146 147

ны к диссимуляции своего состояния и, в первую очередь, к диссимуля- ции мыслей о смерти и суицидальных мыслей. Особенно сбивает с толку психиатров то обстоятельство, что они часто не могут обнаружить той депрессивной триады, которая является показателем наличия депрессив- ных расстройств. Вместо "триады" очень нередко приходится видеть разговорчивого, подвижного, с виду веселого и довольного собой чело- века. Это поверхность, а в глубине подавленность и безысходность. Рас- спрашивая депрессивных больных, очень часто (при субдепрессиях) сле- дует учитывать целостную картину состояния, а не гоняться за отдель- ными компонентами триады. Анамнестические сведения, высказывания больного, весь контекст беседы почти всегда позволяют дать необходи- мую оценку состояния больного. Это правило для всей психиатрии. Оно особенно важно для депрессивных больных. Ведь примерно 10% боль- ных депрессиями кончают жизнь самоубийством.

Особое место среди депрессивных состояний занимает группа деп- рессий, описываемая в последние 25—30 лет под самыми различными наи- менованиями: вегетативн ая депрессия, депрессия без депрессии, ларвированная (маскированная) депрес- сия, соматизированная депрессия и т.д. Во всех этих слу- чаях речь идет о субдепрессивных состояниях, сочетающихся с выра- женными, а нередко доминирующими в клинической картине вегетатив- но-соматическими расстройствами. Их интенсивность по сравнению с незначительно пониженным настроением, которое при этом как бы за- тушевывается, и позволяет обозначить такого рода депрессии как скры- тые. Частота таких скрытых депрессий, встречающихся почти, если не исключительно, в амбулаторной практике, превышает число явных деп- рессий в 10—20 раз (BJacobowsky, 1961; Т.Ф.Пападопулос и И.В.Шах- матова-Павлова, 1983). Первоначально такие больные лечатся у вра- чей самых различных специальностей, чаще всего у терапевтов и не- вропатологов, и поступают под наблюдение психиатров (если вообще поступают), нередко спустя продолжительные периоды времени после начала заболевания.

Симптоматология таких скрытых депрессий крайне разнообразна. Наиболее часто встречаются жалобы на расстройства со стороны сер- дечно-сосудистой системы и органов пищеварения: кратковременные, продолжительные, нередко в форме пароксизмов болевые ощущения в области сердца, сопровождаемые в ряде случаев иррадиацией боли, как при стенокардии; различные нарушения ритма сердечной деятельности, вплоть до пароксизмов мерцательной аритмии, колебания уровня ар-

148

териального давления; снижение аппетита —вплоть до анорексии, по- носы, запоры, метеоризм, боли по ходу желудочно-кишечного тракта и т.д. Очень часто встречаются патологические, в частности, болевые ощу- щения: невралгические парестезии, мигрирующие или локализованные боли (боли, характерные для люмбаго, зубная боль, головные боли). Встречаются расстройства, напоминающие бронхиальную астму и ди- энцефальные пароксизмы. Очень часто наблюдаются различные нару- шения сна. В связи с тем, что депрессивные расстройства выявить труд- но, но связь соматических расстройств с депрессией несомненна, мно- гие называют встречающиеся при скрытых депрессиях вегетативно-со- матические нарушения депрессивными эквивалента- м и (I.Lopez Ibor, 1968). Число таких эквивалентов с годами все более увеличивается. Сравнивая психопатологию скрытых депрессий с дебю- том депрессий вообще, нельзя не заметить существующего между ними сходства— выраженность соматического компонента. Возможно, что скрытые депрессии представляют собой начальный этап развития деп- рессии, при котором длительно не происходит углубление психических расстройств, а соматические симптомы являются отчетливыми. В пользу такого предположения свидетельствуют случаи затяжных скрытых деп- рессий, при которых спустя 3—5 лет после начала заболевания в конце концов появляется отчетливый депрессивный компонент, а также те случаи, где болезнь развивается периодически и где опять-таки спустя годы очередное ухудшение проявляется и соматическими, и явными депрессивными расстройствами. О психической обусловленности сома- тических нарушений свидетельствуют и положительные результаты те- рапии антидепрессантами.

