Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
психи / Морозов Г.В., Шумский Н.Г. - Введение в клиническую психиат.doc
Скачиваний:
111
Добавлен:
13.03.2016
Размер:
2.82 Mб
Скачать

287 286

определенная часть больных, в том числе и с психическими расстрой- ствами, предпочитает лечиться у гомеопатов, а в ряде случаев — у лиц, даже не имеющих медицинского образования. Последние нередко явля- ются хорошими наблюдателями, а часто и психологами. Они обраща- ются к "я" пациента, сопереживают ему, входят в его интересы, настро- ение, желания. Поэтому они нередко помогают больным с теми погра- ничными психическими болезнями, где дипломированный врач может оказаться бессильным.

Беседу с больным часто следует направлять, задавая уточняющие вопросы. Делать это надо осторожно и не всегда сразу же после того, как больной сообщил тот или иной факт. Во многих случаях, в первую очередь при расспросе больных с пограничными или легкими психичес- кими расстройствами, целесообразнее вначале выслушать больного, а затем, выделив основные уточняющие вопросы, задавать их. Большое число уточняющих вопросов, задаваемых сразу же по ходу беседы с це- лью выявить психопатологические тонкости, определенно мешают вы- явлению целостной клинической картины. Кроме того, обилие уточня- ющих вопросов сбивает больного с мысли и утомляет его. В первую оче- редь, уточняющие вопросы имеют своею целью иллюстрировать конк- ретным примером то или иное расстройство, о котором говорит боль- ной. В других случаях врач просит объяснить ему, что больной подра- зумевает под тем или иным своим высказыванием. Например, что озна- чают слова больного, когда он говорит: "За мною вся Москва ходит". Продолжительность диагностической беседы колеблется в весьма ши- роком диапазоне времени — обычно от 10:—15 минут до часа, редко несколько более. При прочих равных условиях первоначальный диаг- ностический расспрос больных с симптомами манифестного психоза обычно не следует затягивать. Ведь основная цель такого расспроса — определение главных психопатологических симптомов, определяющих статус больного. Однако, в зависимости от привходящих условий, бе- седа здесь может и затянуться. Расспрос больных с пограничными со- стояниями почти всегда требует времени.

Продолжительная беседа утомляет. Утомляет не только врача, но и больного. О том, что больной во время беседы может устать, следует по- мнить всегда. Расспрос прежде всего ведется в интересах больного, а не в интересах врача, преследующего, например, цель научной разработки вопросов психиатрии. Расспрос всегда следует приноравливать к пси- хическому состоянию больного. Больной имеет право изнурять врача воп- росами. Врач, если клиническая картина болезни в целом ему ясна, должен отложить выяснение психопатологических тонкостей до другого раза.

288

"Была ли, и какая именно, система в опросе больных Ганнушкиным? Ее можно определить одним словом: индивидуализация. С одним боль- ным он разговаривал до часа, другому задавал два-три вопроса. Одно- го больного он слушал молча, не прерывая и почти не задавая вопро- сов, высказывания другого больного он направлял, уточнял, корриги- ровал. Тема разговора не всегда бывала о болезни и редко начиналась со стандартного вопроса — "На что жалуетесь?". С иными больными Ганнушкин вел разговор на тему, казалось, не относящуюся к болезни: о положении дел в учреждении, где работает больной, о литературе, о неслужебных интересах больного, даже о московских новостях. Не все- гда впервые присутствующему на приеме молодому врачу были ясны смысл и цель такой беседы. Еще в работе "Постановка вопроса о гра- ницах психического здоровья" Ганнушкин писал, что совершенно не важна наличность симптома, а имеет значение лишь общая — каче- ственная и количественная оценки — это составляло цель расспроса больного, к этому была приноровлена методика расспроса, каждый раз индивидуализированная, чуждая шаблона и схемы".*

Умелый расспрос психически больного обеспечивает не только ус- пех в получении необходимых врачу клинических фактов. Это в очень большом числе случаев одновременно и положительное психическое влияние. Сознательные психические больные всегда, а больные с пси- хозами нередко хорошо запоминают, как с ними разговаривали. Диаг- ностическая беседа для очень многих больных становится одновремен- но и началом психотерапевтического воздействия. Умение сочетать в диагностической беседе с психически больным оба эти направления всегда отличали лучших психиатров.

