atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta
.pdf
Направленная тканевая регенерация |
207 |
Рис. 11.10. Направленная тканевая регенерация для поражений фуркаций I! класса с использованием нерезорбируемых и резорбируемых мембран. (А,А') Внешний вид поражения фуркации II класса. (Д Д) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости помещен
в дефект. ( С ) Установлена нерезорбируемая мембрана (Gore-Tex). ( С ' ) Резорбируемая викриловая сетчатая мембрана. (Д D') Повторное вмеша тельство один год спустя. Обратите внимание на полное заполнение дефекта в области фуркации
208 основы
Рис. 11.11. Направленная тканевая регене рация (дефект фуркации III класса). (Л) До лечения. ( В ) Вид дефекта фуркации III класса и визуализация дистального дефекта. (С) Вид с окклюзионной поверхности циркулярного дефекта вокруг дистального корня. ( D ) Поме щен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. ( Е ) Установлена U-образная мембрана из политетрафторэ тилена. (F) Репозиция лоскута с помощью шовного материала Gore-Tex. (61 Вид через один год. (Я) Повторное вмешательство через один год. Обратите внимание на полное за полнение дефекта фуркации и значительное закрытие дистального корня костью. (/) Рен тгенограмма до лечения. (/) Рентгенограмма, показывающая регенерацию кости в области фуркации. Остается маленький резидуальный дистальный дефект
Направленная тканевая регенерация |
20 |
Рис. 11.12. Направленная тканевая регенерация для лечения комплексных проблем пародонта. ( А ) Предоперационная рентгенограмма, демон стрирующая глубокий внутрикостный дефект. ( В ) Вид с окклюзионной поверхности, доступ к верхнечелюстной пазухе. ( С ) Вид с окклюзионной поверхности, направленная тканевая регенерация мезиальных фуркаций III класса при отсутствии костной ткани с нёбной стороны. ( D ) Вид с дистальной поверхности, направленная регенерация тканей дистальных фуркаций III класса. (Е ) В пазуху помещается Colatape. (F ) Дефект запол няется аллотрансплантатом деминерализованной лиофилизированной кости. (G ) Установка нерезорбируемой мембраны из материала Gore-Tex. (Я) Удаление мембраны через 4 мес. Обратите внимание на вновь образованную грануляционную ткань. ( 1 , ] , К ) Повторное вмешательство, демострирующее полное заполнение мезиальной и дистальной фуркаций и покрытие синуса. (L ) Окончательная рентгенограмма через один год
210 ОСНОВЫ
Резорбируемые мембраны |
получены при использовании рас |
верхнечелюстной пазухи) (рис. 11.16) |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
падающихся полимеров |
полимолоч |
и |
достигается |
первичное |
ушивание |
|||||||||
Для того чтобы произошла НТР, |
ной кислоты, полигликолевой ки |
(Javanovic, 2004). При выборе резор- |
||||||||||||||||||||
идеальные резорбируемые |
мембра |
слоты |
|
(синтетической |
фолиевой |
бируемой мембраны врач должен вы |
||||||||||||||||
ны |
должны |
обладать |
следующими |
кислоты) или комбинации полимо |
брать одну с гистологически доказан |
|||||||||||||||||
характеристиками: |
|
|
|
лочной и полигликолевой кислот. |
ной долговременной резорбцией. |
|||||||||||||||||
1. Биосовместимость. |
|
|
|
В табл. 11.1 приведены некоторые |
Примечание. Если ожидается прорезывание мате |
|||||||||||||||||
2. Физиологически поддаваться био |
торговые марки коллагеновых и син |
|||||||||||||||||||||
риала, рекомендуется использовать нерезорбируемую мем- |
||||||||||||||||||||||
логическому разложению (гидро |
тетических мембран. |
|
|
|
бра ну. |
|
|
|
|
|
||||||||||||
лизу). |
|
|
|
|
|
|
Клинические |
случаи |
изображены |
|
У материала |
Gore-Tex есть спо |
||||||||||
3. Биологическая инертность. |
|
на рис. 11.13—11.15. Также см. гл. 9 «Ре |
||||||||||||||||||||