Существует несколько признаков, позволяющих заподозрить "скры- тую депрессию":

1) больной длительно, упорно, а главное безрезультатно лечится у врачей различных специальностей;

2) эти врачи, несмотря на применение различных методов исследо- вания, не находят у больного какого-либо конкретного соматического заболевания или же ограничиваются постановкой малоопределенного диагноза, например, "вегето-сосудистая дистония"; правда, у больно- го может быть диагностировано настоящее соматическое заболевание, но часто лишь клинически, без подтверждения объективными методами исследования;

3) несмотря на неудачи в лечении, больные упорно продолжают по- сещать врачей.

149

Психиатру, осматривая такого больного, целесообразно направить расспрос на выявление двух психопатологических расстройств —деп- рессии и бреда (упорно лечатся и по бредовым мотивам). Расспрос боль- ного со "скрытой депрессией" почти всегда представляет трудности и во всех случаях требует времени. До визита к психиатру больной по- бывал у большого числа специалистов, во многих случаях подвергал- ся различным методам объективного исследования, длительно лечился, но улучшения в своем состоянии не почувствовал. Он устал не только от своей болезни, но и от врачей. Направление к психиатру большин- ством из таких больных расценивается то как досадное обстоятельство или просто ошибка, то как желание от него избавиться: "все можно списать на нервы". Такие больные нередко приходят на прием к психи- атру недовольные, взбудораженные, напряженные, настороженные, раздраженные. Визит к психиатру нередко расценивается ими как пус- тая формальность. Себя они считают больными соматически, говорят только о своем физическом неблагополучии, его предыстории и безре- зультатном лечении. Нередко такие больные весьма упорно излагают собственные домыслы о причинах плохого самочувствия и неудачного лечения (всегда следует помнить о бреде). Совершает ошибку тот пси- хиатр, который, пусть даже верно заподозрив имеющиеся психические расстройства, сразу же начнет задавать вопросы, направленные на их выявление. По характеру задаваемых вопросов больной сразу же по- нимает, за кого его принимают. Больной не подготовлен к таким воп- росам. Даже если вопрос поставлен правильно и определенный симп- том депрессии существует, больной может сказать, что его нет, и тем только собьет врача с толку. Лучше всего вначале дать больному вы- говориться. Из контекста его спонтанных высказываний очень часто можно выяснить признаки депрессивных расстройств, только больной будет их описывать своими словами. Вот их-то врач и должен уловить, т.к. разговаривать затем с больным лучше, используя его собственные выражения, которые затем переводятся врачом на язык психиатричес- ких терминов и формулировок. Есть еще* один способ выявить скрытую депрессию: попросить больного рассказать подробно о том, как про- ходит его день, начиная с пробуждения и заканчивая им на следующий день. Обычно больные со "скрытыми депрессиями" делают это весьма охотно. По ходу такого рассказа врач может задавать уточняющие вопросы или же просить больного повторить уже сказанное — при по- вторном ответе больной нередко более точно формулирует первоначаль- ные высказывания, в том числе и касающиеся болезни. Лучше задавать

150

повторные вопросы, используя слова больного. Этим легче завоевать расположение больного — врач говорит так, как больной думает сам. МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (син. мания) — сочетание повы- шенного настроения, ускорения темпа психической деятельности и дви- гательной активности.

Интенсивность перечисленных расстройств — так называемой ма- ниакальной триады, колеблется в очень широком диапазоне. Наиболее легкие случаи называют гипоманией. Не всегда бывает легко правиль- но оценить болезненный характер этого состояния. Для многих окру- жающих это просто деятельные, хотя обычно и несколько разбросан- ные в своих поступках, веселые, общительные, находчивые, остроум- ные, предприимчивые и уверенные в себе люди. Благодаря оживленной мимике, быстрым движениям и живой речи, они кажутся моложе своего возраста. Болезненный характер всех этих проявлений становится оче- видным при смене гипомании депрессией или же при углублении симп- томов маниакальной триады.

При отчетливом маниакальном состоянии повышенное и радостное настроение сочетается с непоколебимым оптимизмом. Все переживания больных окрашены только в приятные тона. Больные беззаботны, у них нет проблем. Забываются прошлые неприятности и несчастья, не вос- принимаются отрицательные события настоящего, будущее рисуется только в радужных красках — "маньяк никогда не думает о заходе солнца" (Лю-И-Тэ). Правда, веселое и доброжелательное настроение больных временами, особенно под влиянием внешних причин (нежела- ние больных подчиняться указаниям персонала, споры с окружающими и т.д.), сменяется раздражением и даже гневом, но это обычно лишь вспышки, быстро исчезающие, особенно если заговорить с больными ми- ролюбивым тоном. Собственное физическое самочувствие представля- ется больным превосходным, ощущение избытка энергии — постоянное явление. Возможности реализовать многочисленные планы и желания кажутся неограниченными, препятствий для их осуществления не видят. Всегда повышено чувство собственного достоинства. Легко возникает переоценка своих возможностей — профессиональных, физических, свя- занных с предприимчивостью и т.д. Одних больных на какое-то время удается разубедить в преувеличенности их самооценок. Другие непо- колебимо уверены в том, что они действительно способны совершить открытие, провести в жизнь важные социальные меры, занять высокое общественное положение и т.п. В этих случаях можно говорить о воз- никновении экспансивного бреда. Чаще это наблюдается у