Расспросу как основному методу исследования в психиатрии необ- ходимо обучаться не менее настойчиво, чем обучаются различным мето- дам исследования в других разделах клинической медицины. Пожалуй, даже более настойчиво, так как искусство беседы много сложнее любо- го другого метода. Овладение расспросом подразумевает умение зада- вать точные вопросы в наиболее приемлемой для разных больных форме на протяжении всей беседы, и как результат — получение сведений, по- зволяющих делать соответствующие медицинские и другие выводы. Желание врача овладеть методом расспроса неотделимо от необходимо- сти познать в какой-то степени самого себя, чтобы установить, какие свойственные врачу характерологические черты мешают его общению с

' Кербиков О.В., Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964,

289

с. 19. 19-587

больным, а какие, напротив, помогают такому общению. Постоянное самонаблюдение — неотъемлемая черта психиатров. Некоторые харак- терологические свойства врачей-психиатров, затрудняющие расспрос, такие как напористость, нетерпение, при желании чаще удается корри- гировать. Другие— например, склонность к иронии, самонадеянность, прямолинейность, категоричность, упрямство, чувство своего превос- ходства, корригируются с очень большим трудом. Но и наличие, каза- лось бы, положительных качеств характера не всегда помогает расспро- су. Чувство юмора считается одним из ценных человеческих свойств. Очень часто оно сосуществует с терпимостью, мягкостью, покладистос- тью и добротой. Но далеко не во всех случаях юмор помогает в беседе. Так, при расспросе больных с шизоидными чертами характера или, боль- ных подростково-юношеского возраста юмор в беседе — почти всегда наносит вред. Доброжелательная заинтересованность и способность к сопереживанию всегда отличали лучших психиатров. Однако любое из этих качеств может проявиться "в избытке" и обернуться фальшью, ко- торая тотчас будет замечена больным. Поэтому психиатр, желающий научиться расспросу, должен постоянно вести как бы две линии в своем исследовании —линию исследования больного и линию анализа своего собственного поведения и высказываний. Сделанные во время беседы промахи часто нетрудно заметить и тотчас своевременно скорригиро- вать. В других случаях промахи становятся очевидными лишь позже, и их всегда следует запоминать. Опыт облегчает психиатру такое двойное наблюдение, и оно производится со временем без труда.

Начинать беседу, как об этом уже говорилось, лучше в сдержанных тонах. Такая манера позволяет скрыть свои личные недостатки. Сдер- жанность лучше всего компенсировать точными и нешаблонными воп- росами, т.к. они быстро дают возможность больному почувствовать или просто понять, что за внешней сухостью кроется знание дела и нестан- дартный подход,— то, что больные всегда ценят более всего. Раз боль- ной это почувствовал, врач может держаться свободнее. Больной готов не заметить огрехи беседы.

Научиться расспросу самостоятельно — трудное дело. Ему начина- ющий психиатр должен во многом учиться у своих старших товарищей. Для этого необходимо усваивать не только то, как они анализируют бо- лезненные расстройства, на что обычно молодые врачи устремляют в первую очередь свое внимание, а в неменьшей степени следить, как они добывают сведения для этого своего последующего анализа. На первых порах можно пользоваться некоторыми техническими приемами, заим-

