60 61

мыслях, намерениях и поступках других. Отсюда его настороженность и выжидательная позиция человека, который вынужден защищаться и которому большая часть событий представляется результатом и знаком враждебности окружающих. Скрывая свои переживания, бредовый боль- ной почти никогда не в силах полностью скрыть своего опосредован- ного бредом поведения. Это, в частности, проявляется в его связях с внешним миром, в межличностных отношениях, в поступках (см. ниже). Интерпретации и "кривая логика" — основной механизм бре- дообразования при первичном бреде. Основной, но не единственный. Во многих случаях, особенно в тех, в которых бред носит характер притязания — эротический, религиозный бред, бред величия, изоб- ретательства, реформаторства и т.д., а также в случаях, где первич- ный, интерпретативный бред возникает в структуре приступов, в меньшей степени при хроническом развитии бреда, можно с постоян- ством наблюдать сочетание "кривой логики" — рационального ком- понента с компонентом образным, в частности, с выдумкой и "ло- жью", к которым прибегает больной для обоснования своих бредо- вых построений, т.е. отмечаются черты, постоянно присутствующие при бреде "воображения" (см. ниже). "Надо сказать, что больные с паранойяльным бредом (т.е. с бредом, основу которого составляет первичный бред) — отличаются склонностью к фантазированию, мечтательности, незрелостью мышления".* Эти-то черты и придают развивающемуся первичному бреду столь нередкую при нем об- разность.

Во многих случаях первичный бред представляет собой хроничес- кое расстройство. В этом случае его развитие происходит исподволь, малозаметно, носит "ползучий" характер. Дополнительные вредности, например, психическая травма, могут создать впечатление, что такой бред появляется достаточно остро и развивается в сжатые сроки. Как правило, речь идет об экзацербации подспудно существовавшего рас- стройства. Раз начавшись, хронический первичный бред способен затем сохраняться на протяжении всей жизни больного. Условно в развитии такого первичного бреда выделяют следующие периоды: 1) инкубации; 2) кристаллизации (систематизации); 3) стереотипизации; 4) терминальный период (J.P.Falret, 1864).

В период инкубации возникают догадки, предположения, самые раз- нообразные сопоставления; патологически истолковываются происхо- дящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, соб- ственные ощущения и чувства. Возникают самые различные, разрознен-

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 45.

ные, зачастую непонятные и неясные, порою противоречивые умозак- лючения. У многих больных постоянно существует недоверие и насто- роженность ко всему, что окружает. Фон настроения определяется здесь напряженностью, тягостными предчувствиями, глухой тревогой, угне- тенностью. Состояние подобных больных французские психиатры срав- нивают с тем состоянием, которое существует у лиц, находящихся под следствием. Существует категория больных, ищущая в этот период сво- его избавления от мнимых бед или даже спасения жизни в миграции — "пассивные преследуемые — преследователи". Правда, скоро обнару- живается, что и на новрм месте они попадают в "сети наблюдения и вражды". Окружающее по-прежнему остается для них полным замаски- рованными врагами и шпионами. В период инкубации бреда у больно- го еще нет постоянной непоколебимой уверенности в правильности сво- их болезненных предположений. В отдельные моменты он подвергает их преходящим сомнениям. Может возникать чувство, что в чем-то им допущена ошибка. Но это лишь вначале. Позже сомнения отметаются. В периоде инкубации время от времени появляется мучительное пред- чувствие грозящей катастрофы. Окружающее кажется исполненным новым и непонятным смыслом. Все таит угрозу. Это бредовое настрое- ние. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может явиться важным симптомом перехода начального периода, инкубации, в следую- щий период развития первичного бреда — в период его кристаллизации. В начальный период кристаллизации бреда нередко испытывают остро возникающее чувство "озарения", "прозрения", "откровения". Исчезает гнетущее состояние неясности и неопределенности: "Все ста- новится понятным". Начинается объединение в одно целое прежних разрозненных фактов, становящихся отныне непреложной истиной. Создающаяся бредовая система расширяется за счет интерпретации самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается разра- ботанная и в целом, и в деталях бредовая концепция. Одновременно явно меняется и поведение больных. Оно теперь во многом может оп- ределяться особенностями бреда. Если раньше избегали открытых столкновений с мнимыми недоброжелателями, предпочитая выжидать, то теперь переходят к действиям против них — симптом "активного преследуемого — преследователя". Все может ограничиться лишь сутяжничеством или просто психопатическим поведением. Изредка, особенно в случаях употребления больными алкоголя, в частности, в состояниях опьянения, пытаются физически уничтожить своих против- ников. Бредовое поведение больных с первичным бредом, особенно

62

63

параноидного содержания, определяется некоторыми французскими психиатрами следующей формулой: "Он избегает, он защищается, он нападает". Чаще бредовое поведение в форме нападения встречается при бреде ревности, преследования и ипохондрическом бреде.

