Інтегров соц службим Київ 2007
.pdfДодатки 2–3
Організації/особи, які працюють із дитиною/сім’єю на момент звенення/напралення
Педіатр |
Тел. ___________ |
Медсесра у школі/дитячому саку |
Тел. ___________ |
Психолог/соцільний педагог |
Тел. ___________ |
Кланий керіник/вихователь |
Тел. ___________ |
Працівник кримінальної міліції у справах |
|
непонолініх/дільниний |
Тел. ___________ |
Працівник слуби у справах дітей |
Тел. ___________ |
Інші _____________________________________________ |
Тел. ___________ |
___________________________________________________ |
Тел. ___________ |
Причини проведення почакової оціки (узагальнена інфомація на підставі даних із фоми звенення/подання)
Потреби дитини/молодої людини під час розвику
Будь лака, надайте інфомацію із врахуванням сильних сторін та трунощів у розвику й вихованні дитини/молодої людини.
Здоров’я
Освіта
420
Додатки 2–3
Емоційний розвиток і поведіка, самообслуговування
Самоусвідолення і соцільна презетація
Сімейні та соцільні стосуки
Зданість батьків/опікунів наленим чином регувати на потреби дитини/молодої людини
Будь лака, зазнате як сильні сторони, так і трунощі/ проблеми
Елеметаний догляд
Гаратія безпеки
Емоційне тело
Стимулювання
421
Додатки 2–3
Життєві орієтири та обмеження
Стабільність
Проблеми, які негатино впливають на зданість батьків/опі кунів наленим чином регувати на потреби дитини/молодої людини
Зазнане необхідне: хроніні захворювання , психіна хворо ба , зловживання алкоголем , зловживання накотиними речовинами , насильсво в сім’ї , насильсво щодо дитини , інваліність , брак базової освіти , інше .
Утонення чи допонення інфомації:
Фатори сім’ї та середовища, які впливають на дитину і сім’ю
Історія сім’ї та її фунцінування
Родичі, ресурси громади, соцільна інтерація сім’ї
Підсумок. Зробіть підсумок щодо потреб у розвику дитини; зданотібатьків/опікунівналенимчиномрегуватинапотре би дитини; фатори сім’ї та середовища, які негатино вплива ють на дитину/сім’ю.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
422
Додатки 2–3
Негайні дії
Негайні дії з метою захиту дитини Дата__________________________________
Які саме______________________________________
Послуги, надані у ході почакової оціки (в т.ч. напралення до інших організацій)
№ |
Зміст послуги |
Дата |
Відповідальний, |
п/п |
|
|
залучені особи/ |
|
|
|
організації |
Настуні дії Завешення роботи
Ініцівання комплекної оціки4 Підпис спеціліта, який здійнив почакову оціку ____________
Дата___________________
Підпис менеджера/керіника підрозділу______________________
Дата_____________
Коментарі батьків/опікунів
Яознайолений/а зі змітом фоми почакової оціки
Яотримав/ла копію почакової оціки
Так Ні Підпис одного з батьків/опікунів ___________________________
Дата ______________________
4 Комплексна оцінка має починатися відразу (на наступний робочий день) після завершення початкової оцінки
423
Додатки 2–3
Форма № 2-А Інфомація конфідеційна
Карка почакової оціки випаку відмови або загрози відмови матері від новонародженої дитини
«_____»______________ 20____ року 1. Клієнт: ___________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
доманя адреса ___________________________________________________
___
дата,місяць,рікнародження______________________________________
2.Джерелоінфомації(звікиіколинадійлозвенення)
________________________________________________________________________
3.Пеша зустріч із песоналом пологового будику
(жіночої консультації)
_______________________________________________________________________
(дата зустрічі) (назва та адреса мединого закладу)
_______________________________________________________________________
(ПІБ котакної особи)
4. З’ясування:
наявність докуметів та речей:
матері_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
дитини______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Коли матір повідомила про свій намір відмовитися від дитини:
на ранньому періоді вагіноті; на піньому періоді; перед пологами; піля пологів
424
Додатки 2–3
Фома повідомлення про відмову:
усна; письмова;
Фома відмови від дитини:
повна; тимчасова
Причини відмови:
неготоність виховувати через юність; невлатованість у житті; брак жила/матерільні проблеми; батьки, родина проти;
дитина (двійня, трійня) неочікувана; одинока мати; зґватування;
фізина неспромоність; душені розлади; ВІЛ-інфеція, СНІД; інше
____________________________________________________________________
Чи були повідомлені родичі (чоловік) про народження дитини: так; ні ;
Стан здоров’я матері :
до пологів __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
піля пологів _______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Стан здоров’я дитини (дітей): ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата пологів: ______________________________________________________
На коли планується випика матері з пологового будику
________________________________________________________________________
Коли буде виписана дитина/діти ______________________________
________________________________________________________________________
425