Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра психиатрии и наркологии

МЕТОДИКА

ОБСЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

И ПРИНЦИПЫ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Рекомендуется Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Москва, 2005

Авторы:

заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГОУ ВПО МГМСУ заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Л.М.Барденштейн; кандидат медицинских наук, доцент В.А.Молодецких; доктор медицинских наук, профессор А.С.Курашов.

Рецензенты:

заведующий кафедрой психиатрии Ростовского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор А.О.Бухановский;

заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО МГМСУ заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.Д.Цыганков.

Утверждено к изданию Учёным советом ГОУ ВПО МГМСУ 29.03.2005 г.

Аннотация.

В учебном пособии представлена методика обследования психически больного, отражены особенности сбора анамнестических сведений, показаны пути выявления психопатологической симптоматики и её последующей систематизации. Дана схема написания истории болезни.

Особенности общения с больным. Успех обследования больного часто зависит от того, в какой мере с ним удастся установить эмоциональный контакт, расположить к откровенной беседе. Больной должен почувствовать со стороны куратора участливое, доброжелательное отношение.

Надо поздороваться, представиться и попросить согласия на беседу. Недопустимо сразу приступать к выяснению паспортных данных и протокольной записи (кстати, на запись беседы тоже требуется согласие больного). Такое начало «беседы» может вызвать у больного негативную реакцию и формальные, малозначащие ответы. Студентом должна руководить не только узко прагматическая цель – отчитаться по занятию, но и стремление своими поступками и поведением оказывать психотерапевтическое воздействие. Искренняя заинтересованность в судьбе больного, уважение к его личности, располагают пациента к откровенной беседе, и дают возможность куратору получить необходимые анамнестические сведения. Задавая вопросы, надо выслушивать ответы, не прерывая их. Всё это даёт пациенту основание полагать, что его состоянием не только заинтересованы, но и искренне хотят ему помочь.

В начале беседы целесообразно ограничиться вопросами общего характера – поинтересоваться самочувствием, настроением пациента, условиями пребывания его в клинике. Можно обменяться впечатлениями о каких-либо интересных общеизвестных событиях. После этого переходят к жалобам на состояние здоровья.

Жалобы больного имеют большое значение для оценки как болезни, так и психического состояния. Нередко пациенты вообще не высказывают жалоб, и это может свидетельствовать об отсутствии сознания болезни или нежелании раскрывать своё состояние. В то же время количество жалоб может быть чрезмерным (например, при ипохондрическом синдроме).

Анамнез жизни. Перед тем, как собирать анамнез жизни, может быть полезно разъяснить больному значение анамнеза для оценки преморбидного состояния.

Собирать анамнез рекомендуется в хронологической последовательности, как это отражено в схеме истории болезни. У куратора должно сложиться достаточно чёткое представление о жизни больного, поэтому надо не только слушать, но и корректно вмешиваться, прося уточнить те или иные моменты. Если больной сообщает сведения, явно противоречащие действительности или вызывающие сомнение в их достоверности, то эти сведения приводятся не в анамнезе жизни, а при описании психического статуса, так как отражают либо личностные особенности (включая патологию личности), либо нарушение памяти (амнестический синдром), восприятия (императивные галлюцинации), мышления (бред) и пр.

Если больной высказывает бредовые идеи, не надо проявлять недоумение (это нарушит контакт) и, тем более, пытаться его разубедить (бред не поддаётся коррекции по определению).

При сборе анамнеза следует серьёзное внимание обратить на отягощённость психическими заболеваниями, условия развития и воспитания, особенности формирования личности. Значение имеют такие обстоятельства, как неблагоприятное течение беременности, отрицательный резус-фактор, осложнения в родах. Необходимо иметь информацию о раннем детстве, о том, когда больной начал ходить, говорить, о перенесённых болезнях, травмах, о поведении в коллективе сверстников, об успеваемости во время учёбы и о всех последующих этапах жизни. Особое внимание следует обратить на период полового созревания, поскольку в это время нередко проявляются первые признаки психических нарушений. Во взрослом состоянии существенное значение имеют половая и семейная жизнь, соматические и инфекционные болезни, перенесенные психические травмы, интоксикация психоактивными веществами.

