156 157

ной из причин совершения больными самоубийств и иногда противо- правных деяний; всегда наряду с растерянностью можно выявить самые различные продуктивные психопатологические расстройства, исключая помрачение сознания. Обнаружение последнего всегда свидетельствует против диагноза шизофрении. Углубление растерянности при шизофре- нии, прежде всего при рекуррентной и шизоаффективной, приводит к | загруженности — состоянию, определяющемуся обилием пси-.'| хопатологических расстройств с отрешенностью от окружающего.

На проявления растерянности при шизофрении большое влияние оказывает давность заболевания и предшествующие психозу изменения личности. Чем они значительнее, тем в состоянии растерянности мень- ше выражено недоумение, а рефлексии может не быть и вовсе. У таких больных обычно существует различной степени недоступность и отсут- ствует или резко снижено сознание болезни. На первый взгляд они не- редко производят впечатление больных без симптомов психоза, лишь с выраженным дефектом личности. Это мнение усиливается относитель- но правильным их поведением. Однако расспрос таких больных всегда позволяет выявить у них ту или иную степень недоумения — в их выс- казываниях постоянно можно обнаружить неуверенность и вопроситель- ные интонации, свидетельствующие о наличии растерянности.

Растерянность — острое психическое расстройство, дезорганизую- щее в короткий срок психическое состояние больного, оно требует не- медленной психиатрической помощи.

Галлюцинаторно-бредовые синдромы

ГАЛЛЮЦИНОЗ — состояние непрерывного галлюцинирования, обусловленное наплывом преимущественно какого-либо одного вида галлюцинаций. В тех случаях, когда существует наплыв псевдогаллю- цинаций (слуховых или зрительных), говорят о псевдогаллюцинозе.

Термин "галлюциноз" введен K.Wernicke (1900). Французские пси- хиатры (H.Claude, 1932; Н.Еу, 1973) относят к галлюцинозам только те психопатологические состояния, при которых у больных сохраня- ется критическое к ним отношение. Галлюцинозы (зрительные и слухо- вые) обычно являются в этом случае психопатологическим расстрой- ством, свидетельствующим о локальном неврологическом поражении го- ловного мозга. В русской и немецкой психиатрии основным признаком галлюцинозов всегда считалось существование при них ясного, непом- раченного сознания. В зависимости от вида галлюцинаций или псев-

158

догаллюцинаций выделяют слуховые (вербальные) и значительно более редкие — зрительные, тактильные и обонятельные галлюцинозы; по осо- бенностям развития —- острые и хронические галлюцинозы.

Острые галлюцинозы всегда сопровождаются вы- раженными аффектами тревоги и (или) страха, во многих случаях — галлюцинаторным бредом, а также двигательными нарушениями и ра- стерянностью. При хронических галлюцинозах среди со- путствующих расстройств наиболее част галлюцинаторный бред. Галлюцинозы, прежде всего острые, обычно усиливаются в вечернее и ночное время.

Вербальный галлюциноз — наплыв большого числа словесных гал- люцинаций или псевдогаллюцинаций в виде монолога (моно-вокальный галлюциноз), диалога, множественных "голосов", "хора голосов", по выражению больных "поливокальный" галлюциноз). Содержание сло- весных галлюцинаций может быть моно- и политематичным, например, только угрозы или же угрозы, брань, насмешки, увещевание и т.д. В тех случаях, когда существуют истинные словесные галлюцинации, — "голоса" локализуются обычно в пределах "слуховой досягаемости" — на улице, на чердаке, на лестнице, за дверью и т.п. При слуховом псевдо- галлюцинозе "голоса", "умственные, мысленные разговоры", локали- зуются или в голове, или в неопределенном по отношению к больному пространстве.

Острый вербальный галлюциноз в форме истинных словесных галлюцинаций часто сопровождается отчетливым образным компонентом. Больные рассказывают о том, что они слышат, с такими подробными деталями, что у собеседника постоянно возникает впе- чатление, что больные все это видят, а не слышат (сценоподоб- н ы и г а л л ю ц и н о з). Во многих случаях сценоподобный вербаль- ный галлюциноз отражает в содержании "голосов" последовательно развивающиеся события, например, сцены обвинения, пыток, суда, каз- ни или оправдания. Существование сценоподобного галлюциноза отра- жается и на бредовых высказываниях. Они отличаются в этих случаях связностью и детализацией. Но эта систематизация бреда только вне- шняя: здесь существует бредовая убежденность и констатация фактов, но нет системы доказательств. Содержание бредовых высказываний тес- но переплетается с галлюцинаторными расстройствами, являясь прямым их отражением. В отличие от систематизированного интерпретативно- го бреда, у больных с галлюцинозом можно постоянно выявить бредо- вое восприятие: например, в самых различных деталях окружения ви- дят угрозу своему существованию. На высоте развития острого гал-

159

люциноза может возникать галлюцинаторный ступор (см. ниже). Видо- изменение острого вербального галлюциноза по мере его развития про- исходит в сторону ослабления интенсивности, вплоть до полного исчез- новения таких сопутствующих ему расстройств, как измененный аффект, растерянность, двигательные нарушения, а при тенденциях к затяжно- му развитию — и к смене истинных галлюцинаций псевдогаллюцина- циями, если последние не существовали с самого начала. Псевдогал- люцинации могут оказаться преобладающими при хронических галю- цинозах. При упрощении вербального галлюциноза его могут сменить вербальные иллюзии и функциональные галлюцинации.

