Глава I

СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Симптом — признак патологического состояния или болезни.* Сим- птомы психических болезней так же, как и образуемые ими синдромы, представляют собой клиническое проявление вовне существующих пси- хопатологических расстройств. Решение практических и теоретических вопросов медицинских дисциплин и в их числе психиатрии предполагает не только знание перечня свойственных им симптомов, но и систему их соподчинения с установлением существующих между ними связей, т.е. знание принципов их классификации. Совершенная классификация пред- полагает знание природы расстройств. Поэтому принципы классифика- ции симптомов психических болезней, существующие в отечественной психиатрии, отражают собой те научные дисциплины, с помощью кото- рых психиатры стремились постичь механизмы их возникновения. Суще- ствует три принципа классификации психопатологических расстройств.

1. Психологический принцип. Симптомы психических болезней пред- ставляют собой расстройства определенных психологических процес- сов — восприятия, представления, воли и т.п. При этом всегда дела- лась оговорка, что речь идет не об изолированном, а о преимуществен- ном поражении той или иной функции. Психологический принцип клас- сификации психических симптомов имел до недавнего времени наибо- лее широкое распространение.

2. Философский, точнее философско-психологический принцип. Симптомы психических болезней, во всяком случае их определенную часть, можно классифицировать в зависимости от преобладания при них нарушений чувственного или рационального (абстрактного) познания. Этот принцип классификации широкого распространения не получил.

3. Физиологический принцип классификации. В его основу положе- на структура рефлекторной дуги. Нарушения одного из ее отделов —

с. 95. 10

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984,

рецепторного, центрального или эффекторного — являются источником возникновения тех или иных психопатологических симптомов — рецеп- торных, интрапсихических или эффекторных. Физиологический принцип классификации симптомов психических болезней в отечественной пси- хиатрии использовали М.О.Гуревич и М.Я.Серейский (1928, 1932) и А.В.Снежневский (1983).

М.О.Гуревич и М.Я.Серейский обычно прямо соотносят те или иные -психологические расстройства и соответствующие последним психопа- тологические симптомы с определенной частью рефлекторной дуги. Вряд ли такое соотнесение правомерно. Так, расстройства восприятия являются в данном случае синонимом расстройства рецепторных функ- ций.* Их клиническими проявлениями являются галлюцинации, иллю- зии и т.д. Расстройства интрапсихической деятельности соотносятся с нарушениями интеллектуально-мнестических функций, клиническими проявлениями которых являются навязчивые явления, бред и т.д.**

Эффекторные расстройства представляют собой расстройства воли, а их клиническим проявлением являются, например, кататонические симптомы.*** Таким образом, суть классификации остается психоло- гической. Сделана лишь попытка соотнесения психологического кри- терия с критерием физиологическим.

А.В.Снежневский использует только физиологические критерии классификации психопатологических симптомов. Соответственно чис- лу отдельных звеньев рефлекторной дуги выделены:

а) рецепторные расстройства (сенсопатии);

б) интрапсихические расстройства;

в) эффекторные расстройства и соответствующие им психопатоло- гические нарушения.

Группа рецепторных расстройств представлена наименьшим числом симптомов. Их всего 14. При этом к чисто рецепторным относятся лишь -6 симптомов. Остальные 8 "занимают как бы промежуточное положе- ние между собственно рецепторными и интрапсихическими нарушения- ми".**** К числу рецепторных расстройств А.В.Снежневский относит гиперметаморфоз, при котором ведущее место принадлежит нарушению внимания — его сверхотвлекаемости. Вместе с тем в разделе, посвящен- ном эффекторным расстройствам, приводятся основные формы изме-

*ГуревичМ.О., СерейскийМ.Я. Учебник психиатрии. Изд. 2-е, 1932, с. 44.

** Там же. с. 57, 63—64.

*** Там же. с. 75.

**** Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 18.

11

ненного внимания и среди них — повышенная отвлекаемость.* Таким образом, симптомы одного и того же порядка относятся к диаметраль- но противоположным частям рефлекторной дуги. Вряд ли и сенестопа- тии во всех случаях могут быть отнесены лишь к рецепторным расстрой- ствам. Все это свидетельствует о трудности соотношения клинических фактов с теми или иными теоретическими положениями.

Следует отметить следующий факт: какого бы принципа классифи- кации психических симптомов не придерживались те или иные отече- ственные психиатры, порядок перечисления симптомов во многом у них одинаков, а иногда и тождественен. По-видимому, сходная последова- тельность изложения обусловливается природой предмета, возможно, историей выделения расстройств, традицией и здравым смыслом.