4. Продукты распада не должны |
зекционная костная хирургия» для |
собность достигать сохранения раз |
||||||||||||||||||||
вступать в реакции. |
|
|
|
последующих примеров. |
|
|
меров гребня с упрощением после |
|||||||||||||||
5. |
Не создавать аллергические реак |
Аугментация гребня. В настоящее |
дующей |
экстракции |
зубов |
(Nevins, |
||||||||||||||||
ции или реакции на инородное |
Mellonig, 1992; Javanovic, Buser, 1994; |
|||||||||||||||||||||
тело. |
|
|
|
|
|
|
время врач может выбрать резорби- |
Buser et al., 1990) для вертикальной |
||||||||||||||
6. Уровень резорбции не должен из |
руемую или нерезорбируемую мем |
аугментации гребня (Simion et al, |
||||||||||||||||||||
меняться (обнажаться или не об |
брану для увеличения размеров греб |
2001). Важно отметить, что имплан |
||||||||||||||||||||
нажаться). |
|
|
|
|
|
ня кости или направленной костной |
таты, помещенные в наращиваемую |
|||||||||||||||
7. |
Резорбция |
должна |
равняться |
регенерации, |
но |
|
расширенный |
кость, успешно приживаются, так же |
||||||||||||||
|
100%. |
|
|
|
|
|
|
ПТФЭ (G-TAM®, [W.L. Gore Inc, Flagstaff,как и те, что помещаются в естест |
||||||||||||||
Многочисленные обзорные иссле |
Arizona]) до сих пор является «золо |
венную кость (Fiorellini, Nevins, 2003). |
||||||||||||||||||||
дования |
(Bunyaratavaj, |
Wang, |
2001), |
тым стандартом». Это материал выбо |
Материал. Материал Gore-Tex име |
|||||||||||||||||
метаанализ (Murphy, Gunsolley, 2003) |
ра в случах, когда необходимо обес |
|||||||||||||||||||||
и издания ААР на тему регенерации |
печить |
пространство |
или |
увеличить |
ет |
две |
четко |
отличающиеся |
части: |
|||||||||||||
(2005) |
продемонстрировали, |
что |
размеры вертикального гребня. Ар |
1) |
внутренняя |
окклюзионная |
часть |
|||||||||||||||
нет различий между резорбируемы- |
мированный |
титаном |
|
расширен |
(с титановым армированием или без |
|||||||||||||||||
ми и нерезорбируемыми мембрана |
ный ПТФЭ — единственный мате |
него), |
которая |
достаточно |
прочна |
|||||||||||||||||
ми. В источниках ААР утверждалось, |
риал, способный выполнить все эти |
для обеспечния поддержания объ |
||||||||||||||||||||
что «мембраны из полиактивной ки |
функции. |
Резорбируемые |
мембраны |
ема; 2) наружная часть, которая до |
||||||||||||||||||
слоты и коллагена показали клини |
рекомендуется |
использовать только |
пускает большую интеграцию со |
|||||||||||||||||||
ческие результаты, сходные с теми, |
тогда, когда имеется поддержка мем |
единительной |
ткани, |
поддерживая |
||||||||||||||||||
что получены |
при |
использовании |
браны |
(умеренное |
горизонтальное |
стабилизацию |
кровяного сгустка и |
|||||||||||||||
нерезорбируемых мембран»; сопо- |
отсутствие кости), не требуется со |
предотвращение |
эпителиального |
|||||||||||||||||||
поставимые |
результаты также |
были |
хранения |
пространства |
(лифтинг |
роста (см. рис. 11.5). |
|
|
|
|||||||||||||
Таблица 11.1. Резорбируемые мембраны
Название
Коллагеновые мембраны
BioGide
RCM6
BioMend
Bio-Mend-Extend
OSSIX
Periogen
Paroguide
Источник |
Способы Содержание |
Резорбция |
Компания |
||
поперечной связи основных частей3 |
|||||
|
|
|
|||
Кожа свиньи |
Нет |
Коллаген I и III типа |
24 нед. |
Osteohealth, Shirley, NY |
|
Сухожилие коровы Формальдегид |
100%-й коллаген I типа |
26-38 нед. |
Асе Surgical Supply, |
||
Brockton, MA |
|||||
|
|
|
|
||
Сухожилие коровы Формальдегид |
100%-й коллаген I типа |
6-8 нед. |
Sulzer Calcitek, Carlsbad, CA |
||
Сухожилие коровы Формальдегид |
100%-й коллаген I типа |
18 нед. |
Sulzer Calcitek, Carlsbad, CA |
||
Сухожилие коровы Формальдегид |
100%-й коллаген I типа |
6 мес. |
31, West Palm Beach, FI. |
||
Кожа коровы |
