Психиатрическая история болезни

История болезни — учетно-оперативный документ, составляемый в стационарных и амбулаторных медицинских учреждениях: предназна- чен для регистрации сведений о болезни, ее диагнозе, развитии, исходе, лечебно-профилактических мероприятиях, проведенных больному за время его лечения и наблюдения медицинским учреждением. История болезни — не только медицински и, но также — научный и юридический документ.

Основу психиатрической истории болезни составляют данные субъективного и объективного анамнезов, психический статус и днев- ники наблюдений, ведущиеся врачом и дополняемые сведениями, полу- чаемыми со слов и по записям среднего медицинского персонала. Не- редко врач пополняет дневник наблюдений, пользуясь устными сведе-

297

ниями, получаемыми от младшего медицинского персонала, а также от лиц, посещающих или сопровождающих больного. Психиатрическая история болезни, особенно составляемая в стационаре, всегда отлича- ется значительным объемом, что связано с особенностями метода иссле- дования, проявлениями и продолжительностью психических болезней. Форма письменного изложения получаемых врачом сведений, отра- жающих психический статус больного и его анамнез, зависит от усло- вий, в которых происходит расспрос (амбулаторно или в стационаре), а также от личных качеств врача, в первую очередь его способности воспринимать услышанное, умения отбирать нужные клинические фак- ты и запоминать их. Не следует забывать, что психиатрический расспрос постоянно влечет за собой утомление врача и как следствие — сниже- ние его впечатлительности к тому, что ему говорит больной. Поэтому каждый психиатр вырабатывает свою собственную манеру записи све- дений, получаемых им от больного и близких ему лиц.

В амбулаторных условиях, где расспрос больного обычно непродол- жителен, а цель — определение в первую очередь особенностей его пси- хического статуса, на основании которого принимаются практические решения — лучше записать все или почти все полученные о больном сведения после того, как беседа с ним окончена. В условиях стациона- ра, где составляется развернутая история болезни и где необходимо собрать подробные анамнестические сведения, врач обычно не в состо- янии запомнить все, о чем говорит ему больной. При стационарном ис- следовании позволительно, а часто просто необходимо, делать по ходу беседы отдельные записи, представляющие своего рода конспект анам- неза, на основе которого позже составляется подробное описание кар- тины болезни. Однако эта возможность зависит от обстоятельств, опре- деляющихся в первую очередь состоянием больного. Этот способ обыч- но используется при сборе субъективных анамнестических сведений.

На основании полученных о больном фактов (субъективный и объективный анамнезы, описание психического статуса, результаты ла- бораторно-инструментального исследования и др.) составляется исто- рия болезни.

В паспортной части психиатрической истории болезни всегда сле- дует указать не только адрес больного, но и адреса его ближайших род- ственников, а в ряде случаев хороших знакомых или сослуживцев.

При написании психиатрической части истории болезни — анамнеза и психического статуса — нельзя пользоваться психиатрической терми- нологией, которая дает квалификационную оценку психическим рас-

298

стройствам. Дело в том, что психиатры сплошь и рядом вкладывают в используемые ими термины свое особое содержание, а это приводит к тому, что за терминами скрываются понятия, лишенные единства. Опи- сательный метод делает историю болезни объективным документом, цен- ность которого не утрачивается со временем.* В тех случаях, когда врач совершает диагностические ошибки при первоначальном анализе забо- левания в связи с тем, что неправильно квалифицирует то или иное рас- стройство, он в состоянии найти эти свои ошибки при последующем ана- лизе непредвзято описанных им фактов. Описательный метод позволяет создать индивидуальную картину заболевания. При написании истории болезни желательно использовать простые выражения, избегать слов, заимствованных из иностранных языков, метафор, образных сравнений. В тех случаях, когда сам больной употребляет слова и выражения, точно характеризующие его состояние, их следует вводить в текст. Однако злоупотреблять этим также не следует.

Если анамнез пишется по достаточно определенной схеме, в основу которой кладется развитие симптомов болезни, соотнесенное с жизнью больного в их хронологической последовательности, то для описания психического статуса всегда выбирается индивидуальный план. Он оп- ределяется особенностями психического состояния больного. В психи- ческом статусе может соблюдаться лишь известная последовательность в изложении клинических фактов. Следует стремиться начинать описа- ние психического статуса с тех расстройств, которые являются в кар- тине болезни основными. Если они отражаются на внешнем облике боль- ного, в частности на его поведении, то это желательно отметить прежде всего. Затем переходят к описанию субъективных расстройств. Одни психиатры предпочитают описание психопатологических симптомов по группам: например, сначала излагаются особенности аффекта, затем — бреда, затем — двигательных нарушений и т.д. Другие — описывают расстройства в той последовательности, в какой о них говорят сами больные. Оба эти способа могут сочетаться. В первом случае представ- ляется возможность точнее выявить детали психического состояния, но само описание будет более схематичным и субъективным, так как сам

* Н.М.Жариков — заведующий кафедрой психиатрии им. С.С.Корсако- ва, любезно предоставил возможность ознакомиться с несколькими истори- ями болезни, написанными первым ординатором клиники С.Н.Успенским в 1887 году. В историях болезни все психопатологические симптомы излага- лись в описательной форме. Их ретроспективная квалификация с позиций современных знаний не представляла затруднений.