Для целостного понимания состояния больного необходимо знать особенности труда и быта на всём протяжении его жизни; иметь представление, в каком социальном окружении он формировался как личность, а также составить для себя определённое мнение о его характерологических особенностях.

Анамнез настоящего заболевания. Нередко у куратора возникают трудности с определением времени начала заболевания, особенно в тех случаях, когда у пациента нет сознания болезни или он диссимулирует, т.е. скрывает болезнь. Тем не менее, надо попытаться получить сведения о возникновении и течении болезни от самого больного. При этом все описанные больным симптомы надо проследить от момента возникновения до момента обследования, обращая внимание на их динамику, степень выраженности, продолжительность, факторы, провоцирующие их возникновение, и, наоборот, способствующие их редукции. Так, например, жизненные успехи и неудачи могут оказаться в непосредственной зависимости от болезненного процесса. На основании полученных данных куратор сможет объективно оценить некоторые данные анамнеза. Так, жизненные успехи и неудачи могут оказаться в непосредственной зависимости от болезненного процесса, в частности, колебаний настроения, личностных декомпенсаций, идей отношения.

Если пациент отрицает наличие у себя какой-либо патологии и считает своё пребывание в клинике ошибкой или следствием чьих-либо враждебных действий, не следует его разубеждать, и сбор анамнеза заболевания лучше начать прямо с выяснения обстоятельств госпитализации. Если и таким образом не удаётся получить достаточной информации, надо последовательно, в соответствии со схемой истории болезни выявлять патологию психической деятельности в момент обследования, и попытаться проследить её динамику в ретроспективном плане.

Беседу, особенно, если она продолжается достаточно долго, и больной устал, следует прервать для отдыха. Куратор использует это время для подготовки к продолжению беседы, продумывая вопросы, которые ещё предстоит выяснить.

Соматическое обследование должно проводиться достаточно подробно. Нарушения психической деятельности психической деятельности нередко возникают на фоне соматических заболеваний. При эндокринной патологии, некоторых заболеваниях, обусловленных наследственно-генетическими и обменными факторами, хронически текущих психических болезнях возникают характерные соматические симптомы, по наличию которых можно судить об этиопатогенетических механизмах настоящего заболевания. Необходимо помнить, что центральная нервная система является неразрывной частью единого целого – человеческого организма. Тщательное соматическое обследование даёт для думающего исследователя много важной информации. Обследование желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, мочеполовой и других систем даёт возможность судить об общем физическом состоянии пациента. При осмотре больного следует обратить внимание на состояние слизистых оболочек (гиперемия), чтобы не пропустить какого-либо инфекционного или лихорадочного состояния. По окраске слизистой оболочки губ можно судить о состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Немалое значение имеет осмотр кожных покровов (травмы, следы уколов и абсцессы при наркоманиях и др.). У лиц, длительное время лечившихся нейролептиками, кожа может быть сухой, шелушащейся. При осмотре области шеи обращают внимание на консистенцию и размеры щитовидной железы. Известно, что тиреотоксикоз способен влиять на психическое состояние (раздражительность, плаксивость, обидчивость). По состоянию подкожной клетчатки можно судить о функции эндокринных желёз (гипофизарное и адипозогенитальное ожирение). Увеличение массы тела наблюдается при инсулинотерапии и в процессе лечения некоторыми другими психотропными средствами. Иногда наблюдается повышенное оволосение, рост бороды и усов у женщин, развитие грудных желёз у мужчин. Эндокринные нарушения способны вносить существенные коррективы в клиническую картину психических расстройств. В свою очередь лечение психотропными средствами может привести к осложнениям соматического состояния.

Неврологическое обследование нужно проводить не только при первичном осмотре, но и в процессе лечения, так как при назначении многих нейролептиков могут возникать неврологические осложнения в виде так называемого нейролептического синдрома (акатизия, паркинсонизм).

