Расстройства самосознания

Самосознание — осознание человеком себя как личности с прису- щим ей мировоззрением, целями, интересами и мотивами поведения.*

' Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. 1984, с. 67.

21

Самосознание всегда сопровождается целостной оценкой самого себя. Наибольшее значение имеют такие расстройства самосознания, как де- персонализация* и дереализация.

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, проявля- ющееся ощущением измененности некоторых или всех психических и физических процессов — чувств, мыслей, представлений, воспоминаний, отношения к окружающему, речи, движений и т.д.

В наиболее легких случаях деперсонализации возникает ощущение своей измененности из-за ослабления или утраты образного компонен- та в сферах восприятия и представлений. Появляется ощущение своей обособленности, трудности или просто невозможности вчувствоваться в окружающее. Больным кажется, что они живут только умом, как "хо- лодные наблюдатели" — "люди, обстановка, события становятся отвле- ченными понятиями, представляют собой лишь мысль", "воспринима- ются разумом". Уменьшается или теряется способность сопереживания, т.е. меняется восприятие эмоциональных реакций других людей; возни- кает "отсутствие интимности" (G.Berze,1926). Нравственные категории добра, зла, справедливости и т.д. ощущаются лишь как абстрактные понятия. Воспоминания, мысли воспринимаются изолированными фено- менами, утратившими в той или иной степени связь с другими явления- ми. Испытывают ощущение неполноты, недостаточности, незавершен- ности не только в сфере чувств, но и ума. Появляется ощущение своего эмоционального и интеллектуального оскудения. Кажется, что выска- зывания и поступки совершаются неосознанно, как бы автоматически. В ряде случаев одновременно появляется ощущение, что различные фи- зиологические отправления — дыхание, сон, аппетит и т.д. тоже как-то изменяются. Перечисленные симптомы обычно сочетаются с субдепрес- сивным настроением, повышенной тревожностью за свое состояние, ве- гетативными нарушениями, в связи с чем подобную деперсонализацию часто называют невротической. У таких больных сохраняется не толь- ко сознание болезни, но часто и критическое отношение к своему со- стоянию.

Более тяжелые формы деперсонализации проявляются или отчуж- дением представления о своем "я", или отчуждением высших эмоций.

В первом случае собственное духовное "я" теряет свое единство и цельность — расстройство самосознания цельности (K.Iaspers, 1965). Собственное "я" ощущают как бы состоящим из отдельных частей. Мно- гие больные говорят о раздвоении своего "я". Может возникать ощу-

*Симптом описан Морозовым Г.В.

22

щение, что собственное "я" исчезло. В таких состояниях убеждены в том, что лишены собственных мыслей, взглядов, мировосприятия, говорят о себе, как о безликих людях, "я" которых как бы растворилось в окру- жающих. Часто возникает ощущение мучительной зависимости от других людей с одновременным ощущением непонимания их выска- зываний и поступков. Исчезает представление о своем прошлом, а то, что еще остается, воспринимается отдельными фрагментами, не имеющими связи с настоящим. K.Haug (1939) называет подобную де- персонализацию аутопсихическо и. Сознание болезни обычно со- хранено, но критическая оценка своего состояния в целом значитель- но нарушена.

Отчуждение высших эмоций первоначально проявляется тягостно переживаемым чувством ослабления эмоционального реагирования на события окружающей жизни, природу, людей, увиденное и услышанное, самого себя. Ослабленные, "притупленные" чувства переживаются боль- ными как тягостное расстройство. С усилением деперсонализации "при- тупленные чувства" сменяются ощущением полной утраты чувств с од- новременно возникающим ощущением мучительности такого состояния. Это "скорбное бесчувствие" — anaesthesia psychica dolorosa. Харак- теризуя свое душевное состояние, больные с психической анестези- ей, как и вообще все больные с деперсонализацией, используют час- то различные определения или сравнения: "Я окаменела, преврати- лась в дерево, в бесчувственное существо" и т.д. В наиболее тяже- лых случаях anaesthesia psychica dolorosa усложняется расстройством, которое можно обозначить как "симптом потери мысленного зрения" — невозможность не только чувствовать, но и мысленно представлять себе то, о чем думают. Обычно это расстройство распространяется на близ- ких, дом, обстановку, в которой приходилось находиться ранее, а в ряде случаев на все прежние представления, сопровождаясь ощущением му- чительности. Выраженной психической анестезии может сопутствовать и другое расстройство— симптом соматопсихической депер- сонализации (K.Haug, 1939), или анестезия витально-со- матических ощущений. Перестают ощущать чувство боли, ды- хания, сердцебиения, актов мочеиспускания и дефекации, веса тела и т.д. Отчуждению высших эмоций всегда сопутствует выраженный деп- рессивный аффект, сочетающийся обычно с тревогой и ажитацией. При выраженной психической анестезии в ряде случаев сознание болезни ис- чезает.