151

больных зрелого и пожилого возраста. Обычно бредовые идеи немно- гочисленны, представляют собой констатацию факта и лишь относитель- но редко сопровождаются какими-либо доказательствами.

Больные говорят много, громко, быстро, часто не переставая. При продолжительном речевом возбуждении голос становится хриплым или сиплым. Содержание высказываний непоследовательно. Легко перехо- дят от одной темы к другой, постоянно отклоняясь от основного пред- мета разговора, и если все же добираются до его конца, то с большими зигзагами. Существующая всегда повышенная отвлекаемость больных на всякие внешние, даже незначительные раздражители также способ- ствует новому направлению в содержании их высказываний. При уси- лении речевого возбуждения не успевающая закончиться мысль уже сме- няется другой, вследствие чего высказывания становятся отрывочны- ми (скачка идей). Речь перемежается шутками, остротами, каламбура- ми, иностранными словами, цитатами. Нередко употребляются крепкие слова и выражения. Речь прерывается неуместным смехом, посвисты- ванием, пением. В беседе больные легко и быстро парируют задавае- мые им вопросы и сами сразу же овладевают инициативой.

Характерен внешний облик больных. Глаза блестят, лицо гипере- мировано, при разговоре изо рта часто вылетают брызги слюны. Ми- мика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и позы подчеркнуто выразительны. Больные нередко совершенно неспо- собны усидеть на месте. Во время бесед с врачом они меняют позу, вер- тятся, вскакивают с места, нередко начинают ходить и даже бегать по кабинету. Могут есть стоя, торопливо глотая плохо пережеванную пи- щу. Аппетит обычно значительно повышен. Как у мужчин, так особенно у женщин усиливается половое влечение. Нарастание симптомов мани- акального возбуждения обычно происходит к вечеру. У одних больных в ночное время наблюдается бессонница, другие спят мало, но крепко.

В зависимости от преобладания в картине маниакального состояния тех или иных расстройств выделяют отдельные формы мании: "веселая " мания (повышенно-оптимистическое настроение с умеренным речевым и двигательным возбуждением); "гневливая" мания (сочетание повышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздраже- нием); "сп у тайная " мания (возникновение на фоне повышенно- го настроения бессвязного речевого и беспорядочного двигательного возбуждения); "непродуктивная" мания (сочетаниеповышен- ного настроения и двигательного возбуждения с отсутствием стремле- ния к деятельности, бедностью мышления, однообразием и непродуктив-

152

ностью высказываний); "бредовая" мания (сочетание повы- шенного настроения с различными формами образного и реже интер- претативного бреда); "заторможенная" мания (сочетание повышенного настроения, в ряде случаев и речевого возбуждения с двигательной заторможенностью, достигающей интенсивности ступо- ра); мания с дурашливостью (сочетание повышенного настроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью, детскостью, паясничаньем, глупыми или плоскими шутками). Описы- ваемое в прошлом маниакальное буйство (furor maniacalis) — состояние резко выраженного психомоторного возбуждения с ярос- тью или злобой, сопровождаемое разрушительными действиями и аг- рессией, в настоящее время встречается в виде исключения.

Маниакальные состояния часто сопровождаются теми же, что и деп- рессии, психопатологическими расстройствами более тяжелых регист- ров. При маниях значительно чаще, чем при депрессиях, возникают со- стояния помраченного сознания, в частности, в форме обнубиляции, аментивноподобных и сумеречных состояний. Маниакальные состояния могут возникать на фоне выраженного психоорганического синдрома и слабоумия.

В ряде случаев сочетания маниакального аффекта с другими пси- хопатологическими расстройствами получили свои отдельные наимено- вания (см. Симптомы психических болезней).

