрез брюшной стенки длиной 5—6 см. Рану передней брюшной стенки разводят брюшными зеркала­ ми. В рану выводят большую кривизну желудка и вскрывают желудочно-ободочную связку. Брюшные зеркала перемещают в сальниковую сумку. Осматривают поверх­ ность поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки.

Для лучшей визуализации пораженных участков, особенно у тучных больных, осмотр осуществляют с помощью видеолапароскопии. При наличии свободнолежащих секвестров выполняют секвестрэктомию. Если невозможно определить границы поражения, диагностическую оментобурсоскопию завершают дренированием саль­ никовой сумки.

Лапаротомия

При остром некротическом панкреатите лапаротомия применяется при отграни­ ченных участках (инфицированных или неинфицированных) некротизированной

682 Часть III. Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости

паренхимы поджелудочной железы (секвестрах) достаточно больших размеров, рас­ положенных в области головки поджелудочной железы, которые не удается «размыть» с помощью ПДО-УЗ. В большинстве случаев вмешательство выполняется через 8—10 недель от начала острого панкреатита.

После ревизии брюшной полости широко рассекают желудочно-ободочную связ­ ку, удаляют скопление патологической жидкости и свободнолежашие секвестры. Чаще секвестрэктомию сочетают с некрэктомией. Для этого визуально и пальпаторно определяют темно-коричневые, зеленовато-желтые, черные и флуктуирующие участ­ ки поджелудочной железы. Затем рассекают брюшину по нижнему и верхнему краям железы, близко расположенным к зоне некроза. Тупым путем по типу вылущивания марлевым тупфером или пальцем удаляют некротизированные ткани железы и забрюшинной клетчатки. Встречающиеся при этом сосуды перевязывают, а кровоточа­ щие участки паренхимы прошивают.

Поскольку при панкреонекрозе в зависимости от поражения поджелудочной же­ лезы (головка, тело, хвост, тотальное поражение) в воспалительный процесс вовлека­ ется тот или иной отдел забрюшинной клетчатки, необходима ревизия соответствую­ щих забрюшинных клетчаточных пространств.

Для этого в зоне инфильтрации, выраженного отека, гиперемии, наложений фи­ брина, пропотевания патологического секрета на брюшине, позади правой или левой половины поперечной ободочной кишки, ее брыжейки создают достаточные по раз­ меру отверстия для ревизии. При наличии признаков распространения патологиче­ ского процесса в соответствующей зоне удаляют некротизированную клетчатку.

В условиях острого воспаления стремиться к выполнению одномоментной некрсеквестрэктомии всех нежизнеспособных тканей поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки нецелесообразно. В связи с этим вмешательство производят поэтапно, в программируемом режиме, под интубационным или внутривенным нар­ козом, а также под эпидуральной анестезией. Продолжительность интервала между санационными вмешательствами и их кратность определяются состоянием больного, характером отделяемого из зоны операции, данными инструментальных и лаборатор­ ных исследований.

Резекция поджелудочной железы

Дистальная резекция поджелудочной железы показана при размозжении или отрыве хвоста поджелудочной железы. Если одновременно выявлено повреждение селезен­ ки, резекцию поджелудочной железы сочетают со спленэктомией. На уровне повреж­ дения поджелудочной железы перевязывают и пересекают селезеночную артерию и вену. В пределах неизмененной паренхимы пересекают поджелудочную железу. Куль­ тю остающейся части поджелудочной железы формируют путем наложения узловых швов через ткань железы. Дистальную часть поджелудочной железы удаляют путем поэтапной ее мобилизации (рис. 6.4).

Если травма железы осложнилась обширной парапанкреальной гематомой и до­ стоверно оценить состояние всей протоковой системы железы не представляется воз­ можным, то дистальную резекцию железы дополняют обязательным дренированием вирсунгова протока. Для этого в проксимальную часть протока на глубину 3 -4 см вводят тонкий перфорированный силиконовый дренаж и фиксируют его к стенке протока узловым швом, а затем формируют культю узловыми швами через ткань под­ желудочной железы.

Медиальная (сегментарная) резекция тела поджелудочной железы показана при по­ вреждении тела железы с разрывом вирсунгова протока. Выделяют поврежденный

Второй вариант завершения операции: формируют билатеральный панкреатоеюноанастомоз с тонкой кишкой, выключенной из пищеварения по Ру (рис. 6.7).

