atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

ной хирургии. Чрезмерное удаление кости с щечной стороны для созда­ ния положительной архитектуры де­ сны может излишне повредить зону фуркации. В этом случае рекомен­ дован нёбный доступ (см. гл. 8 «Эсте­ тика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челю­ сти»), Создание ската кости с нёбной стороны минимизирует иссечение кости с щечной стороны, обеспечи­ вает сохранение эстетики и, что еще важнее, сохраняет целостность зоны фуркации с щечной стороны.

Если требуются резекционные вмешательства в этой области, сле­

сти в проекции мезиальных и/или дистальных корней. Зона фурка­ ции корней с щечной стороны долж­ на остаться нетронутой и находит­ ся как можно более коронарно. Это позволит тканям десны равномерно распределиться вокруг корней, так же как и между корнями двух близко расположенных зубов.

Моляры нижней челюсти

Tibbetts и соавт. (1976), а также Ochsenbein (1986) отметили значи­ мость наклона первого и второго моляров нижней челюсти в язычную сторону. Архитектура десны с языч­ ной стороны более сглажена, вне за­ висимости от десневого контура со стороны щеки. Ochsenbein отметил, что «поскольку основание кратера расположено вертикально к области контакта... мелкие и средней глуби­ ны кратеры обычно имеют дно, рас­ положенное язычно». Tibbetts и со­ авт., а также Ochsenbein пришли к выводу что в области дефектов скат необходимо создавать в язычную сторону без попытки достижения фестончатого или параболического контура в проекции корней.

Также они отметили необходимость остеопластики с язычной стороны, особенно в области второго моля­ ра, с целью снижения выраженности шилоподъязычного гребня, что спо­ собствует элиминации кармана и до­ стижению адекватной формы десны.

Клинические этапы устранения комплексных костных деформаций показаны на рис. 9-12-9-14.

Рис. 9.12. Костная хирургия при комплексных эндоссальных повреждениях. Пример 1. (А) Вид

сщечной стороны иррегулярного краевого костного контура. (В) Вид с окклюзионной сторо­ ны. Обратите внимание на глубокие межкостные дефекты. (С) Горизонтальное долбление. Обратите внимание на уровень межзубного костного контура. (D) Гравировка (выделенная об­ ласть) для разметки кости, предназначенной для остеоэктомии. (Е) Иссечение кости с щечной стороны закончено; небольшие костные фрагменты (КФ) все еще остаются в межзубной обла­ сти. (F) Костное контурирование закончено сглаживанием межзубной поверхности кости без

вовлечения зоны фуркации. (G) Вид с язычной стороны. Иррегулярные костные края. (Я) Вид

сокклюзионной поверхности дефектов. Обратите внимание на уровень межзубной кости, нега­ тивную костную архитектуру и формирование кратера в мезиально-дистальной области.

ВД - внутрикостные дефекты; Г - гемисепта; Кр. — кратер.

160 основы

Адентия гребня

Часто дефекты возникают дистальнее участков адентии (рис. 9-15). Такие дефекты легко корректируют­ ся снижением уровня гребня до дна дефекта (см. рис. 9-15). Это позволяет минимизировать объем удаляемой подлежащей костной ткани. В иде­ але моляр, показанный на рис. 11.13, должен быть смещен ортодонтически, что уменьшит или вовсе исклю­ чит необходимость хирургического вмешательства. Это также обеспечит более выгодное осевое положение зуба с точки зрения последующего протезирования

Биологическая ширина/удлинение клинической коронки зуба

Восстановление зуба с перелома­ ми (травмированного), сильно раз­ рушенного, частично прорезав­ шегося (ретенция), с выраженной стираемостью, зуба с несостоятель­ ной реставрацией часто, хотя и не всегда, представляет трудности для стоматолога. Удлинение клиниче­ ской коронки таких зубов должно соответствовать общим биологиче­ ским принципам с сохранением би­ ологической ширины.

Биологическая ширина — это ши­ рина зубодесневого соединения (эпителиального и соединительно­ тканного) (рис. 9.16). Gargulio и соавт. (1961) установили, что это рассто­ яние составляет 2,04 мм (эпители­ альное прикрепление — 0,97 мм, со­ единительнотканное — 1,07 мм), с глубиной бороздки 0,69 ММ.

(Детально биологическая ширина и удлинение клинической коронки зуба описаны в части II, разд. 2 «Диф­ ференциальная диагностика обна­ жения переднего зуба».)

Основные правила остеохирургии

В главах об остеопластике и остеоэктомии базовые принципы уже были упомянуты. Повторим важней­ шие для клинициста аспекты:

Рис. 10.1. Классификация внутрикостных дефектов. Внутрикостные дефекты классифи­ цируются по количеству оставшихся костных стенок и вовлеченных поверхностей корней

• ксенотрансплантатов (Bio-Oss®, Osteohealth, Uniondale, New York);

• производных эмалевой осно­ вы (Emdogain® Straumann, Basel, Switzerland).

Примечание: прочие материалы для трансплан­ тации подлежат восстановлению.