Какой же принцип классификации психопатологических симптомов следует принять? История отечественной медицины с несомненностью свидетельствует о том, что им явится физиологический принцип. Его применение в психиатрии пока что несовершенно и несет на себе явную печать субъективных оценок. Такое положение обусловливается жела- нием ускорить соотнесение теоретических знаний с требованиями прак- тической жизни. Тенденция подведения теоретических основ под кли- нические факты у очень многих психиатров преждевременно заходит слишком далеко. В этой связи полезно вспомнить слова W.Griesinger'a, сказанные им почти полтора века тому назад: "Психиатрия знает толь- ко совокупность симптомов, происхождение их знает только приблизи- тельно, а механизма не знает совсем".** И по сегодняшний день это выс- казывание во многом остается актуальным.

Используемые физиологией объективные методы исследования пси- хической деятельности позволили, пусть и в первом приближении, объяс- нить генез ряда психопатологических симптомов и состояний (навязчи- востей, бреда, астении и т.д.) и соотнести полученные факты с теми, которые были установлены для этих же расстройств психологией. Фи- зиологические исследования позволили также ввести в психиатрию ряд терапевтических рекомендаций, оказавшихся действенными на практи- ке: лечение сном, условно-рефлекторную терапию, метод десенсибили- зации и т.д. Поэтому из перечисленных принципов классификации пси- хопатологических симптомов правомерно остановить выбор на том, который вытекает из данных физиологии.

* Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 48.

** Цитировано по Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 179.

12

РЕЦЕПТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Данная группа психопатологических симптомов обозначается тер- мином сенсопатии. Их основу составляют нарушения преимуществен- но чувственного познания — ощущений, восприятия, представлений.* ГИПЕРЕСТЕЗИЯ — повышенная чувствительность к обычным раз- дражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще всего встреча- ется гиперестезия, связанная со слухом и зрением. Звуки начинают вос- приниматься как неестественно громкие, могут ассоциироваться со зву- ками, имеющими совсем другое происхождение. Так, легкие стуки вос- принимаются как громкие удары молотком. Привычное освещение, на- пример электрическое, воспринимается ярким, порой слепящим, вызы- вающим резь в глазах, заставляющим щуриться, отворачиваться или просто закрывать глаза. Реже гиперестезия распространяется на запа- хи, термические и тактильные ощущения.

Запахи или неприятны, или просто раздражают. Различные прикос- новения (больного случайно задевают в транспорте, и он вздрагивает, испытывая неприятные чувства; постельное белье, одежда) вызывают чувство психического и физического дискомфорта и т.д. В ряде случа- ев гиперестезия, связанная с тактильными или термическими раздражи- телями, может принять характер гипералгезии. Гиперестезия наблюда- ется чаще в тех случаях, когда психические расстройства возникают достаточно остро, с особым постоянством тогда, когда в их структуру входит соматогенная астения (см. Астенический синдром). Чаще гипе- рестезия является признаком психических болезней экзогенно-органичес- кой природы. Однако она нередко встречается в дебютах и на протяже- нии шизофрении, прежде всего при вялом ее развитии. Обычно это ги- перестезия, связанная с органом слуха.

ГИПЕСТЕЗИЯ — пониженная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще всего встречается при деп- рессиях и при состояниях помрачения сознания, в первую очередь в на-

* Ощущение — простейший психический процесс, состоящий в отраже- нии отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, возникаю- щий в результате их воздействия на органы чувств. Восприятие — психи- ческий процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств. По мнению K.Jaspers'a (1923), восприятие характеризуется теле- сностью, проекцией вовне, независимостью от воли индивидуума. Представление — образ предмета или явления, воспроизведенный в созна- нии на основе прошлых впечатлений. Представление всегда образно, про- ецируется вовне и вовнутрь, зависит от воли индивидуума.

13

чальные периоды оглушения сознания. Разновидностью гипестезии являются гипальгезия — понижение болевой чувствительности и анальгезия — отсутствие болевой чувствительности. Гипальгезия встречается при возникновении сильного аффекта, например, у раненых во время боя, у лиц с истерическими расстройствами, при выраженных маниакальных состояниях; анальгезия — у больных с кататоническими расстройствами и при прогрессивном параличе.