299

психиатр группирует расстройства. Во втором — есть риск пропус- тить отдельные нарушения, но вместе с тем статус будет написан с боль- шей объективностью, в нем точнее отразится целостная, не члененная на детали картина болезни. Второй способ написания психического статуса удобнее для опытного психиатра.

Не следует перегружать статус упоминанием тех расстройств, ко- торые отсутствуют. В одних случаях о том, что их нет, свидетельству- ют сведения, сообщенные больным о своем прошлом и настоящем. Это касается, например, состояния ясности сознания, памяти, интеллекта и т.д. В других — отсутствие психопатологических симптомов основы- вается на вопросах, призванных их выявить — наличие бреда, галлю- цинаций, припадков и т.д. Когда врач прямо пишет о том, что больной "бреда не высказывает, галлюцинации отрицает", он тем самым поми- мо желания придает своему исследованию большую убедительность и этим способен притупить и свое собственное внимание и, особенно, внимание другого врача в отношении тех расстройств, которые боль- ные могут первоначально скрыть. Лучше уж писать об отсутствии того или иного расстройства, используя обороты, выражающие сомнение — "идей о постороннем воздействии как будто нет".

При написании истории болезни психиатры нередко используют сло- ва, лишенные точного смысла, или слова, являющиеся канцеляризма- ми. Употребление тех и других во всех случаях ухудшает качество на- писанного, а в части случаев просто приносит вред. Вот некоторые из таких слов, без которых история болезни всегда выигрывает.*

"Адекватный, неадекватный" применяется для характери- стики эффективности, ответов или поведения больного: "аффективно адекватен, ответы адекватные (неадекватные), поведение неадекватно ситуации" и т.д.

"Дистанция" применяется обычно для характеристики поведе- ния больного во время беседы с врачом: "держится без чувства ди- станции".

"Контактирует, контактный, контакт" применяются с целью показать манеру больного разговаривать с врачом, другими боль- ными, реже с обслуживающим персоналом; часто сочетаются со слова- ми "формально" и "по существу" (см. ниже); "контакт формальный, кон- тактирует охотно с больными, по существу неконтактен".

* В клинике кафедры психиатрии ЦИУ, руководимой А.В.Снежневским, существовал список слов и выражений, которые считались неприемлемыми при написании историй болезни.

300

"Ф о р м а л ь н ы и" предназначается для определения качества от- ветов больного, его критического отношения, особенностей общения: "ответы формальные, формально относится к своему состоянию, фор- мален в общении".

"Своеобразны и" употребляется для качественных характери- стик самых различных феноменов: "статус больного полон своеобра- зия; высказывания (мышление и речь), поведение, манера держать себя — своеобразны".

"Н е л е п ы и" чаще всего употребляется для качественной оценки бреда и поведения: "поведение нелепо, высказывает нелепый бред".

"Яркий, красочный" обычно используются для качественной оценки бреда, галлюцинаций, некоторых форм помрачения сознания: "яркий бред величия, красочные (яркие) галлюцинации, красочно опи- сывает свой полет в космос".

"По существу, не по су ществ у" эти слова используют чаще всего для характеристики высказываний больного: "речь, ответы не по существу, контакт по существу".

"Пышны и" используется обычно для характеристики бреда: "выс- казывает пышный бред величия".

"Включился" обычно используется для определения деятельно- сти больного в стенах больницы, реже — по выписке больного домой: "включился в трудовые процессы, в трудовые процессы включить не удается".

"Н аш больной" — оборот, подчеркивающий доверительность.

"Заявляет" — слово, которое часто призвано подчеркнуть такую манеру высказывания больного, в которой имеется неуместное или даже вредящее в деле оказания ему медицинской помощи, притязание: "заяв- ляет, что ему пора выписываться, прекратить лечение, что ему незачем включаться в трудовые процессы".

"Якоб ы" — слово, свидетельствующее о скрытом или явном не- доверии врача к тому, что ему сообщает больной или его близкие; чаще всего относится к таким расстройствам, как бред, галлюцинации, при- падки, амнезия: "якобы высказывал бредовые идеи, якобы были при- падки, якобы ничего не помнит о случившемся".

"Д е монстр ативн ы и", "демонстрирует" — слова, очень часто содержащие либо моральное осуждение — "демонстративно от- казывается от приемов пищи, участия в трудовых процессах, обсле- дования", "демонстрирует свое безразличие", либо подразумеваю- щие притворство, обычно не лишенное корысти: "демонстративно со- общает о якобы бывших у него галлюцинациях".

301

"Претенциозный" — слово, обычно употребляемое для харак- теристики преморбидных особенностей больного или его манеры пове- дения во время беседы с врачом: "рос и развивался эгоистичным и пре- тенциозным"; "держится претенциозно"; как правило, имеет оттенок морального осуждения больного.