Неврологическое обследование, как правило, начинают с определения состояния черепно-мозговых нервов. Проверяют состояние зрачков и объём движений глазных яблок. Узкие зрачки (миоз) отмечаются при многих органических заболеваниях головного мозга, широкие (мидриаз) – при интоксикациях и депрессивных состояниях. Проверяют реакцию на аккомодацию и конвергенцию, оскал зубов, симметричность языка при высовывании. Патологические знаки со стороны черепно-мозговых нервов могут свидетельствовать о текущем органическом процессе в центральной нервной системе (опухоль, энцефалит, нарушение мозгового кровообращения) или об остаточных явлениях ранее перенесённого органического поражения ЦНС.

При обследовании неврологического статуса обязательно нужно проверить, нет ли патологических рефлексов Бабинского, Бехтерева, Оппенгейма, Россолимо и др. Необходимо также проверить, нет ли ригидности затылочных мышц и менингеальных симптомов (Брудзинского, Кернига).

Важно обратить внимание на состояние речи больного. При органических заболеваниях головного мозга, атрофических психозах нередко встречаются различные виды афазии (моторная, сенсорная, семантическая, амнестическая).

Психическое состояние. Уже в процессе сбора анамнеза куратор получает большую часть информации, необходимой для суждения о психическом статусе, ибо в беседе проявляются особенности внимания, памяти, мышления, эмоциональных реакций и многое другое. Следует, однако, помнить, что часто выявить ту или иную патологию позволяет лишь прицельный расспрос.

Дезориентировка больного в месте, времени, ситуации может свидетельствовать как о той или иной форме нарушения сознания (сомноленция, оглушение, делирий, онейроид и пр.), так и об остроте болезненного процесса. В тактичной форме нужно спросить у больного, какое сейчас число, день недели, где он находится, и т.п.

О наличии различных видов патологии восприятия (аффективные иллюзии, истинные и ложные галлюцинации и др.) можно судить по мимике больного: выражение напряжённости, зачарованности, недоумения и т.д.

Речь больного может отражать патологию мышления, особенности темпа и целенаправленности. При многих болезненных процессах нарушено тонкое понятийное мышление, которое выражается в неспособности понять иносказательный смысл метафор, пословиц и поговорок. При обследовании всегда целесообразно в деликатной форме провести психологический эксперимент, предложив больному для интерпретации несколько пословиц, каких, например, как «не плюй в колодец – пригодится воды напиться», «лес рубя – щепки летят», «не красна избу углами, а красна пирогами».

Значительную информацию о памяти и в целом об интеллекте больного могут дать его знания и оценка исторических событий, произведений литературы и искусства. Оценить внимание и вместе с тем комбинаторную функцию мозга можно путём решения усложняющихся по смыслу арифметических задач.

Более точную характеристику состояния познавательной (когнитивной) деятельности позволяет получить психологическое исследование по шкале MMSE (MINI-MENTAL STATE EXAMINATION) [Folstein M. и соавт., 1975; MacKenzie D.M. и соавт., 1996; Jacqmin-Gadda H. и соавт., 1997]. Это исследование особенно показано в случае очевидной интеллектуально-мнестической недостаточности.

КОГНИТИВНАЯ СФЕРА	Диапазон оценок (баллы)	Результат (баллы)
Ориентировка во времени: Назовите год, время года, число, день недели, месяц	0 - 5
Ориентировка в месте: Где мы находимся ? (страна, область, город, клиника, комната)	0 - 5
Восприятие: Повторение трёх слов - яблоко, стол, монета	0 - 3
Концентрация внимания и счёт: Серийный счёт (от 100 отнять пять раз по 7), либо произнести слово “земля” наоборот	0 - 5
Память: Припомните 3 слова (см. пункт 3)
Речевые функции: а) Называние предметов (ручка, часы) б) Повторение сложного предложения: “Никаких если, и, или, но” в) 3-х этапная команда: “Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол” г) Прочтите и выполните: “Закройте глаза” д) Напишите предложение е) Срисуйте рисунок	0 - 2 0 - 1 0 - 3 0 - 1 0 - 1 0 - 1
Общий балл	0 - 30

MMSE - инструкция по тестированию

1. Ориентировка во времени.

Попросимте больного полностью назвать год, время года, дату, день недели, месяц. Максимальный балл (5) даётся, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие. Если больной называет только число, спрашивают “Какого месяца?”, “Какого года?”, “Какой день недели?”. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижают оценку на 1 балл.