В период стереотипизации содержание бреда как бы отливается в одну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видо- изменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает аффективная насыщенность бреда. Однако периодически могут возни- кать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция и возникают отчетливые аффективные расстройства.

В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже десятилетия после начала болезни, происходит постепенный распад бре- довой системы. Последняя становится фрагментарной. Однако полного исчезновения бреда обычно не происходит.

Первичный бред может возникать и остро, в случаях развития болез- ни в форме приступов. Здесь бредовая система образуется в сжатые сро- ки, но не достигает той детальной разработки, как это наблюдается при хроническом развитии первичного бреда. Постоянны отчетливые аффек- тивные расстройства, в ряде случаев могут появиться элементы образно- го бреда. Измененный аффект может оставаться после того, как бред подвергся полной редукции.

Первичный бред имеет самое различное содержание. В части случа- ев он на всем протяжении болезни остается монотематическим, услож- няется лишь фабула первоначального содержания. Обычно же проис- ходит не только усложнение фабулы первоначально возникшего бре- да определенного содержания, например, преследования, ревности, ущерба и т.д., но и возникают бредовые идеи нового содержания. Так, бредовые идеи ревности усложняются идеями отравления, ущерба, бредом "чужих детей" и т.п. Возникает политематический бред. Ус- ложнение содержания происходит в первую очередь за счет появле- ния или усиления бредовых идей параноидного характера (т.е бреда, в котором доминирует неблагоприятное воздействие на больного из- вне), объединяемых таким словом, как преследование. Если же бред преследования, как в "чистом" виде, так и в своих разновидностях (отравление, материальный или моральный ущерб, слежка и т.д.), су- ществовал с самого начала, то чаще всего он усложняется за счет бреда величия.

Немецкие и отечественные психиатры отождествляют первичный бред с систематизированным интерпретативным бредом. Французские

психиатры также считают интерпретативный бред основной формой первичного бреда. Вместе с тем в рамках последнего они выделяют в качестве особого варианта атипичную форму первичного бреда — бред притязания. Термин "бред притязания" предложен P.Serieux et I.Cap- gras (1909)*. Бред притязания — бред, содержащий идеи, обусловли- вающие активную борьбу больного за восстановление якобы попран- ной справедливости, за осуществление необыкновенных стремлений и желаний, например, признание отвергаемых открытий и изобретений, или изменение существующих общественных институтов (полити- ческих, религиозных, экономических и т.д.)**. P.Serieux и J.Capgras отметили два основных признака, свойственных бреду притязания:

1) наличие таких идей, которые полностью овладевают сознанием больного, неотвязны и подчиняют себе его поступки, — т.н. "превалиру- ющие идеи"***,

2) постоянное существование измененного аффекта, обычно в форме гипомании. Оба эти расстройства являются важными составными час- тями т.н. страстного состояния или состояний страсти — etats passionells. Последние представляют собой такую же основу для возникновения бреда притязания, какую интерпретация для развития первичного интерпрета- тивного бреда. Можно сказать, что для французских психиатров выяв- ление etats passionells имеет даже большее значение, чем использование термина "бред". Именно "состояние страсти" определяет в первую оче- редь, по их мнению, и содержание "доминирующих" бредовых идей и особенности поведения таких больных — упорную борьбу за достижение поставленной себе цели.

Правомерность выделения бреда притязания в отдельную форму из группы первичного интерпретативного бреда обусловливается не толь- ко механизмами его возникновения и особенностями поведения больных. В противоположность первичному интерпретативному бреду, при кото- ром с течением времени появляются новые, до того времени не свой- ственные больному черты характера, при бреде притязания личность больного за время болезни качественно существенно не меняется. На-

* P.Serieux et I.Capgras. Le delire d'interpretation. Paris, 1909, p.246.

** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 161.

*** В данном контексте термин "превалирующие идеи" соотносится не с термином "сверхценные идеи" в понимании этого расстройства большин- ством отечественных психиатров, а с терминами "сверхценные бредовые идеи" (K.Birnbaum, 1915, 1928) или "сверхценный бред" (А.Б.Смулевич, 1966). "Пре- валирующие идеи" при бреде притязания занимают как бы промежуточное место между сверхценными идеями и бредом, более тяготея к последнему.