Інтегров соц службим Київ 2007

Додатки 2–3

Форма № 3 Інфо­мація конфіде­ційна

Слу­ба_______________________________________________________________

центру соці­льних служб для сім’ї, дітей та молоді

Ка­рка ко­та­тів соці­льного працівника з клі­єтом та його соці­льним оточенням

Форма № 4 Інфо­мація конфіде­ційна

Акт обстеження жи­лово-побутових умов

« ____»__________ 200__ р. сім’ї / дитини ____________________яка проживає за адресою:

________________________________________________________________________

_____________________________________________Тел. _____________________

Складено комісією у складі:

Голова комісії ______________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

________________________________________________________________________

(де і ким працює)

Члени комісії:

1. _____________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

________________________________________________________________________

(де і ким працює)

430

Додатки 2–3

2. _____________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

________________________________________________________________________

(де і ким працює)

______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Cім’я проживає в _________________________________________________

(вла­ному,на­маномубуди­ку,убатьків,родичів,гу­тожи­ку,друзів,іншевказати)

Вла­ник жи­ла ___________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Скільки заре­є­ровано в буди­ку осіб ________________, фа­тич­но проживає _____________

Чи заре­є­рована (прописана) сім’я за даною адре­ сою проживання, якщо ні, вкажіть адресу реєстрації

(пропи­ки) ________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Загальна жи­лова площа ______________________ кв.м, Кількість кі­нат _________________

Наявністьудитинивла­ноїкі­нати___________________________

Наявністьобла­тованого мі­цядляпідгото­киуроків

______________________________________________________________________

Наявність обла­тованого мі­ця для гри та відпо­чи­ку дитини _________________________________

Хара­тери­тика жи­лово-побутових умов

1.Запах (напр., застарілий сигаре­ний дим, зіпсутої їжі)

431

Додатки 2–3

2.Підлога на ку­ні бру­на, вкрита кри­тами, зали­ками їжі тощо

3.Підлога в будь-якій іншій кі­наті вкрита кри­тами, зали­ками їжі тощо

4.Поганий загальний вигляд поме­кання (напр., бру­ні шпалери, розбиті ві­на тощо)

5.Раковина на ку­ні, робочі пове­рні чи две­цята буфету да­но не миті

6.Да­но не витира­ся пил з інших пове­хонь у приміщенні

7.Обла­нання для приготування їжі, ножі/ви­ де­ки/ло­ки, посуд бру­ні і їх не миють, доки не виникає необхідність їх знову вико­ ри­товувати

8.Ту­лет, ванна і умивальник дуже бру­ні

9.Ме­лі, обби­ка бру­ні

10.Сад чи подвір’я не доглянуті, засмічені

Дода­кові фа­ти, помічені під час обстеження жи­ловопобуто­ вих умов

______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Сві­ло _______забо­гованість з оплати _____ розмір ______грн.

О­палення_____Забо­гованістьзоплати_____розмір____грн.

Газ ____________ Забо­гованість з оплати _____ розмір ____грн.

Вода _________ _Забо­гованість з оплати _____ розмір ____грн.

(індивіду­льне водопостачання, централізоване водопостачання)

Підсо­не го­подар­сво _________________________________________

Земельна діля­ка _______________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові вла­ника)

432

Додатки 2–3

Розмір _______________, наявність докуме­тів на приватиза­ цію земельної діля­ки

_______________________________________________________________________

(якщо офо­рлені, вказати дату видачі держа­ного акту)

Земельний пай __________________________________________ розмір

(прізвище, ім’я, по батькові вла­ника земельного паю)

Інше спільне майно _____________________________________________

_______________________________________________________________________

Висновок комісії

______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Примі­ка:

1. Детальна інфо­мація про членів сім’ї, які проживають і не проживають разом із дитиною, пода­ється у фо­мі поча­кової оці­ки чи у фо­мі зве­нення/подання

2.Увисно­кукомісіїслідобов’я­ковозазначитибезпе­ністьдля дитинимі­цяпроживання,обла­туванняпоме­кання,спри­ я­ливість жи­лово-побутових умов вихованню і розви­ку дитини,мо­ливість(немо­ливість)вла­туваннядитини (дітей)нажи­ловуплощука­дидатівуприйо­нібатькитаін.

«______»____________________ р.