Иллюзорный галлюциноз — наплыв множественных вербальных иллюзий обвиняющего или угрожающего содержания, возникающих на фоне выраженной тревоги, страха и двигательных нарушений, преиму- щественно в форме ажитации. При иллюзорном галлюцинозе в разго- ворах окружающих слышат обвинения или угрозы в свой адрес. Часто возникает бред преследования и обвинения. Иллюзорный галлюциноз нарастает в интенсивности при усилении внешних раздражителей и ис- чезает в тишине, в частности, в ночное время. В отличие от бреда, при иллюзорном галлюцинозе больные слышат действительно суще- ствующую речь могут видеть говорящих. При бредовых интерпретаци- ях больные видят, что о них говорят, но обычно не слышат того, что говорят. В отличие от истинных вербальных галлюцинаций, при иллю- зорном галлюцинозе о слышимом больные сообщают лишь в самых общих чертах. Говоря о содержании слышимого, они используют лишь отдельные слова или короткие фразы. Иллюзорный галлюциноз никог- да не бывает сценоподобным. При нем отсутствуют такие непремен- ные прзнаки вербальных галлюцинаций, как звучность, тон, персони- фикация — говорят окружающие (персонал, больные), но не конкрет- ные лица. В отличие от галлюцинаций при иллюзорном галлюцинозе больные часто видят источник ошибочного слухового восприятия.

Встречаются вербальные галлюцинозы (сосудистого, травматичес- кого генеза), при которых наблюдается последовательная смена сенсор- ных расстройств. Так, первоначально развивается иллюзорный галлю- циноз, в последующем появляется галлюциноз в форме истинных вер- бальных галлюцинаций, а далее возникает слуховой псевдогаллю- циноз. Эти расстройства могут последовательно сменять друг дру- га, но могут и сосуществовать длительное время.

Зрительный галлюциноз — наплыв большого числа истинных зри- тельных галлюцинаций. Выделяют несколько типов зрительных гал- люцинозов.

160

Зрительный галлюциноз Шарля Бонне возни- кает в позднем возрасте (у лиц старше 70—80 лет) при полной или ча- стичной утрате зрения. Развивается галлюциноз остро и нередко по оп- ределенным закономерностям. Вначале появляются отдельные плоско- стные зрительные галлюцинации. Далее их число растет и они приоб- ретают объемность и сценоподобность. На высоте развития галлю- циноз определяется множественными, подвижными, нередко цветны- ми, то естественных размеров, то уменьшенными (лилипутными), "безмолвными" зрительными галлюцинациями. Содержание после- дних — люди, животные, картины быта или природы. Больные — заин- тересованные зрители происходящего — относятся к нему с критикой. Она временно исчезает лишь на высоте развития галлюцинаторных расстройств. Обычно это хронический галлюциноз.

Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярн ый галлюциноз) возникает при локализации патологического процесса в ножках среднего мозга. Появляется в вечерние часы и ночью. Воз- никают множественные, подвижные, уменьшенных размеров (лили- путные), одушевленные (люди, животные, птицы), бесцветные зри- тельные галлюцинации. Они аффективно нейтральны или же вызы- вают удивление и интерес. Критическое отношение к галлюцинаци- ям обычно сохраняется.

Зрительный галлюциноз Ван-Богарта возни- кает при энцефалите после периода сомнолентности. Проявляется множественными, цветными, подвижными, зооптическими (насеко- мые, рыбы, животные) зрительными галлюцинациями. Усложнение галлюциноза приводит к развитию делирия.

Зрительный галлюциноз при интоксикациях ДЛК проявляется мно- жественными цветными галлюцинациями, аффектом тревоги, страха, паники.

Тактильный галлюциноз (дерматозойный бред Экбома — K.A.Ekbom, 1938; галлюциноз Берса-Конрада—N.Bers-K.Conrad, 1954; бред одержимости кожными паразитами) возникает в позднем, преиму- щественно в предстарческом возрасте. Больные испытывают зуд, жже- ние, укусы, уколы, боль. Патологические ощущения локализуются в са- мых различных участках тела на поверхности кожи, слизистых оболо- чек, под кожей и зависят, по убеждению больных, от проникновения в соответствующие участки тела мелких паразитов (жуки, клещи, блохи), или мелких колющих неодушевленных предметов (песок, осколки стек- ла), т.е. галлюциноз обычно сочетается с бредом. Нередко наблюдаются

161

зрительные иллюзии: в соскобах кожи, на шелушащихся ее участках больные видят паразитов или инородные тела, являющиеся, по словам больных, причиной их страданий. Могут присоединяться ипохондричес- кие и нигилистические бредовые идеи. Развитие галлюциноза самое раз- личное: регредиентное, в форме приступов, затяжное.