Деперсонализация требует дифференциального диагноза с психи- ческим автоматизмом. При деперсонализации больной переживает

23

свою измененность как чисто субъективное состояние. Ощущение влияния, воздействия извне отсутствует.

ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, сопровождаемое чувством измененности одушевленных и неодушевленных предметов, обстановки, явлений природы. При дереализации окружающее воспри- нимается измененным, странным, неотчетливым, чуждым, призрачным, тусклым, застывшим, безжизненным. Оно воспринимается как бы "сквозь туман, молоко, пленку, малопрозрачное стекло" и т.д., часто утрачивает объемность и перспективу — "как на фотографии". В дру- гих случаях сравнивают окружающее с декорацией. Видоизменяются акустические феномены: голоса и звуки отдаляются, становятся неот- четливыми, глухими. Изменяются краски окружающих предметов, их цвет становится тусклым, серым и т.п. — "свет померк, листва поблек- ла, солнце стало светить менее ярко". В ряде случаев при дереализа- ции, напротив, окружающее воспринимается необычно четким, ярким, красочным: "Мир расцвел, предметы сделались более объемными, крас- ки буйными, слышимое — звучным". При дереализации часто наруша- ется чувство времени. В ряде случаев оно одно может исчерпывать все расстройство. Время замедляется, останавливается, исчезает — "его больше нет". В других случаях испытывают ощущение, что время дви- жется необычно быстро.

Дереализация может возникать в особых формах. К ним относятся deja vu (уже виденное), d ej a eprouve (уже испытанное), d ej a v е с и (уже пережитое), deja entendu (уже слышанное), deja г е s s e n t i (уже прочувствованное) и аналогичные феномены, при ко- торых вместо слова "уже" (deja), стоит слово "никогда" (jamais): j a m a i s v u и т.д. Наиболее часто встречается расстройство deja vu — впечатление, представление, чувство, что все видимое (или какая-то его часть) уже виделись больным в прошлом. Группа расстройств, от- носимых к deja vu, может возникать изолированно, но нередко входя- щие сюда симптомы появляются не только вместе с дереализацией, но и подобно последней способны возникать в структуре сложных синдро- мов (онейроид, парафренный синдром, синдром Котара, состояния по- мрачения сознания типа особых (М.О.Гуревич, 1946) или сноподобных состояний — dreamy state). Некоторые психиатры относят группу рас- стройств типа deja vu к парамнезиям (см. ниже).

Дереализация требует дифференциального диагноза с рядом психо- патологических симптомов. От галлюцинаций ее отличает отсутствие мнимовосприятия; от иллюзий — правильное определение окружающе-

24

го; от психического автоматизма — принадлежность расстройства к своему "я" и отсутствие чувства сделанности. Симптомы deja, jamais и другие входящие в эту группу расстройства в тех случаях, когда они представляют собой нарушение близкое или идентичное дереализации, следует дифференцировать с воспоминаниями. От последнего их отли- чает то, что при воспоминаниях у индивидуума не возникает представ- ления (впечатления), что он живет (как при deja vu и др.) фрагментами прошлой жизни.

Невротическая и аутопсихическая деперсонализация и часто сопут- ствующая им Дереализация чаще всего возникают в пубертатном и юно- шеском возрасте; значительно реже — в молодом и среднем возрасте. Деперсонализация высших эмоций наблюдается в самые различные воз- растные периоды, но в наиболее выраженной форме — начиная со вто- рой половины жизни и в позднем возрасте. В эти же периоды возникает обычно и депрессивная Дереализация.