Также следует заключение о том, что <-в сравнении с обычным хирур­ гическим вмешательством приме­ нение костных имплантатов обес­ печивает заметное клиническое улучшение при лечении пародонтальных костных дефектов».

Определения

Следующие определения взяты из протоколов Международной ра­ бочей группы по пародонтологии (1989) и Терминологического спра­ вочника ААР (2001).

Повторное прикрепление — срастание со­ единительной ткани со здоровой поверхностью корня, на которой присутствует жизнеспособная пародонталыгая ткань и не проис­ ходи!' образования нового цемен­ та, как в случае травмы или после рассечения волокон над уровнем гребня кости.

Новое прикрепление — срастание сое­ динительной ткани с нездоровой или патологически измененной поверхностью корня, не имею­ щей пародотальной связки. Такое

цемента и прикрепления к нему коллагеновых волокон, например при использовании методик НТР.

Регенерация — репродукция или вос­ становление утраченных или по­ врежденных тканей путем форми­ рования новой кости, цемента и пародотальной связки (прикре­ пление соединительной ткани) на поврежденной или патологически

3.Формирование пол послойного ня. Для полного удаления остатков

оказаться неспособной к цемеитогенезу (Stahl, 1977) или приросту фибробластов (Aleo et al, 1975). С другой стороны, некоторые клиницисты

(Pritchard, 1983) полагают, что сгла­ живание поверхности корня проти­ вопоказано и препятствует цементогенезу.

Зона 2. Мягкие ткани

После формирования лоскутов большими кюретами удаляют все грануляции и резидуальные волокна, прикрепленные к кости (рис. 10.2, С [2а, Ь] и 10.3, Я /). Ткани удаляются с трудом, и этот процесс довольно уто­ мителен. Маленькие кюреты и уль­ тразвуковые скейлеры используют при наличии апикальной рецессии и в области пародонтальной связки для кюретажа и лаважа. Все волокна должны быть удалены с обнажением поверхности кости и обеспечения те­ сного контакта трансплантируемого материала с костью (рис. 10.3,/Д).

164 ОСНОВЫ

9.Лоскуты сопоставляют, надав­

дуют при использовании монофиламентных материалов, напри­ мер Gore-Тех или викрила (Vicryl) (рис. 10.3, Р). Это предотвраща­ ет проникновение бактерий в об­ ласть имплантации, снижает вос­ паление тканей вокруг швов и вместе с тем обеспечивает ретен­ цию в течение 14 дней. Такой про­ должительный период времени способствует повышению про­ чности лоскута, а также обеспечи­ вает надежное покрытие имплан­ тированного материала.

11. После операции пациенту назна­ чается доксициклин (100 мг 2 раза в день) или тетрациклин (250 мг 3 раза вдень) на 10-14дней. Повяз­ ку меняют через 7 дней. Швы сни­ мают через 14 дней. Рекомендует­ ся использовать ополаскиватель полости рта в течение 3 недель. После завершения всех этапов

остается только ушить лоскут. Кли­ ническая методика, пошагово иллю­ стрирующая достижение костной регенерации, показана на рис. 10.3. Положительные результаты, кото­ рые иногда достигаются базовыми внутрикостными методиками, пока­ заны на рис. 10.7.

Варианты лечения

По завершении отдельных этапов врачу остается сделать выбор из сле­ дующих вариантов:

1.Открытое оперативное вмеша­ тельство.

2.Костные трансплантаты (АДЛК, Osteohealth, NY; Emdogain Bio-Oss).

3.Направленная костная регенера­ ция.

4.Биологические медиаторы (про­ изводные эмалевого матрикса).

Втабл. 10.1 показан уровень при­ обретенного клинического при­

Рис. 10.3. Хирургическая методика и имплантация деминерализованной лиофилизированной кости. (А) Перед операцией, зонд введен во внутрикостный карман глубиной 7 мм. (В-D) Вести­ булярный и язычный внутрибороздковые разрезы для минимального сохранения тканей десны в межпроксимальном отделе. (Е) Десневые сосочки, освобожденные от подлежащих тканей.

( F ) Лоскут откинут при помощи распатора. (G ) Удаление зубных отложений, сглаживание п верхности корня. (Я) Элиминация межпроксимальных грануляций

внутрикостных дефектов, пришли к выво­ ду, что в зонах, прилегающих к транспланта­ там, улучшается цементогенез и остеогенез. В участках же, где трансплантаты не приме­ нялись, отмечено уменьшение костного объ­ ема, менее выраженный цементогенез и вы­ раженная эпителизация. Поэтому только при применении АДЛК, Bio-Oss, Endogain, НТР и лимонной кислоты можно увидеть ясные сви­ детельства регенерации тканей.

Таблица 10.1. Внутрикостные дефекты

Адаптировано из Tonetti и Cortellini (2001) и Tonetti (2004).

95% ДИ — 95%-и доверительный интервал: ДЭМ — дериваты эмалевого матрикса; ООВ — открытое оперативное вмешательство; УПКП - уровень приобретенного клинического прикрепления.

Все клинические ситуации описаны в литературе до 2001 г.