Обонятельный галлюциноз "в чистом" виде встречается очень ред- ко. Обычно интенсивные обонятельные галлюцинации появляются у боль- ных в определенных условиях, например, при нахождении в своей квар- тире. Нередко обонятельный галлюциноз сочетается с тактильным или же с сензитивным бредом отношения — в тех случаях, например, когда больные убеждены, что запахи (как правило, неприятные) исходят от них самих.

Галлюцинозы встречаются при самых различных психических болезнях, как соматически обусловленных, так и эндогенных (шизоф- рения). В последнем случае наиболее частая форма галлюцинозов — слу- ховой галлюциноз возникает обычно в тех случаях, когда в прошлом у больных наблюдались хронические или затяжные соматические заболе- вания (ревматизм, сепсис, длительные нагноительные процессы и т.д.), или интоксикации (алкоголизм), т.е. при наличии "патологически изме- ненной почвы" (С.Г.Жислин, 1965). Слуховой псевдогаллюциноз свой- ственен почти исключительно шизофрении. "Патологически измененная почва" здесь совершенно не обязательна.

ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ — психопатологическое состо- яние, в котором доминирует первичный систематизированный бред, раз- вивающийся при ясном сознании.

У одних больных преобладает бред преследования, отравления, ущерба, ревности, колдовства, порчи, т.е. бред причинения больно- му физического или морального вреда. Такой бред часто обознача- ют обобщенным названием "параноидный". Близко к параноидному бреду стоит ипохондрический бред и его разновидность — дисмор- фомания (бред физического недостатка). В других случаях преоблада- ет экспансивный бред: реформаторства, изобретательства, величия, высокого происхождения, эротический бред. Монотематический сутяж- ный бред, как правило, относится к экспансивному бреду.

В зависимости от особенностей развития выделяют хронический и острый паранойяльные синдромы.

Хронический паранойяльный синдром сопровождается постепенным развитием бреда, его расширением и систематизацией. В одних слу- чаях бред остается монотематичным; в других — последовательно

или одновременно возникают различные по содержанию бредовые идеи. Они могут объединяться единой системой или же существовать изолированно. В начальные периоды развития паранойяльного бре- да, особенно часто у лиц пожилого возраста, наблюдается психопа- тическое поведение, которое может даже доминировать в клиничес- кой картине и затушевывать бред.

Развернутый паранойяльный синдром постоянно сочетается с по- вышенной активностью. У больных с экспансивным бредом обычно наблюдается открытая борьба за свои мнимые права и достижения. В такой борьбе больные способны индуцировать других людей, в пер- вую очередь из числа лиц ближайшего окружения. У больных с па- раноидным бредом такая борьба нередко носит скрытый характер и способна завершиться внезапным нападением на мнимых противни- ков. Бредовое поведение при паранойяльном синдроме обычно сви- детельствует о достаточно систематизированном бреде.

Наряду с бредом у больных могут быть обнаружены сенсорные рас- стройства в форме немногочисленных вербальных иллюзий. Часто, а у больных позднего возраста почти постоянно, встречаются легкие аффек- тивные расстройства — субдепрессивные у больных с параноидным бре- дом; гипоманиакальные — у больных с экспансивным бредом. В ряде случаев аффективные расстройства возникают периодически, а при ши- зофрении даже сезонно, и в эти периоды одновременно усиливается ин- тенсивность бредовых идей. Больным с хроническим паранойяльным синдромом свойственна обстоятельность мышления —так называемая бредовая обстоятельность, наиболее отчетливо проявляющаяся при из- ложении содержания бредовых идей.

Острый паранойяльный синдром может возникать при развитии за- болевания в форме приступа. В этих случаях интерпретативный бред обычно сочетается с элементами образного бреда. Систематизация бре- да происходит лишь в общих чертах. Всегда существуют отчетливые аффективные расстройства — тревога, страх, восторженность с элемен- тами экстаза. В начальный период развития бреда часто отмечается ра- стерянность. По миновании острого паранойяльного синдрома может ос- таваться резидуальный бред или же нередко длительно существующий измененный аффект — субдепрессивный или гипоманиакальный.

Паранойяльный синдром может исчерпывать клиническую картину болезни; его усложнение происходит в первую очередь за счет парано- идных и парафренных расстройств; значительно реже за счет аффектив- но-параноидных состояний. Усложнение длительно существующего na-