2. Ориентировка в месте.

Задаётся вопрос: “Где мы находимся?” Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы, Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

3. Восприятие.

Даётся инструкция: “Повторите и постарайтесь запомнить 3 слова - яблоко, стол, монета”. Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильно повторение слов больным оценивается в 1 балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил (максимально до 5 раз), однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания.

Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний (до результата 65). Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово “земля” наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Например, если произносится “ямлез” вместо “ялмез”, ставится 4 балла; если “ялмзе” - 3 балла и т.д.

5. Память.

Больного просят вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

6. Речевые функции.

а) Показывают ручку и спрашивают: “Что это такое?”, аналогично - часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.

б) Просят повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл.

в) Устно даётся команда, которая предусматривает последовательное совершение 3 действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.

г) Даётся письменная инструкция (например, “Закройте глаза”), больного просят прочитать её и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.

д) Больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. Предложение должно содержать подлежащее и сказуемое, а также должно иметь смысл. При этом правильность грамматики и пунктуации не оценивается.

е) Больному даётся образец (два перекрещенных пятиугольника с равными углами и сторонами примерно 2,5 см), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или линии не соединены, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.

Интерпретация результатов.

Выполнение теста оценивается по сумме результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение:

28 - 30 баллов - нет нарушений когнитивных функций

24 - 27 баллов - лёгкие (преддементные) когнитивные нарушения

19 - 23 балла - деменция лёгкой степени выраженности

11 - 18 баллов - деменция умеренной степени выраженности

0 - 10 баллов - тяжёлая деменция

Эмоциональное состояние больного отражается прежде всего в мимике. Она свидетельствует как о настроении (благодушие, депрессия, дисфория, апатия), так и об особенностях реакций на окружающее. Важно, вместе с тем, знать, что проявлением эмоциональных расстройств является не только измененное настроение, но и нарушенное соматическое состояние. Особенно это очевидно на примере депрессивного синдрома. Достаточно вспомнить депрессивную триаду Протопопова – мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Иногда, при так называемой скрытой депрессии, именно соматические изменения позволяют правильно оценить эмоциональное состояние. Для того, чтобы достаточно полно учесть все составляющие депрессивного синдрома, полезно воспользоваться шкалой депрессии Гамильтона (Hamilton M., 1967).

Шкала Гамильтона для оценки депрессии – Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-21) – один из наиболее распространённых инструментов психометрической оценки депрессивного состояния. Шкала разработана для оценки тяжести симптомов депрессии (независимо от небольших колебаний во времени), поэтому время оценки определяется как «сейчас» или «в течение последней недели». Значение баллов для 9 пунктов – от 0 до 4. для шести пунктов – от 0 до 2 баллов. Последние четыре пункта не измеряют выраженности депрессии.

Сумма баллов от 0 до 7 свидетельствует об отсутствии депрессии. Суммарное значение для малого депрессивного эпизода и дистимии составляет 8-16 баллов.17-24 балла говорят о депрессивном эпизоде средней степени тяжести. 25 и более баллов соответствуют большому депрессивному эпизоду.