Пункционно-дренирующие хирургические вмешательства под контролем ультразвука

В последнее время для выполнения пунк- ционно-дренирующих хирургических вме­ шательств под контролем ультразвука при­ меняется метод «свободной руки» (free hand), позволяющий выполнять пункционные вме­ шательства без применения пункционных датчиков и пункционных насадок.

ПДО-УЗ по методике free hand проводят два специалиста: врач ультразвуковой диа­ гностики и хирург, при этом обязательным является проведение вмешательства в режи­

ме допплеровского сканирования и постоянная визуализация на экране монитора кончика иглы и органа-мишени во время всей манипуляции. Если в ходе пункции изображение кончика иглы или мишени исчезает или смещается с направляющей ла­ зерной линии, то угол наклона датчика меняют до получения четкого изображения. Изменение направления пункции проводится при любом отклонении иглы от трассы> При попадании кончика иглы в полостное образование ощущается своего рода провал иглы после предварительного сопротивления.

Необходимым условием для выполнения миниинвазивных вмешательств яв­ ляется соблюдение следующего правила: все виды ПДО-УЗ должны производить­ ся в условиях хирургического стационара, имеющего в своем штате хирургов, а также специалистов ультразвуковой диагностики, владеющих инвазивными ме­ тодиками.

Дренирование осуществляется по методике одномоментного дренирования сти­ лет-катетером с применением катетеров типа pig tail, дренажей диаметром 6—22 F. Стилет-катетеры типа pig tail позволяют обеспечить при минимальной травматизации пункционного канала максимальную герметичность точки прокола и самого канала, чего трудно достичь, используя методику Сельдингера.

Операции выполняются под местным обезболивани­ ем с премедикацией седатив­ ными препаратами. В точке введения стилет-катетера выполняют инфильтрационную анестезию, при этом предстоящее направление движения стилет-катетера намечают изменением поло­ жения инъекционной иглы относительно трассы датчи­ ка в толще брюшной стенки,

686 Часть III. Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости

Для пункции и дренирования клетчаточных пространств применяют следующую методику. Больного укладывают на спину либо на бок, противоположный зоне по-

удаляют, а дренаж фиксируют к коже. Вокруг дренажа на кожу накладывают асептиче­ скую повязку. Дренажу придают рациональное для дренирования положение и удлиня­ ют. После операции учитывают характер отделяемого и его количество.

ПДО-УЗ при панкреатических псевдокистах. При наличии острой псевдоки­ сты поджелудочной железы диаметром более 30 мм проводят чрескожную пункцию и аспирацию содержимого кисты под УЗ-контролем без последующего ее дрениро­ вания. У большинства больных достаточно однократной пункции панкреатической псевдокисты. Однако у ряда пациентов возникает необходимость выполнения по­ вторных пункций.

Пункцию производят иглами типа Chiba калибром 17—19 G. Точку для ее про­ ведения выбирают индивидуально из эпигастрального доступа. В ряде случаев из-за анатомических особенностей пациента допускается проведение дренажа трансга­ стрально.

При подготовке данной главы использованы описания операций

ирисунки, представленные в:

1.Войленко В. Н. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости / В.Н. Войленко, А. И. Меделян, В. М. Омельченко. — М.: Медицина, 1965. — 610 с.

2.Итала Э. Атлас абдоминальной хирургии; Т. 1. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной системы: пер. с англ. / Э. Итала. — М.: Мед. лит., 2006. - 5 0 8 с.

3.Кондратенко П.Г. Острый панкреатит / П.Г. Кондратенко, А.А. Васильев,

М.В. Конькова. —Донецк, 2008. — 352 с.

4.Pierre-Alain Clavien Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery / Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong. — Springer Berlin Heidelberg New York, 2 0 0 7 .-9 7 1 p.

5.Schumpelick Aus V. Operationsatlas Chirurgie / Aus V. Schumpelick. — Georg Thieme Verlag Stuttgart, 2006. — 608p.

Глава 7 Операции на селезенке

Оптимальным хирургическим доступом при травме селезенки является верхняя срединная лапаротомия. Операцию начинают с рассечения желудочно-ободочной связки. После рассечения собственных связок селезенку выводят в срединную рану. Любой этап операции при травме селезенки необходимо выполнять быстро и точно, что требует участия в операции опытного хирурга.