Глутаральдегид |
Коллаген I и III типа |
4-8 нед. |
Collagen Inc., Palo Alto, CA |
|
Кожа теленка |
DPPA |
96%-й коллаген I типа и 4%-й |
4-8 нед. |
Coletica, Lyon, France |
|
хондроитинсульфат |
|||||
|
|
|
|
||
Название |
|
Источник |
Метод резорбции |
Степень резорбции, нед. |
Компания |
Синтетические мембраны |
|
|
|
|
|
Resolute Adapt X |
|
PGA/TMC |
Гидролиз |
16-24 |
W.L. Gore 8c Associates |
Resolute Adapt LT |
|
PGA/TMC |
Гидролиз |
16-24 |
W.L. Gore & Associates |
Guidor |
|
PLA |
Гидролиз |
10-12 |
John 0 Butler |
Cytoplast (Vicryl Mesh) |
Polyglactin 9Ю |
Гидролиз |
3-6 |
Ace Surgical Supply |
|
Epi-guide |
PLA |
Гидролиз |
10-12 |
THM Biomedical |
|
Resolute Adapt |
PLA/PGA/TMC |
Гидролиз |
8-10 |
W.L. Gore & Associates |
|
|
|
|
|
|
|
По Bunyaratavej и Wang (2001). |
|
|
|
|
|
DPPA - дифенилфосфорилазид; |
PGA - полигликолевая кислота; PLA - полимолочная кислота; ТМС - триметиленкарбонат. |
|
|||
•По данным производителя. |
|
|
|
|
|
Направленная тканевая регенерация |
211 |
Рис. 11.13. Bio-Oss, резорбируемая мембрана для регенерации. ( А ) До операции. ( В ) Дефект открыт и разделен; двух- и трехстеночные де фекты. ( С ) Bio-Oss помещен в область дефекта. ( D ) Заданы границы твердой мембраны. ( Е ) Наложение швов на мембрану для сохранения ее позиции. (F ) Первичное ушивание при помощи нитей Gore-Tex. ( G ) Рентгенография начала вмешательства. (Я) Рентгенологическое исследование один год спустя после полного заполнения кости
212 ОСНОВЫ
Рис. 11.14. Направленная тканевая реге нерация с использованием резорбируемой мембраны. (Л) До операции. ( В ) Удаление грануляций дефекта; двух- и трехстеночные дефекты. (С) Помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (D) Позиционирование резорбируемой мембраны. ( Е ) Наложение викриловых швов. (F) Повторное наблюдение 11 мес. спустя. (G,H) Рентгенограммы, сделанные до и после операции, демонстрирующие почти полную костную регенерацию
Направленная тканевая регенерация
Рис. 11.15. Направленная тканевая регенерация для терапии латерального пародонтального абсцесса. (А ) До лечения. Свищевой ход длиной 13 мм, вид с щечной стороны. ( В ) Вид со стороны нёба, глубина зондирования 13 мм. (C , D ) Вид с щечной и нёбной стороны, показывающий пол ное обнажение кости. Стрелками указано мезиальное распространение дефекта. (E,F) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизиро ванной кости, вид с щечной и нёбной стороны. (G,H) Вид с щечной и нёбной стороны установленной резорбируемой мембраны. (I) Позициони рование лоскута и наложение швов. (/) 10 мес. спустя. (K,L) Рентгенограммы, сделанные до и после лечения, демонстрирующие великолепную регенерацию кости
214 ОСНОВЫ
Рис. 11.16. Направленная регенерация для аугментации гребня. (А,А’) Частичная регенерация гребня после удаления зуба. (В,В’) Полная регенерация гребня с приживлением мембраны. (С, С’) Регенерация фенестраций, дегисценций кости и лунок при немедленной или отсрочен ной установке имплантатов
Выбор дефекта. Выбранные дефек ты могут быть или не быть связанны ми с имплантатами.
Костные дефекты
1.Резидуальные дефекты.
2.Лунки после экстракции.
Дефекты вокруг имплантата
1. Окончатый.
2.Щелевидный.
3.Внутрикостный.
4.Постэкстракционные лунки — свежие и остаточные.
5.Периимплантиты.
Предсказуемость. Предсказуемый успех основывается на достижении и обеспечении соответствующего про странства между дефектом и ПТФЭ.
Это достигается естественным путем во внутрикостных дефектах или при помощи костного заполнителя, тако го как АДЛК (см. рис. 11.18, 11.19). Buse (1991, 1993) и Javanovic (2004) высту пали за использование стальных шу рупов из нержавеющей стали для ста билизации мембраны и поддержания формы (см. рис. 11.23).