СЕНЕСТОПАТИИ — тягостные, нередко крайне мучительные ощу- щения, локализующиеся в различных поверхностных областях тела (в коже, под кожей) или во внутренних органах и не имеющие для своего возникновения причин, констатируемых объективными методами иссле- дования. Термин введен E.Dupre и P.Camus (1907). При сенестопатиях испытываемые больными ощущения необычны, более тягостны, чем бо- лезненны: давление, жар, жжение, холод, журчание, лопанье, перево- рачивание, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание, скручивание, слипание, спазмы, срастание, стягивание и т.д. Интенсив- ность таких ощущений имеет самую различную степень, распространен- ность и локализацию. Сенестопатии могут быть настолько интенсивны- ми, что больной буквально не находит себе места. В других случаях они просто досаждают. Сенестопатии локализуются на поверхности кожи и под кожей, во внутренних органах и в полостях организма (сердце, гор- тань, желудок, половые органы, брюшная полость и т.д.). В одних слу- чаях они вначале появляются в кожных покровах, а затем перемеща- ются внутрь организма; в других — с самого начала возникают в ка- ком-либо внутреннем органе. Сенестопатии могут быть ограниченными по площади и диффузными, возникать только в одном месте или переме- щаться, быть временными и постоянными. При описаниях Сенестопатии больные очень часто приводят необычные их определения и пользуются самыми различными, в том числе и образными, сравнениями^ целью передать особенности испытываемых ими патологических ощущений. Свою речь они нередко сопровождают выразительной мимикой и дви- жениями.

Сенестопатии могут возникать в форме моносимптома. Обычно это наблюдается при вялом развитии болезни. У таких больных (в первую очередь при эндогенных заболеваниях) наряду с сенестопатиями неред-1 ко можно выявить легкие субдепрессивные, невротические, реже депер- сонализационные расстройства. Поэтому термин "моносимптом" часто весьма условен, врачи отмечают лишь то, что больше всего мучает боль- ного. В других случаях Сенестопатии сопровождают выраженные психо- патологические симптомы, в первую очередь депрессивный аффект, а

также интенсивные деперсонализационные расстройства, бред, психи- ческие автоматизмы, психоорганический синдром. Очень часто сенесто- патии являются стойким (инертным) расстройством и могут существо- вать многие годы. У лиц пожилого и старческого возраста сенестопатии встречаются чаще, чем в предшествующие возрастные периоды, неред- ко отличаются большим разнообразием и интенсивностью. Обычно они локализуются у пожилых людей в кожных покровах.

Сенестопатии следует дифференцировать с парестезиями, тактиль- ными и висцеральными галлюцинациями. Парестезии обычно сопровож- даются неврологическими симптомами или же являются проявлением соматической болезни, например авитаминоза. При галлюцинациях па- тологические ощущения всегда предметны; при сенестопатиях — нео- пределенны, их часто трудно выразить словами. Однако в ряде случа- ев дифференцировка сенестопатии с галлюцинациями затруднительна или просто невозможна из-за существования своего рода промежуточ- ных состояний, например, при начальной трансформации сенестопатии в тактильные или висцеральные галлюцинации.

ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА — нарушение восприя- тия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметов в пространстве (метаморфопсии) и (или) размеров, веса, формы собствен- ного тела (расстройства схемы тела).

При метаморфопсиях происходит нарушение восприятия пространства: изменяется перспектива — окружающие предметы при- ближаются, удаляются, увеличиваются в числе (психическая полиопия), кажутся бесконечно длинными (порропсия); нарушается восприятие фор- мы и величины предметов — они представляются удлиненными, укоро- ченными, скошенными, искривленными или перекрученными (дисмега- лопсия), расширенными, смещенными со своего места (оптическая аллестезия), увеличенными против своих естественных размеров (мак- ропсия) или, напротив, неестественно уменьшенными (микропсия).

Расстройство схемы т е л а (аутометаморфопсия) — разме- ры тела или отдельные его части (язык, голова, руки, ноги и т.д.) увели- чиваются или, напротив, уменьшаются; при зрительном контроле эти расстройства исчезают; вес тела неестественно увеличивается или, на- против, уменьшается. Когда подобные изменения касаются всего организма, говорят о тотальной аутометаморфопсии; когда захваты- вается какая-нибудь часть тела — о парциальной аутометаморфопсии. P.Schilder (1924, 1935) считает проявлением аутометаморфопсии: ал- лостезию — расстройство, при котором нанесенное раздражение