"Установочный" — слово, употребляемое обычно для харак- теристики высказываний больного и его поведения, с целью подчерк- нуть их несоответствие с тем, отвечающим истинному положению ве- щей мнением, которое сложилось у врача о больном; чаще сопровожда- ется интонацией морального осуждения или пренебрежения; реже при- звано отразить тонкость врачебного наблюдения. "Установочный" — это еще не аггравация и тем более не симуляция, но слово, используе- мое для того, чтобы показать, что больной задумал провести врача.

"Планы, планировать" — слова, используемые с целью вы- яснить намерения больного относительно его последующего образа жизни; часто применяются в отношении больных, находящихся в состо- янии психоза: "имеет реальные планы на будущее, планирует перейти на новую работу, конкретных планов не имеет".

Перечисленные и другие, подобные им более редко используемые слова, всегда мешают возможности дать точные описания и делать вы- воды, оставаясь непредвзятым наблюдателем и исследователем. Пред- взятость, наряду с незнанием и самоуверенностью, — наиболее частые причины ошибок в психиатрии. Представителям медицинской дисцип- лины, в которой слово играет первостепенную роль, не следует отно- ситься к нему равнодушно.

Основоположники отечественной психиатрии никогда не пользова- лись перечисленными выше словами и выражениями. От этого их опи- сания картин психических болезней не страдали. Для иллюстрации мож- но привести описания психического статуса больных, исследованных П.Б.Ганнушкиным во время амбулаторного приема, проводившегося им в 1901—1906 гг.

История болезни №215, 1904г. "Больной неаккуратен в костюме, пришел в приемную в шляпе. Говорит, что думает, что его за какое-то преступление посадят в тюрьму. Чувствует себя скверно; "скорее помереть что-ли, — гово- рит больной, — покончить расчеты с земными благами". Собирается петь в церкви за дьячка — у него голос хороший, театральный, может быть, он даже поступит в театр вместо Шаляпина, у него сильные верхи. Память у него хорошая, но день и число назвал не совсем правильно. Собирается купить дом, где живет, завести кур, гусей, голубятню, собирается расширить торгов- лю, прибавить служащих — завести молодцов, мальчиков. Ведет себя не- принужденно".

302

В данном статусе обыденными словами описаны: явное расстрой- ство критических способностей, нарушение принятых форм поведения, легкое нарушение памяти, изменчивый аффект и противоречивые по со- держанию высказывания, часть из которых могут быть расценены как близкие к бреду экспансивного содержания. Диагноз органического за- болевания головного мозга не вызывает сомнений.

История болезни №1,1903 г. "Больной пожелал говорить с врачом наеди- не. Говорит, что у него дурное, мрачное настроение, испытывает он чувство тяжести в голове, чувствует, что ему трудно подыскивать и даже выговари- вать слова, что сопровождается "специфическим ощущением" в передней ча- сти головы. С год назад он стал бояться сношений с людьми, боится, что его обидят, боится столкновений с окружающими. Благодаря этому он испыты- вает чувство страха, уединялся от людей. Замечает, что у него слабеет память, особенно в отношении недавних событий. Он уверен, что не поправится, боится сойти с ума; иногда является мысль о том, что лучше даже не жить. Такое дурное настроение держится у него год, полтора, но каждый день тя- желее делается к вечеру. Замечает ослабление своей мыслительной способнос- ти: он теперь совершенно не в состоянии овладеть предметом. Одно время, теперь этого уже нет, он "рылся" в своей душе, стремился отыскать в себе дурное, старался быть лучше. Он склонен думать, что причиной его ощуще- ний в голове являются приливы к голове. Мыслей о постороннем влиянии нет. Иногда окружающие или встречные словно смеются над ним, говорят про него. Галлюцинации отрицает".*

В статусе больного отмечены несистематизированные бредовые идеи преимущественно параноидного и в меньшей степени депрессив- ного содержания, подавленно-тревожный, иногда усиливающийся до страха аффект, сознание болезненности многих имеющихся расстройств, мучительный самоанализ. Если перечисленные расстройства усилятся, появится либо бредовое настроение, либо растерянность, а может быть то и другое. Описание свидетельствует о выраженной остроте состоя- ния. Можно не согласиться с предложенными оценками психического состояния обоих больных. Важно, что описание дает о них объектив- ные сведения, которые можно анализировать.

В психиатрическую историю болезни вносятся также данные осмот- ра больного — сомато-неврологического обследования, осуществляе- мого самим психиатром, а при необходимости врачами-консультанта- ми, данные лабораторного и всех других, проводимых при необходи- мости видов исследований (психологического, электроэнцефалографи-

* Шульман Е.Д. Амбулаторный прием П.Б.Ганнушкина. Труды психи- атрической клиники I ММИ. Биомедгиз. М.-Л., 1934, с. 33—34.

303

ческого и т.д.). В дневниках истории болезни записывается проводимое больному лечение и его влияние на психическое состояние больного. В историю болезни вносятся данные, отражающие исход болезни, и дан- ные трудоспособности больного — ее сохранение или степень утраты. При выписке больного из стационара в историю болезни записывают, кем и куда выписан больной. Здесь же указываются лечебные (медика- ментозные) и бытовые рекомендации. В случае смерти в историю болез- ни вносят данные патологоанатомического вскрытия.