1. Самые предсказуемые: дефекты в пределах окружающей костной ткани:
•щелевидный;
•окончатый;
•свежие участки экстракции; « локализованная аугментация
гребня.
2.Умеренная предсказуемость: де фекты вне окружающей костной ткани.
3.Низкая предсказуемость: потеря костной ткани на вершине гребня.
Противопоказания. Установка мем браны противопоказана при нали чии активного инфекционного про цесса. Перед началом вмешательства следует обработать дефект и прове сти адекватную терапию.
Хирургическая методика. Хирурги ческая методика может быть исполь зована для первичной аугментации гребня или совместно с установкой имплантата (рис. 11.17).
1. Слизисто-надкостничный лоску! используется для обнажения де фекта. Следует избегать истон чения лоскута. Толстые ткани деснь, способствуют покрытию барьера, улучишь результат и эстетику (Schenk et al. 1994).
2.Разрезы должны выходить мезиально и дистально настолько дале ко, чтобы обеспечить адекватный доступ к участку вмешательства
(рис. 11.17, А, А’).
3.Вертикальные разрезы (если не обходимо) должны быть располо жены вдали от мембраны и ни i коем случае над ней. На верхней челюсти разрезы должны выпол няться с нёбной стороны так, что бы обеспечить соответствующее покрытие мембраны материалов
Gore-Tex (рис. 11.17, Л’).
4.Дефекты, если они имеются, очища ются от всей грануляционной тка ни, проводится декортификация.
Направленная тканевая регенерация |
215 |
5. АДЛК (Shallhorn, McClaine, 1988, |
8. Мембрана из материала Gore-Tex |
||||||
1993) |
или трансплантат |
коровьей |
должна быть тщательно адапти |
||||
кости (Nevins et al., 2003) рекомен |
рована для |
обеспечения |
покрытия |
||||
дуются в качестве наполнителя де |
кости и трансплантата. Она долж |
||||||
фекта (рис. 11.17 Д £)’). |
|
|
на плавно прилегать к кости, избе |
||||
6. Материалу придаются такие раз |
гая складок или нахлестов. |
||||||
мер и форма, чтобы избежать со |
9. Стабилизация мембраны достига |
||||||
здания |
острых |
углов. |
Матери |
ется путем придания ей соответст |
|||
ал должен выходить минимум на |
|
вующей формы, правильной рекон- |
|||||
3 мм за края дефекта. Внутренняя |
турировки, |
аккуратного |
закрытия |
||||
часть |
должна |
располагаться |
над |
лоскута с помощью использова |
|||
дефектом (рис. 11.17,Е,Е”). |
|
|
ния заглушек имплантатов (Beck |
||||
7. Необходимо |
избегать |
контакта |
er, Becker, 1990) или мини-шурупов |
||||
материала и соседних зубов, что |
(Buser et al., 1990,1993). |
|
|||||
бы допускалось образование бо |
10. Рекомендуется наложение про |
||||||
роздки без экспозиции материала. |
стых узловых швов из |
нерезорби- |
|||||
Рекомендуется |
оставлять |
зазор |
до |
|
|
|
|
зуба в 2 мм (рис. 11.17, Е).
руемого материала Gore-Tex и пол ное закрытие раны (рис. 11.17,/',/").
11. Если прорезывания не произош ло, материал должен оставаться на месте 1-9 мес. или до момента рас крытия или установки имплантата.
12. Прорезывание материала требу ет еженедельного наблюдения или немедленного удаления при разви тии каких-либо осложнений или инфекций. Не должно предприни маться никаких попыток повторно го закрытия материала по причине ее бактериального заражения.
Последовательность действий изображена на рис. 11.18-11.25.
Рис. 11.17. Аугментация гребня при направ ленной тканевой регенерации (щечный вид и вид в поперечном разрезе). (А,А*) Намечены разрезы. ( В , В ' ) Виды на дефект гребня и/или обнажение имплантата. (С , С ) Декортификация кости для кровотечения. Маленькие круглые отверстия просверливаются в кости. (.D , D ’) Имплантационный материал, обычно аллотрансплантат деминерализованной лио филизированной кости, помещается в область дефектов и над ними. (Е , Е ’) Мембрана из материала Gore-Tex помещается над дефек том и материалом. Внутреннее пространство должно иметь достаточный объем, чтобы за
вершить покрытие. (F,F’) Окончательное нало жение швов. Желательно первичное покрытие
216 ОСНОВЫ
Рис. 11.17. Продолжение