290

ствованными у тех, кто хорошо ведет расспрос. Ограничиваться этим нельзя. 'Это все равно, что ходить в одежде с чужого плеча. Необходимо выработать, а затем совершенствовать свою манеру расспроса, прино- ровленную и к имеющимся знаниям, и к своим человеческим качествам. Во время расспроса врач всегда наблюдает за больным. Мимика, движения, речь, манера держать себя как сами по себе, так и возникаю- щие в ответ на задаваемые больному вопросы, дают врачу представле- ние не только о психическом состоянии пациента. Очень часто с их помо- щью врач способен предугадать неожиданный поворот в содержании беседы, вовремя и правильно на это отреагировать, получить представ- ление о том, какие новые вопросы и в какой форме следует задавать больному. Очень часто уже по одному внешнему виду больного врач способен в общих чертах дать правильную оценку его настоящего пси- хического состояния, а в ряде случаев высказать правильные диагности- ческие предположения: гиперметаморфоз (сверхотвлекаемость внимания, т.е. непроизвольное, кратковременное привлечение внимания к предме- там и явлениям, обычно не замечаемым) и аффект недоумения позволяют думать о растерянности; сохранность внешних форм поведения и неболь- шого числа привычно шаблонных речевых оборотов у лиц пожилого возраста — заподозрить наличие расстройств памяти и т.д.

Расспрос и наблюдение — взаимодополняющие методы исследования в психиатрии. И тем не менее именно расспрос имеет реша- ющее значение в обследовании и разрешении вопросов диагностики. О том, что психиатр должен "слухом" запечатлевать различные картины психических болезней, говорилось выше. Это положение подтверждает- ся в эксперименте (R.E.Kendell, 1973). Пятиминутная беседа с группой, состоящей из 28 больных, была записана на видеомагнитофон, магнит- ную пленку, воспроизводилась в виде обычной записи. Затем эти три формы сведений были представлены группе квалифицированных психи- атров. Те из психиатров, которые имели в своем распоряжении только запись на магнитной пленке или обычную запись, обнаружили точность диагностических решений, не отличавшуюся от той, которую показали психиатры, просмотревшие видеофильм. При этом оказалось, что 44% признаков, которые были выделены в качестве важных для постановки диагноза теми, кто использовал видеофильм, относились к особенностям поведения. Последние не были известны остальным двум группам психи- атров. Но так как диагнозы тех, кто пользовался магнитной записью или просто читал содержание бесед с больными, и диагнозы тех, кто смотрел видеофильм, были одними и теми же и ставились с одинаковой убежден-

19*

291

ностью, было сделано заключение, что признаки, относящиеся к поведе- нию, были вообще излишними, и что психиатры, как правило, опирают- ся в своей диагностике на то, что они слышат от больных, и не слишком на то, как себя больные ведут.

Первоначально расспрос в большинстве случаев имеет своей целью выявление клинических факторов, раскрывающих психическое состоя- ние больного в данный момент. Хорошо написанный и правильно квали- фицированный психический статус дает возможность не только целенап- равленно собирать затем анамнестические сведения, но во многих слу- чаях позволяет делать и правильные диагностические предположения. "П.Б.(Ганнушкин) рассказывал, что в первые годы работы в клинике, ведя амбулаторный прием, он и С.А.Суханов не раз состязались в том, чтобы, описав статус больного, поставить диагноз и только потом уже, собрав анамнез, проверить правильность своего предположения. П.Б. пришел к убеждению, что хорошо собранный статус в достаточной мере говорит о диагнозе. Когда в последующие годы П.Б. докладывали боль- ных, его внимание особенно оживлялось, когда история болезни подхо- дила именно к этой части."*