Пункты	Проявления депрессии
1	Депрессивное настроение (подавленность, безнадёжность, беспомощность, чувство собственной малоценности) 0 = отсутствие 1 = выражение указанного чувства только при прямом вопросе 2 = высказывается в жалобах спонтанно 3 = определяется не вербальным выражением, а посредством наблюдения: мимика, поза, голос, плаксивость 4 = пациент выражает ТОЛЬКО ЭТИ ЧУВСТВА как в спонтанных высказываниях, так и невербально
2	Чувство вины 0 = отсутствует 1 = самоуничижение; считает, что подвёл других 2 = чувство собственной вины или мучительные размышления о прошлых ошибках или грехах 3 = настоящее заболевание расценивается как наказание; бредовые идеи виновности 4 = вербальные галлюцинации обвиняющего и осуждающего содержания и/или зрительные галлюцинации угрожающего содержания
3	Суицидальные намерения 0 = отсутствуют 1 = чувство, что жить не стоит 2 = желание смерти или какие-либо мысли о возможности собственной смерти 3 = суицидальные высказывания или жесты 4 = суицидальные попытки (любая серьёзная попытка оценивается как «4»)
4	Ранняя бессонница 0 = отсутствие затруднений при засыпании 1 = жалобы на эпизодические затруднения при засыпании (дольше, чем 30 мин) 2 = жалобы на невозможность заснуть каждую ночь
5	Средняя бессонница 0 = отсутствует 1 = жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи 2 = многократные пробуждения в течение всей ночи – любой подъём с постели оценивается как «2» (исключая физиологические потребности)
6	Поздняя бессонница 0 = отсутствует 1 = раннее пробуждение утром с последующим засыпанием 2 = окончательное раннее утреннее пробуждение
7	Работоспособность и активность 0 = отсутствие трудностей 1 = мысли и ощущение несостоятельности, чувство усталости и слабости, связанное с деятельностью (работа или хобби) 2 = утрата интереса к деятельности (работе или хобби), выраженная непосредственно в жалобах или опосредованно, через апатичность и нерешительность (чувство потребности в дополнительном усилии приступить к работе или проявить активность) 3 = уменьшение реального времени проявления активности или снижение продуктивности; в условиях стационара оценка «3» выставляется, если активность пациента проявляется в течение не менее 3 часов в день (работа в стационаре или хобби) 4 = отказ от работы вследствие настоящего заболевания; в стационаре оценка «4» выставляется, если пациент вообще не проявляет активности или не справляется даже с рутинной бытовой деятельностью без посторонней помощи
8	Заторможенность (замедленность мышления и речи, нарушение способности концентрировать внимание, снижение моторной активности) 0 = нормальная речь и мышление 1 = лёгкая заторможенность в беседе 2 = заметная заторможенность в беседе 3 = выраженные затруднения при проведении опроса 4 = полный ступор
9	Ажитация (тревожное возбуждение) 0 = отсутствие 1 = беспокойство 2 = беспокойные движения руками, теребление волос и пр. 3 = подвижность, неусидчивость 4 = постоянное перебирание руками, обкусывание ногтей, выдёргивание волос, покусывание губ
10	Психическая тревога 0 = отсутствие 1 = субъективное напряжение и раздражительность 2 = беспокойство по незначительным поводам 3 = тревога, отражающаяся в выражении лица и речи 4 = страх, выражаемый и без расспроса
11	Соматическая тревога (физиологические проявления тревоги: гастроинтестинальные – сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка; сердечно-сосудистые – сердцебиение, головная боль; дыхательные – гипервентиляция, одышка; учащённое мочеиспускание; повышенное потоотделение) 0 = отсутствие 1 = слабая 2 = средняя 3 = сильная 4 = крайне сильная
12	Желудочно-кишечные соматические симптомы 0 = отсутствие 1 = утрата аппетита, но с приёмом пищи без сильного принуждения; чувство тяжести в животе 2 = приём пищи только с упорным принуждением; потребность в слабительных средствах или препаратах для купирования гастроинтестинальных симптомов
13	Общие соматические симптомы 0 = отсутствие 1 = тяжесть в конечностях, спине или голове, мышечные боли; чувство утраты энергии или упадка сил 2 = любые резко выраженные симптомы
14	Генитальные симптомы (утрата либидо, менструальные нарушения) 0 = отсутствие симптомов 1 = слабо выраженные 2 = сильно выраженные
15	Ипохондрия 0 = отсутствие 1 = поглощённость собой (телесно) 2 = чрезмерная озабоченность здоровьем 3 = частые жалобы, просьбы о помощи и пр. 4 = ипохондрический бред
16	Потеря в весе (оценивается либо пункт А, либо Б) А. По данным анамнеза: 0 = отсутствие потери в весе 1 = вероятная потеря в весе в связи с настоящим заболеванием 2 = явная (со слов пациента) потеря в весе 3 = не поддаётся оценке Б. Если изменения в весе имеют место еженедельно 0 = потеря в весе менее 0,5 кг в неделю 1 = более 0,5 кг в неделю 2 = более 1 кг в неделю 3 = не поддаётся оценке
17	Критичность отношения к болезни 0 = осознание, что болен депрессией или каким-либо заболеванием 1 = осознание
18	Суточные колебания А. Уточните, когда симптомы выражены в более тяжёлой форме, утром или вечером; при отсутствии суточных колебаний маркируйте 0 баллов 0 = отсутствие колебаний 1 = ухудшение утром 2 = ухудшение вечером Б. Если суточные колебания имеют место, оцените их выраженность; при отсутствии колебаний маркируйте пункт «отсутствуют» 0 = отсутствуют 1 = слабые 2 = сильные
19	Деперсонализация и дереализация (например, ощущение нереальности окружающего) 0 = отсутствует 1 = слабая 2 = умеренная 3 = сильная 4 = непереносимая
20	Параноидные симптомы 0 = отсутствуют 1 = подозрительность 2 = идеи отношения 3 = бред отношения и преследования
21	Обсессивные и компульсивные сипмтомы 0 = отсутствие 1 = лёгкие 2 = тяжёлые

