298 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Рис. 18.2. Операция на кости для удлинения коронки зуба выполняется до простодонтии наддесневых краев. (А) До операции, старый мостовидный протез был удален. (В) Лоскуты отвернуты. Края лоскута приближаются к кости и перекрывают биологическую ширину. (С) Удлинение клыка на 3 мм под краями. (D) Центральный разрез удлиняется на 3 мм под краями. (Е) Лоскуты располагают апикально и подшива ют. (F) 8 мес. спустя, законченный случай
Рис. 18.3. Удлинение коронки: десневая улыбка вследствие выдвижения верхней челюсти. (А,В) Первоначальный внешний вид выдвижения переднего сегмента верхней челюсти и глубокий прикус. (C,D) Вид увеличенной выпуклости верхней челюсти и сильной истертости нижних зу бов. (E,F) Выполнено удлинение коронки зубов верхней и нижней челюстей, а лоскуты фиксированы вертикальными периостальными матрасны ми швами. (G,H) Окончательное заживление через 3 мес. после операции. (/,/) Окончательное протезирование на зубах с 12-го по 22-й и с 32-го по 42-й. Обратите внимание на отличное соотношение линии смыкания зубов и десневой линии. ( К ) Исправление глубокого прикуса. ( L ) Оконча тельная улыбка. Обратите внимание на симметрию окклюзионной и губной линии. Сравните с К (любезно предоставлено Dr. David Edwards, West Bridgewater, MA)
Рис. 18.4. Костная операция для удлинения коронки зуба. (4) Первоначальный вид. Обратите вни мание на асимметрию десны между правой и левой сторонами. (В) Временные коронки удалены. Обратите внимание на недостаточный объем тканей зуба. (С) Лоскут перемещен. Недостаточная био логическая ширина. (D) Костная операция закончена. Сравните с С. (Е) Нёбная проекция законченной костнорезективной операции. (F., G) Щечный и окклюзионный виды швов. (Я) Окончательное протези рование. Сравните с видом до операции. Обратите внимание на сохранение межпроксимального сосоч ка зубов с 13-го по 1 1 - й
Рис. 18.5. Костная операция для удлинения коронки зуба. (Л) Первоначальный вид. Зуб с неполноцен ной структурой. (В) Отворачивание лоскута. (О Выполнено контурирование кости. Обратите внимание на форму гребня в области фуркации, для того чтобы избежать обнажения и создать точную архитек туру. (D) Костная операция закончена. (Е) Вертикальные матрасные швы. (F) Полное заживление через 4 мес. Обратите внимание на отступание тканей. (G, Н) Окончательное протезирование, щечный и нёб ный виды (любезно предоставлено Dr. Joe Nash, Brockton, MA)
Рис. 18.6. Удлинение коронки: рецессия тканей. (А) Первоначальный вид. Необходимо удлинить коронки 11 -го и 21-го зубов. (В) Околокраевой фестончатый разрез. (С) Завершение костной резекции. (D) Наложе ние швов. (Е) Выполнено окончательное протезирование через 11 мес. после операции. Обратите внимание на идеальные контуры и заживление. (F) Обратите внимание на отступание тканей через 2 года
Рис. 18.7. Удлинение коронки для симметрии десны до протезирования. (А,В) До операции с выраженной прогнатией, неэстетичной десной, несимметричной окклюзионной проскостью и утратой сосочка между
11 -м и 21 -м зубами. (С) Околокраевой фестончатый лоскут. (D) Лоскут с сохраненным межпроксимальным сосочком. СЕ) Костная резекция завершена. (F) Лоскут смещен апикально и ушит. (G,H) Выполнено окон чательное протезирование. Обратите внимание на отличную симметрию десны и форму сосочка (любезно предоставлено Dr. Michael Katz, Westport, MA)
304
Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка
|
Процесс прорезывания зуба по |
Стадия III: Десневая борозда находит |
|
дразделяется на две фазы: актив |
ся |
у эмалево-дентинной |
границы, |
|
ную и пассивную (Weinberg, Eskow, |
а |
эпителиальное прикрепление |
|
2000). |
|
|
|
находится полностью на цементе. |
|
Активное |
прорезывание |
— |
это |
Стадия IV: Десневая борозда и эпите |
|
физическое |
движение зуба, |
начи |
лиальное прикрепление |
располо |
|
ная с его дофункциональной подде- |
жены апикально к эмалево-ден- |
|
сневой стадии, через ткани десны, в |
тинной границе. |
|
|
полость рта |
и заканчивая его вклю |
II р и м е Ч а Н И е, На стадиях I и II соединительный эпи |
|
чением в функциональную окклю |
|
телий был длиннее, тогда как соединительная связка оста |
|
зию (Mox-Salentign, Klyvert, |
1990). |
валась постоянной (рис. 19.1). |
|
|
«•Функциональное активное проре |
Goldman и Cohen (1968) ввели тер |
|
зывание — это непрерывное дви |
|
жение зуба вследствие истирания» |
мин «нарушенное пассивное проре |
|
(Gottlieb, Orban, 1933). |
|
|
зывание» при невозможности ткани |
|
Пассивное |
прорезывание |
— |
это |
самостоятельно снизиться |
до нуж |