Голова комісії _______________________________________ підпис

Члени комісії _______________________________________ підпис

_______________________________________підпис

З актом обстеження ознайо­лений/а: ______________________

433

Додатки 2–3

Форма № 5 Інфо­мація конфіде­ційна

Договір про взяття сім’ї під соці­льний супровід/­

надання соці­льних послуг

______________________________________________________________________

П.І.Б. (батька/опікуна/піклувальника)

________________________________________________________________________

П.І.Б. (матері/опікуна/піклувальника)

________________________________________________________________________

П.І.П. (дитини)

________________________________________________________________________

П.І.П. (дитини)

(далі Сім‘я) та ___________________________ центр соці­льних служб для сім’ї, дітей та молоді (далі Центр) уклали цей До­ говір про те, що соці­льний працівник Центру _______________

___________________________________________________________________________

здій­нюватиме соці­льний супровід Сім’ї з метою __________

__________________________________________________________________________

______________________________________________, а Сім‘я отримуватиме послуги соці­льного працівника Центру і виконуватиме його рекоме­дації в ході соці­льногосупроводу.

Предмет договору

1. Сторони зобов‘язуються спільно ді­ти в інтересах дітей Сім‘ї, захища­чи їхні права та забезпечу­чи їхні потреби.

Права сторін

2.Сім‘я має право на:

2.1.Збереження та­єниці інфо­мації, яку вона надає Центру в ході соці­льного супроводу.

2.2.Отриманнясоці­льнихпослугЦентру визначених відпо­ ві­но до потреб дитини/дітей та задокуме­тованих у плані

434

Додатки 2–3

соці­льного супроводу.

2.3.Отриманняінфо­мації,якоюволодієЦентрстосо­ноСім’ї.

2.4.Ознайо­лення з результатами оці­ки потреб дитини/ дітей.

2.5.ОбговоренняіпогодженнязЦентромзаходівпланусоці­ ального супроводу.

2.6.Обговорення з соці­льним працівником Центру та пого­ дження переліку організацій, спеці­лі­тів, які будуть залуче­ ні до соці­льного супроводу.

3. Центр має право:

3.1.Зве­татись із запитом до рі­них установ та організацій про отримання інфо­мації, яка стосується Сім’ї і яка необхід­ на для здій­нення оці­ки потреб дитини.

3.2.Отримувати від Сім’ї інфо­мацію необхідну для надання соці­льних послуг Сім’ї.

О­бов‘я­зки сторін

4. Сім‘я зобов’язується:

4.1Створювати нале­ні умови для розви­ку і виховання дітей.

4.2Вча­но і які­но виконувати всі зобов‘язання, зазначені уплані/нахсоці­льногосупроводу,складеного/нихнаоснові оці­ки потреб дитини/дітей.

4.3У разі вини­нення в Сім‘ї дода­кових ризиків, неспри­т­ ливихумовдлявихованнядітейнегайноповідомлятипроце соці­льного працівника.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. Центр зобов’язується:

5.1Здій­нити оці­ку потреб дитини/дітей та зда­но­ті бать­ ків їх забезпечувати.

5.2Скла­ти спільно з батьками план соці­льного супроводу.

5.3Вча­но і які­но виконувати всі зобов’язання, зазначені в плані соці­льного супроводу.

435

Додатки 2–3

5.4Залучати до здій­нення соці­льного супроводу

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5.5Здій­нювати координацію дій усіх суб’єктів соці­льного супроводу.

5.6Надаватиматері­льнудопомогусім‘ївідпові­нодопотреб дітей.

5.7Дотримуватися вимог законодавства Укра­ни про захист інтересів дітей та охорону дитин­сва.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

6. Сторони зобов‘я­зуються:

6.1Вза­моінфо­муватиоднаоднузпитань,якістосуютьсяін­ тересів дітей.

6.2Погоджувати одна з одною свої дії в ра­ках соці­льного супроводу.

6.3Обговорювати результати та дося­нення соці­льного су­ проводу.

6.4Переглядати план соці­льного супроводу, вносити туди зміни та допо­нення відпові­но до потреб.

7.ДіюцьогоДоговоруможебутиприпиненозазгодоюсторін.

8.Договір укладається у двох примі­никах – по одному для ко­ної зі сторін. Оби­ва примі­ники мають однакову юридич- ­ну силу.

9. Цей Договір набирає чинно­ті з дня його підписання і діє до ________________________________________

Дата орі­єто­ного закінчення соці­льного супроводу

436

Додатки 2–3

Дата укладання договору “_______” ______________________р. Сім‘я _________________________________Підпис _______________________

________________________________________Підпис _______________________

Соці­льний працівник ____________________Підпис _______________

Дире­тор ЦСССДМ ______________________Підпис _________________

437