Следует отметить, что диагноз депрессивного расстройства основывается прежде всего на клинической оценке состояния обследуемого. Представленная выше шкала используется как дополнительный психометрический инструмент, позволяющий дать квантифицированную оценку степени тяжести депрессии. Она также может использоваться для оценки динамики депрессивных нарушений в процессе лечения. Статистически значимым ответом больного на антидепрессивную терапию считается редукция суммарного исходного балла по шкале HDRS на 50% и более (такой пациент считается «полным респондером» - от английского response – ответ). Редукция суммарного исходного балла от 49 до 25% рассматривается как парциальный ответ на терапию.

Наряду с симптомами депрессии в клинической картине ряда психических расстройств встречаются эпизоды мании и гипомании.

Депрессивное и маниакальное состояния могут сменять друг друга в рамках биполярного аффективного расстройства [F31-MКБ 10]. Это рецидивирующее хроническое расстройство занимает третье место среди психических заболеваний, приводящих к инвалидизации или преждевременной смерти (после униполярной депрессии и шизофрении) [Mikkay C.J., Lopez A.D., 1997].

Диагностирование биполярного аффективного расстройства I типа [DSM-IV-TR, АРА, 2000] требует по крайней мере одного эпизода мании, определяемого как минимально недельный или более длительный период неадекватно повышенного настроения, сопровождающегося такими симптомами, как большая, чем обычно, разговорчивость, «скачка» мыслей, импульсивность, сниженная потребность во сне, а также необычным «рискованным» поведением, сопровождающимся злоупотреблением алкоголем, чрезмерной и неадекватной тратой денег, выраженной сексуальной неразборчивостью. Маниакальный эпизод приводит к существенному снижению уровня социального и профессионального функционирования и часто определяет необходимость госпитализации больного в психиатрический стационар.

Для оптимизации диагностирования маниакального состояния (эпизода) наряду с клинико-психопатологическим методом может применяться такой дополнительный психометрический метод как «Шкала для оценки мании» Янга (Young Mania Rating Scale) [Young R.S. et al., 1978]. В ней отражены возможные расстройства основных компонентов психической деятельности (познавательной, эмоциональной, поведенческой) и связанная с ними вегетативная симптоматика.

Пациенту предлагается в каждом из одиннадцати пунктов отметить своё состояние на протяжении последней недели. В случае сомнения ставится более высокий балл. Опрос пациента продолжается 15-30 минут.

Ниже следуют вопросы, которые рекомендуется задавать по каждому пункту, и соответствующие состоянию больного баллы.

Пункт 1. Приподнятое настроение.

Как вы себя чувствовали в последнюю неделю? Испытывали ли вы чувство оптимизма по поводу будущего, и есть ли причины для этого? Чувствовали ли вы уверенность в себе? Были ли эпизоды, когда вы испытывали подъём настроения, и были ли для этого реальные основания? Были случаи, когда вы смеялись над тем, над чем раньше не смеялись? Было ли, что вы смеялись над тем, что другие смешным не находили?

0 – не выявлено.

1 – слегка приподнятое или подъём сомнителен.

2 - субъективно ощущаемый подъём; пациент оптимистично настроен, уверен в собственных силах; жизнерадостный, но при этом ведёт себя адекватно ситуации.