При небольших повреждениях селезенки и неинтенсивном кровотечении без при­ знаков геморрагического шока для достижения гемостаза можно использовать там­

понирование разрыва селезенки марлевыми тампонами, аргоноплазменную коагуляцию или тахокомб, или их сочетание. При подведении тампонов к селезенке необходимо создать определенное давление на поврежденный участок. Более быстрой остановке кровотечения способствует временное (на 15-20 минут) пережатие

icpvm в воротах селезенки (хирург пальцами или с помощью турникета пережимает ножку селезенки).

Зашивание раны селезенки

Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотече­ нием зашивают отдельными П-образными или узловыми швами, захватывая в шов подведен­ ный сальник на ножке (рис. 7.1). Для этого ис­ пользуются синтетические рассасывающиеся нити с атравматической иглой. Применение большого сальника в качестве пластического материала при наложении шва (оментопластика) значительно увеличивает надежность и эф­ фективность шва. Оментоспленорафию можно выполнить, используя и изолированную прядь сальника.

Вместе с тем сохранение кровоснабжения в РисУнок 7- 1- Оментоспленорафия пряди сальника положительно сказывается на гемостатических свойствах пластического материала и на течении локального ране­ вого процесса.

Наиболее распространенная методика зашивания ран селезенки заключается в следующем. Из большого сальника выкраивают три пряди, размер которых выбира­ ют в зависимости от величины и локализации раны селезенки. Две крайние пряди укладывают по краям раны селезенки. Затем накладывают отдельные швы атравматическими иглами, проводя нити через прядь сальника, расположенную на одном краю раны, капсулу и пульпу селезенки под дном раны, на другой край разрыва через кап­ сулу и расположенную на ней сальниковую прядь.

После наложения всех швов в рану укладывают среднюю прядь большого сальни­ ка и завязывают нити, осторожно затягивая их до прекращения геморрагии. Таким образом, фрагменты сальника, уложенные по краям селезенки, служат амортизирую­

688 Часть III. Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости

щими прокладками, предотвращая прорезывание ткани селезенки нитью, а среднии фрагмент выполняет роль биологического тампона.

Зашивание раны селезенки при повреждениях (I—II классов), с локализацией ран на полюсах ее, возможно с применением современных сетчатых аллотранспланта­ тов. Полоски викриловой сетки укладывают по краям раны селезенки и зашивают рану узловыми швами, вкалывая атравматичную иглу через сетчатые полоски на всю глубину раны. Сетчатый трансплантат при затягивании швов усиливает компресси­ онные свойства и препятствует прорезыванию швов. Возможно использование и по­ липропиленовых сетчатых эксплантатов, но в этом случае после достижения надеж­ ного гемостаза они должны быть отграничены от брюшной полости прядью большого сальника.

Органосохраняющие операции при травмах селезенки завершаются обязательным дренированием брюшной полости. Зашивание лапаротомной раны возможно только при достижении надежного гемостаза.

Следует отметить, что зашивание ран селезенки производится крайне редко, так как паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезываются.

Сегментарная резекция селезенки

Показания к проведению:

—глубокие разрывы пульпы селезенки при невозможности или неэффективности спленорафии;

—повреждения, распространяющиеся на ворота селезенки с активным кровоте­

чением;

— двухэтапные разрывы селезенки с обширным отслоением капсулы и вторичным паренхиматозным кровотечением из сохраненной части органа.

К условиям, необходимым для выполнения резекции селезенки, относят: сохран­ ность части органа с магистральным кровотоком; целостность капсулы оставляемой части; стабильные показатели гемодинамики в ходе

поддиафрагмальном пространстве при спленомегалии или портальной гипертензии последо­ вательность этапов операции вынужденно мо­ жет быть иной. Выполнение спленэктомии без предварительного доступа к воротам селезенки в такой ситуации чревато массивной интраоперационной кровопотерей.

В таких случаях в бессосудистом месте бы­ стро рассекают желудочно-ободочную связку на протяжении 10—12 см. Войдя в сальниковую

ну. Соблюдая осторожность, перевязывают прочной нерассасывающейся лигатурой селезеночную артерию, а затем — вену.

После лигирования селезеночных сосудов продолжают рассечение влево желудоч­ но-ободочной связки, которая переходит в селезеночно-ободочную. Затем рассекают желудочно-селезеночную связку, содержащую короткие сосуды желудка.