Расспрос больных с маниакальными синдромами обычно не пред- ставляет труда. Следует всегда помнить, что не следует проявлять в бе- седе с ними напористости. Когда речь идет о сложных синдромах, в ко- торых маниакальный синдром является лишь компонентом, распрос обя- зательно, нередко в первую очередь, должен учитывать особенности дру- гих психопатологических нарушений — бреда, кататонических симп- томов и т.д. В противоположность депрессии, диссимулировать маниа- кальное состояние невозможно.

Деперсонализационно-дереализационный синдром

Деперсонализационно-дереализационный синдром — сочетание рас- стройства самосознания (изменение, отчуждение, раздвоение "я", сни- жение или утрата эмоционального резонанса) с ощущением изменения окружающего (отдаленность, призрачность, блеклость и т.д.); расстрой- ство осознается как необычное или просто болезненное и сопровожда- ется неприятными, зачастую мучительными переживаниями.

153

Соотношение проявлений двух основных компонентов синдрома может быть различным. Обычно деперсонализационные расстройства бывают более интенсивными и встречаются чаще, чем дереализацион- ные. Деперсонализационно-дереализационный синдром подвержен ус- ложнению. В одних случаях это усложнение происходит за счет того же круга расстройств; в других — за счет более тяжелых психопатологи- ческих нарушений. Так, невротическая деперсонализация по мере развития болезни может усложниться элементами анестетичес- кой деперсонализации, в которой преобладает не отчуждение чувств, а отчуждение своего "я", и далее появляется аутопсихическая д е п е р с онализация (В.Ю.Воробьев, 1972; K.Hayg, 1939). По- добная динамика синдрома обычно сочетается с вялым, часто волнооб- разным за счет субдепрессивных расстройств, развитием болезни. Вялое течение наблюдается обычно и в тех случаях, когда невротическая и (реже) аутопсихическая деперсонализация усложняется отчетливым деп- рессивным или депрессивно-дисфорическим аффектом, сопровождаемым отдельными идеями самоуничижения и расстройствами, близкими к кататимному бреду или сенситивному бреду отношения.*

И невротическая, и аутопсихическая деперсонализация могут услож- ниться такими расстройствами, как явный бред, психические автома- тизмы, кататонические симптомы (А.А.Меграбян, 1962; G.Berze, 1926; H.Gruhle, 1929). Признаком, указывающим на возможность такого ус- ложнения, может служить расстройство, напоминающее бредовое на- строение: появляется выраженная тревога, сопровождаемая ощущени- ем необычных, но всегда несущих угрозу личному существованию или существованию окружающего переживаний. В ряде случаев появляет- ся бредовая настроенность. В последующем возникают психические ав- томатизмы — преимущественно идеаторные и речедвигательные, кото- рые затем доминируют в клинической картине, в то время как бредо- вой компонент остается неразвернутым. Дальнейшее усложнение может

* Сенситивный бред отношения (E.Kretschmer, 1918) — бредовые идеи отношения, возникновение которых тесно связано с конституциональными особенностями больного (повышенная впечатлительность, ранимость, склон- ность к фиксации на определенных обстоятельствах, неустойчивая эффек- тивность), наличием реально обусловленных или не имеющих внешней при- чины переживаний и склонностью к интерпретативным построениям. Поня- тие сенситивного бреда отношения со времени его описания получило более широкую, чем это было первоначально, трактовку и используется не только, как это делал E.Kretschmer, для объяснения генеза некоторых форм пара- нойи.

154

идти по линии развития вторичной кататонии или видоизменения пси- хических автоматизмов фантастическим содержанием, т.е. появления па- рафренных расстройств. Подобная динамика была отмечена АА.Мегра- бяном (1962). Правда, все наблюдения автора относятся к тому перио- ду времени, когда терапия психотропными средствами отсутствовала. Деперсонализация высших эмоций часто появляется и длительно существует без явлений дереализации. Лишь тогда, когда она достига- ет степени скорбного психического бесчувствия, могут возникнуть де- реализационные расстройства. Выраженные меланхолические деперсо- нализационно-дереализационные нарушения могут сочетаться с тоской и идеомоторным торможением, но чаще депрессивный аффект проявля- ется тревогой и сочетается с ажитацией, способной сменяться раптоид- ными состояниями. При дальнейшем усложнении клинической картины возникает синдром Котара. Развитие болезни в случаях появления де- персонализации высших эмоций может быть приступообразным. Одна- ко во многих случаях такие приступы затягиваются на ряд лет, а в по- зднем возрасте может возникнуть хроническое состояние.