3 – чрезмерно повышенное настроение, которое не адекватно ситуации; неумеренные шутки.

4 – эйфория, неуместные смех и пение.

Пункт 2. Повышение двигательной активности, энергичность

Опишите свою активность. Испытывали ли вы временами особый прилив сил? Если да, то сложно ли было успокоиться? Чувствовали ли вы неусидчивость? У вас была активность больше, чем обычно? Вы выполняли больший, чем обычно, объём работы?

0 – не выявлено

1 – повышение отмечается субъективно

2 – заметно оживлён, активная жестикуляция

3 – Избыточный прилив сил, временами гиперактивность: двигательное возбуждение (но способен сдерживать себя).

4 – Чрезмерное двигательное возбуждение; постоянная гиперактивность (неспособен сдерживать себя)

Пункт 3. Сексуальное влечение

Был ли секс более интересным, чем обычно? Не делали ли в плане секса то, что необычно для вас? Не говорили ли вы или шутили по поводу секса больше, чем обычно?

0 - нормальное, не повышено

1 – слегка повышено или повышение сомнительно

2 - субъективно отмечаемое повышение

3 - в беседе спонтанно возникают сексуальные темы, много об этом говорит, сообщает о своей повышенной сексуальности

4 - ярко выраженное сексуальное поведение (по отношению к пациентам, персоналу, врачу)

Пункт 4. Сон

Сколько часов вы спите? Вы спите не меньше, чем обычно?

0 – по словам пациента, сон не укорочен

1 - уменьшение продолжительности сна менее чем на 1 час по отношению к обычному

2 - уменьшение продолжительности сна более чем на 1 час

3 - сообщает о снижении потребности во сне

4 – полностью отрицает потребность во сне

Пункт 5. Раздражительность

Раздражаетесь ли вы по поводу происходящего или обращения с вами других людей? Замечаете ли вы, что такие вещи раздражают вас больше, чем обычно? Часто ли вы раздражаетесь? Как вы проявляете свой гнев?

0 – не выявлена

2 – субъективно отмечаемое наличие раздражительности

4 – иногда раздражается во время беседы; были и другие вспышки раздражения и словесного гнева

6 - часто раздражается во время интервью, стремится прервать беседу

Пункт 6. Речь (скорость и количество)

Были ли вы более разговорчивы, чем обычно? Говорил ли вам кто-нибудь, что он не может вставить слово в вашу речь? Находили ли вы для себя сложным замолчать после того, как начали говорить? Были ли случаи, когда вы говорили так быстро, что люди вас не понимали?

0 - не увеличена

2 - субъективно отмечаемая разговорчивость

4 - периодически многословен, речь ускорена

6 - речь с напором, отчетливое ускорение темпа, многоречив, трудно перебить

8 - «словесный поток», невозможно перебить, непрерывная речь

Пункт 7. Нарушение формы изложения мыслей

Было ли у вас больше идей, чем обычно, или каких то особенно хороших идей? В течение последней недели вам было особенно легко думать? Казалось ли вам, что ваши мысли очень быстры? Происходило ли так, что у вас было так много идей, что вы не могли угнаться за своими мыслями? Терялись ли вы в деталях во время разговора?

0 - отсутствует

1 - больной обстоятельный, несколько отвлекаем, мышление ускорено

2 - отвлекаем, теряет цель высказывания, часто меняет тему, «скачка идей»

3 – Полёт идей; пациент не успевает задержаться ни на одной мысли; речь воспринимается с трудом; много рифмует; эхолалия

4 – речь бессвязная; беседа невозможна.

Пункт 8. Содержание речи.

Строили ли вы новые планы, осуществляли новые проекты? Сделали ли вы что-нибудь особенное? Были ли более трудоспособными, чем обычно? Не казалось ли, что многие вещи вы могли понять более глубоко, чем обычно? Возникало ли чувство озарения? Возникали ли опасения по поводу совпадений? Находили ли вы особые знаки в вещах, которые происходили в жизни и вокруг вас? Замечали ли вы де вещи, которые другие не замечали? Было ли чувство, что люди говорят о вас или хотят причинить вред? Были ли мысли, которые другие люди не понимали? Были ли галлюцинации?