Обычно анамнестические сведения собирают, идя от прошлого боль- ного к его настоящему. Иногда, например, у больных с бредовыми рас- стройствами, анамнестические сведения собирают, идя от настоящего к прошлому. Канвой анамнестического расспроса являются события обы- денной жизни больного с момента его рождения. На них накладываются в хронологической последовательности выявляемые психопатологичес- кие расстройства. В психиатрии, в противоположность другим медицин- ским дисциплинам, часто очень трудно разграничить анамнез жизни и анамнез болезни. При эндогенных заболеваниях, психопатиях,токсико- маниях, олигофрениях, во всех случаях раннего начала психической болезни жизнь и болезнь тесно переплетаются между собой, а характери- зующие их сведения становятся единым целым. В таких случаях некото- рые психиатры (А.В.Снежневский) говорят о биографическом анамнезе. Обнаруживая в прошлом больного психическое расстрой- ство, психиатр в своем расспросе следует за ним, отмечая последующие особенности его проявлений, видоизменений, усложнения другими пси- хопатологическими симптомами и одновременно оценивает их влияние на различные стороны жизни больного. Постепенно анамнез приближа- ется к настоящему психическому состоянию и сливается с ним. Настоя-

* Шульман Е.Д. Амбулаторный прием П.Б.Ганнушкина. — В кн.: Труды психиатрической клиники I ММИ. М.-Л.: Биомедгиз, 1934, с. 32.

292

щее психическое состояние — это своего рода завершающий кадр, сня- тый крупным планом. В анамнезе следует искать прежде всего расстрой- ства того круга, которые существуют у больного в настоящее время. Одновременно выявляют возможность существования в прошлом как расстройств, относящихся к более тяжелому кругу поражения, так и рас- стройств более легкого круга, чем те, что обнаруживаются в статусе.

При сборе анамнестических сведений необходимо выяснить особен- ности препсихотической (преморбидной) личности больного и те харак- терологические изменения, которые в ней произошли за время болезни. Отмечают особенности реагирования прежде здоровой и в последую- щем больной личности на различные жизненные обстоятельства, в час- тности, на психические травмы. Описание личности больного человека в ее статике и динамике, пожалуй, самый трудный раздел психиатри- ческого анамнеза. Легче всего получить схему характера — "добрый, покладистый, общительный, энергичный" и т.д. Желательно стремить- ся к тому, чтобы эти столь общие для многих совершенно разных лю- дей черты имели свои индивидуальные признаки. Поэтому сведения о характере следует выявлять не с помощью прямо поставленных вопро- сов "был общителен, замкнут" и т.д., а на основании вопросов, осно- ванных на знании фактов повседневной жизни больного — в кругу се- мьи, по месту учебы или работы, в условиях различных жизненных об- стоятельств и т.д. Именно при описании личности больного от психиат- ра в наибольшей степени требуется "понимание людей, как результат глубокого знания жизни" (W.Griesinger).

При сборе анамнеза обращают внимание не только на перенесен- ные соматические болезни и другие экзогенные вредности, например, алкоголизм, но и на то, какое влияние они оказывали на психическое состояние больного. В связи с тем, что в возникновении и развитии многих психических болезней важное значение имеют так называемые критические возрастные периоды — пубертатный, инволюционный, стар- ческий, при сборе анамнестических сведений им всегда уделяется осо- бое внимание. Введение в психиатрическую практику лечения психо- тропными средствами обязательно требует подробного сбора терапев- тического анамнеза.*

Во многих случаях субъективный анамнез обладает очень высокой степенью достоверности. Больные поразительно точно, с соблюдением хронологической последовательности, описывают имевшиеся у них в прошлом психопатологические расстройства и сообщают другие анам-

' Термин "Терапевтический анамнез" введен Г.А.Захарьиным.

293

нестические сведения. Кроме того, об очень многих психических нару- шениях можно узнать лишь от самих больных. О чем больные никогда не в состоянии сообщить полные и объективные сведения, так это о своих характерологических особенностях. Однако и здесь они могут привести отдельные факты, о которых не знает никто. Вместе с тем на сведения, сообщаемые больными о своем прошлом, постоянно оказывают влияние существующие у них в период расспроса психические расстройства. Это влияние может быть столь значительным, что сбор анамнеза превраща- ется по существу в описание настоящего психического статуса больно- го. Именно поэтому, субъективный анамнез всегда необходимо допол- нить данными анамнеза объективного. "В целом ряде случаев... объек- тивный анамнез является решающим для установления того или иного клинического диагноза".*