При расспросе больных с деперсонализационно-дереализационными расстройствами, особенно в случаях с невротической и аутопсихичес- кой деперсонализацией (которые часто сочетаются с дереализацией, а не выступают изолированно), следует учитывать ряд обстоятельств. Как правило, у таких больных существуют отчетливые черты психического инфантилизма. Поэтому их психика очень напоминает психику подрос- тков. У таких больных встречается категоричность суждений, повышен- ная ранимость, реакция оппозиции и т.д. В случаях, когда деперсона- лизационно-дереализационные расстройства возникают у больных ши- зофренией, при ее вялом течении (на всем протяжении болезни или на начальном ее этапе) почти всегда можно выявить симптомы психэсте- тической пропорции.* Весьма характерным бывает внешний облик та- ких больных. Они серьезны, корректны, немногословны, с чувством соб- ственного достоинства или отчетливо выраженного своего превосход- ства над окружающими, холодные и отчужденные. Многие из них об- • ладают достаточно хорошими, а порой даже высокими интеллектуаль- ными способностями. Существует и другое обстоятельство, затрудняю- щее расспрос этой группы больных и вообще очень многих больных с деперсонализационно-дереализационными расстройствами. От них по- стоянно можно слышать жалобы, что они испытывают трудности сло-

* .Кречмера психэстатическая пропорция — сочетание психической ги- перестезии (повышенная чувствительность и ранимость) с психической ги- пестезией (эмоциональная бедность); аллопсихический эмоциональный ре- зонанс угасает раньше, чем аутопсихический.

25

веского выражения существующих у них расстройств. Обычно, разго- ворившись, что требует от собеседника времени, терпения и такта, та- кие больные очень обстоятельно рассказывают о своем состоянии. Многие их высказывания первоначально кажутся расплывчатыми, нео- пределенными, и собеседнику часто бывает очень трудно быстро вник- нуть в их смысл. Однако наряду с такими высказываниями почти все- гда можно услышать очень точные определения и образные сравнения, передающие в понятной собеседнику форме содержание переживаний. У некоторых больных появляется собственная терминология, с помощью которой они описывают свое состояние. Ее следует отличать от неоло- гизмов, так как она включает слова, употребляемые в обыденной жиз- ни, но больными они используются прежде всего для характеристики своего состояния. Отбор таких специальных слов и оборотов происхо- дит постепенно, сопровождается напряженной интеллектуальной рабо- той и "судорожным самонаблюдением" (P.Schilder, 1914).

Своими "словесными находками" больные очень дорожат, так как считают их верным отражением тех переживаний, которые их мучают. Поэтому следует обращать внимание на подобные высказывания боль- ных, но не пытаться, особенно первоначально, как-то их исправлять, а тем более опровергать. Во-первых, врач не добьется в этом никакого успеха, а во-вторых, он оттолкнет этим самым от себя больного, кото- рый тотчас решит для себя, что собеседник его не способен понять. Врач не сделает ошибки, если в своих вопросах и высказываниях по поводу состояния больного будет употреблять используемые больным слова и выражения. Следует отметить, что в исследованиях, посвященных де- персонализации, при описании истории заболевания и психического ста- туса больных, сами психиатры как никогда часто дословно приводят услышанные ими от больных слова и фразы, характеризующие имею- щиеся у тех расстройства. Успеху в беседе с больными может способ- ствовать такой прием. Разобравшись в высказываниях больного, свык- нувшись с используемыми им словами, отражающими его психическое состояние, врач в своих ответных репликах подхватывает мысль, на- чатую больным, и продолжает ее, пользуясь терминологией больного. Нередко больные приносят с собой подробные записи самонаблюдений, в том числе в форме дневников. Многие больные охотно соглашаются описать в письменной форме свое психическое состояние. Они описы- вают свое состояние гораздо лучше, чем говорят о нем. Поэтому такие записи очень важны и ими не следует пренебрегать.