0 - нормальное

2 - сомнительные планы, ранее не существовавшие интересы

4 – странные проекты, чрезмерная религиозность

6 – сверхценные или паранойяльные идеи; идеи отношения

8 – бред; галлюцинации

Пункт 9. Агрессивное поведение

Опишите ваши взаимоотношения с другими людьми. Были ли с вашей стороны случаи саркастического отношения, требовательности, крикливости. Вступали ли вы в конфликты, из-за чего? Была ли у вас склонность к крикам, бросанию вещей, прочим деструктивным действиям?

0 - отсутствует, сотрудничает с врачом

2 - саркастичен в общении, периодически повышает голос, напряжен

4 - выдвигает свои требования, высказывает угрозы в отделении

6 - угрожает врачу, бранится, проведение беседы затруднено

8 - нападает, совершает деструктивные действия, беседа невозможна

Пункт 10. Внешний вид

Насколько удаётся поддерживать внешний вид? Сложно ли это для вас? Были ли случаи, когда другие считали, что вы надели на себя слишком много или, наоборот, слишком мало? Течение последней недели вы выбирали обычные цвета одежды? Надевали ли больше украшений, чем обычно? Больше пользовались макияжем? Были ли случаи, когда вы не следили за своим внешним видом?

0 - соответствующе одет и ухожен

1 - несколько небрежный вид

2 – неопрятный, волосы растрёпаны, одежда не соответствует ситуации

3 - неопрятен, одет не полностью, кричащий макияж

4 - одет крайне небрежно, вычурно, странные украшения

Пункт 11. Сознание болезни

Были ли у вас особенности поведения, которые, по вашему мнению, выходят за обычные рамки? Если да, то связано ли это с подъёмом настроения?

0 - признает себя больным, соглашается с необходимостью лечения

1 - соглашается, что возможно болен

2 - признает перемены в поведении, но отрицает болезнь

3 - признает, что возможны перемены в поведении, но отрицает болезнь

4 - отрицает какие бы то ни было изменения в поведении

Количество баллов: _____

После заполнения каждого пункта опросника подсчитывается сумма баллов. Если сумма составляет не более 10 баллов – мании нет. Если сумма не менее 20 баллов – мания средней или тяжёлой степени выраженности.

Для дополнительной количественной оценки степени тяжести психического расстройства может использоваться «Шкала общего клинического впечатления – серьёзность (тяжесть) заболевания» - Clinical Global Impression –Severity of Illness [CGI – Severity] (Guy W., 1976). Данная шкала используется врачом на момент осмотра (консультации) пациента. Шкала оценки варьирует от 1 балла (заболевания нет) до 7 баллов («среди наиболее тяжёлых больных»).

Для дополнительной количественной оценки возможного улучшения состояния больного под влиянием проводимого лечения используется также «Шкала общего клинического впечатления – улучшение» - «Clinical Global Impression Improvement Scale [CGI – Imp.] (Gui W., 1976). Шкала оценки варьирует от 7 баллов (состояние больного очень ухудшилось – «Veri much worse») до 1 балла (состояние очень улучшилось – «Veri much improved»). Респондерами считаются те пациенты, состояние которых к определённому этапу терапии соответствует 1 или 2 баллам по шкале CGI – Imp. Оценка обычно проводится до начала лечения, к концу 1, 2, 4, 6, 8, 12-й недели терапии.

Состояние двигательно-волевой сферы проявляется в манере держаться, жестах, мимике, поведении в отделении. По тому, как часто у больного возникают побуждения к той или иной деятельности, судят о его инициативности. О решительности (нерешительности) говорит продолжительность борьбы мотивов. Настойчивость в достижении поставленных задач свидетельствует о целеустремлённости.

Данные лабораторных исследований куратору сообщает преподаватель.

В дневнике курации отражается динамика психического и общего соматического состояния, ведущая патология на день осмотра.

Диагноз даётся развёрнутый, в соответствии с МКБ-10.

В разделе лечение указываются вся терапия на момент курации.

В рекомендациях при выписке указываются как терапия, так и меры социальной реабилитации.

Прогноз – благоприятный, сомнительный, неблагоприятный – указывается как в отношении здоровья, так и в плане социального статуса.