непрерывное апикальное движение ного уровня верхушки цервикаль
свободного десневого края эпите |
ного бугорка коронки. Volcansky и |
лиального прикрепления или со |
Cleaton-Jones (1974) описали невоз |
единительного эпителия и соеди |
можность ткани достичь эмалево |
нительнотканного |
прикрепления, |
дентинной границы как «позднее |
которое |
происходит |
после |
того, |
пассивное |
прорезывание». Volcansky |
как зуб включается в функциональ |
и Cleaton-Jones (1976) опубликовали |
ный прикус (Gottlieb, Orban, 1922; |
данные о том, что у 12,1 % из 1025 па |
Manson, 1963). Gargiulo и соавт. |
циентов, средний возраст которых |
(1961) классифицировали и разде |
был 24,2 ± 6,2 года, обнаружилось |
лили пассивное прорезывание |
на |
позднее |
пассивное |
прорезывание. |
четыре стадии: |
|
|
В 1979 г. Volcansky и Cleaton-Jones под |
Стадия 1: Десневая борозда и эпители |
твердили |
наблюдения |
Black (1902), |
альное |
прикрепление находятся |
Gottlieb и Orban (1933) и Manson |
на эмали. |
|
|
(1963), «что пассивное прорезывание |
Стадия II: Десневая борозда находится |
зубов продолжается с возрастом». |
на эмали. Эпителиальное прикре |
Tjan и соавт. (1984) отметили это яв |
пление частично на эмали, а ча |
ление у 7 % мужчин и 14 % женщин. |
стично на цементе. |
|
|
|
|
|
Классификация позднего, или нарушенного, пассивного прорезывания
Coslet и соавт. (1977) предложили классификацию, которая использу ется и по сей день в целях дифферен циальной диагностики и лечения нарушенного пассивного прорезы вания (рис. 19-2).
Рис. 19.1. Стадии пассивного прорезывания.
(/) Эпителиальное прикрепление на эмали.
(II)Эпителиальное прикрепление на эмали
ицементе. (III) Эпителиальное прикрепле ние рядом с эмалево-дентинной границей.
(IV) Эпителиальное прикрепление апикально к эмалево-дентинной границе
306 ПРИН |ИПЫ I TI ГИ» 1
Таблица 19.1. Лечение десневой улыбки или нарушение пас сивного прорезывания
Условие Лечение
Тип I-A Гингивэктомия
Гингивэктомия или фестончатый внутренний разрез, скошенный к Тип I-B эмалево-дентинной границе, сме
щенный (неперемещенный) лоскут
и костная резекция
Тип И-А
Аиикалмю смещенный лоскут (пе ремешенный лоскут)
Тип П-В
Апикально смещенный лоскут с костной резекцией
Хирургическая оценка для обеспечения эстетической симметрии
При хирургической оценке пе реднего сегмента вы также не должны забыть проанализировать для обеспечения симметрии сле дующее:
1.Линию десневого края.
2.Межсосочковую линию.
3.Индивидуальную высоту различ ных участков десны.
4.Дистальные участки как индиви дуально, так и по отношению друг
кдругу
•линию десневого края;
«окклюзионную проскость.
5.Резцовую, контактную и десневую линии.
6.Комиссионную линию.
Помните, что вы хотите добиться параллельности горизонтальной, десневой, режущей повер хностей и межсосочковой линии.
Davis (1999) указал на то, что когда десневые ткани удалены и обнаже на большая площадь поверхностей зубов, то баланс смещен в сторону преобладания тканей зуба (положи тельное пространство) за счет убы ли ткани десны (отрицательное про странство).
Клиническое применение данной методики для типа I-В и типа II-A и В показано на рис. 19.4-19.10.
Рис. 19.4. Нарушенное пассивное прорезы вание - лоскут (тип I, В). (А, В) Исходное состо яние, показан избыток десны и короткие зубы. (С) Короткие зубы. СD ) Лоскут сформирован, обнажена кость до эмалево-дентинной границы (тип I, подгруппа В). (Е) После остеохирургии и установления биологической ширины. (F) Уз ловые швы без сосочка. (G ) Окончательный ре зультат (6 мес. спустя). Сравните ей (Н ) Оконча тельная линия улыбки. Сравните с А. Обратите внимание на улучшение улыбки при меньшем отрицательном пространстве (ткани десны) и на изменение линии губ
Нарушенное пассивнее прорезываем® зубо! ;с в; |
- ка |
307 |
Рис. 19.5. Гипертрофия десны - гингивэктомия. (Л) Исходное состояние десневой улыбки. (В) Вид крупным планом, демонстрирующий ши рокую зону кератинизированной десны. (С) Схема разреза. (D) Гингивэктомия и френэктомия. (E,F) Окончательный вид улыбки и клиническая картина. Сравните с А и В
Рис. 19.6. Нарушенное пассивное прорезыва ние (тип I-А). (А,В) Исходный вид, демонстри рующий короткие зубы с десневой улыбкой. (С) Начальный фестончатый разрез и удаление
внутреннего лоскута. (D) Полнослойный лоскут с полностью сохраненным сосочком. Кость у эмалево-дентинной границы. (Е) Завершение остеохирургии для установления биологической ширины. Сравните с С. (F) Узловой сосочковый шов. (GM) Окончательные результаты (8 мес. спустя). Сравните с А, В и G.H. До- и послеопе ционная картины. Обратите внимание на полно изменение улыбки