С целью получения объективных сведений о больном про- изводят расспрос лиц его ближайшего окружения — родственников, знакомых, сослуживцев. Такой расспрос, особенно родных, необходи- мо проводить с соблюдением большинства тех же правил, что и расспрос психически больных. Наиболее полные сведения чаще всего сообщают матери; о больных пожилого возраста — дочери. Расспрос родственни- ков следует вести по одиночке. При их совместном расспросе вопрос, адресованный к одному из них, часто вызывает одновременный ответ другого родственника, стремление уточнить ответ того, кто говорит с врачом, обращение за ответом родственника, которому адресован воп- рос, к другому родственнику и т.п. Все это запутывает беседу и удли- няет ее. Нередко при совместном расспросе родственников между ними возникают разногласия, споры, обвинения друг друга в невниматель- ном отношении к больному в прошлом и т.д.

При сборе объективного анамнеза врач сверяет правиль- ность фактов, сообщенных ему больным, и получает те сведения, о ко- торых больной по той или иной причине ничего не сказал или о кото- рых он умолчал, несмотря на то, что такие вопросы ему задавались. Последовательность сбора объективного анамнеза различна. Расспрос можно вести в хронологической последовательности от прошлого к настоящему. Однако во многих случаях расспрос можно начинать и с выяснения особенностей настоящего психического состояния больного. Такая последовательность в сборе объективных сведений имеет опре- деленные преимущества. Начиная расспрос родственника с выяснения особенностей настоящего психического состояния больного, психиатр

Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М: Медицина, 1964, с. 31.

тем самым делает цель расспроса наиболее понятной родственнику. Тем более, что родственник, сопровождающий больного, сплошь и рядом является также инициатором визита больного к психиатру. Родствен- ник понимает, что с близким ему человеком происходит что-то необыч- ное. Он хочет знать, что это такое, какова причина возникновения нео- бычных явлений, и узнав, что речь идет о болезненном психическом состоянии, ждет его диагностической оценки. В задачу же психиатра входит не только получение необходимых ему о больном сведений, но и одновременное выявление степени понимания родственником имеющих- ся в настоящее время у больного расстройств. Врач как бы оценивает в такой беседе психический статус лица, сообщающего ему объективные анамнестические сведения. Поэтому во время беседы родственнику сле- дует дать возможность полнее высказаться. Не следует забывать, что среди родственников психически больных не так уж и редко встреча- ются психические отклонения, которые должны обязательно учитывать- ся, так как от этого зависят степень достоверности объективного анам- неза, доверительность отношений между врачом и родственником, спо- собность родственника оказывать на больного нужное влияние, успеш- ность проведения больному терапии в условиях амбулатории и т.д. Рас- спрашивая родственника, правомерно разъяснить ему смысл ряда зада- ваемых врачом вопросов и дать объяснение по поводу доступных его пониманию психических расстройств, наблюдаемых у больного. Не бывает родственников, которые бы совсем ничего не понимали в состо- янии больных. Даваемые врачом разъяснения позволяют родственнику стать как бы соучастником диагностического процесса. Родственник понимает, что ему верят и что его сведения важны. У него появляется доверие к врачу. Все это активизирует его прошлые воспоминания о больном, позволяет сообщать новые анамнестические сведения, до это- го забытые или казавшиеся не стоящими внимания.

Вместе с тем необходимо помнить, что не существует родственни- ков, чьи наблюдения, оценки и реакции на поведение и высказывания больных не нуждались бы в коррекции. Та или иная степень недопонима- ния родственником существующих у больного расстройств связана не только с особенностями его психического склада, но и с отсутствием у него нужного опыта в знании болезни близкого человека. Важное значе- ние имеет темп развития болезненного процесса. Вяло протекающие пси- хические болезни, проявляющиеся преимущественно постепенными ха- рактерологическими изменениями, особенно при наличии врожденного психопатического склада, когда болезнь, по выражению П.Б.Ганнуш-