atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

Заболевание периодонта хотя и мультифакторное заболевание, но все же имеет бактериальную природу в виде зубного налета как первично­ го этиологического фактора (Loe et al., 1965; Theilade et al., 1966). Бакте­ рии вызывают развитие заболевания различными путями, один из кото­ рых — выработка эндотоксина (Мегgenhausen et al., 1966; Simon et al., 1970, 1971; Synderman, 1972). Эти эндоток­ сины (сложные липополисахариды) имеют потенциальные воспали­ тельные агенты в виде фрагментов клеточной стенки бактерий и могут быть найдены в цементе корней зу­ бов при нелеченном заболевании пе­ риодонта (Aleo et al., 1974). Эндоток­ сины, связывающиеся с цементом корней зубов, не препятствуют росту фнбробластов in vitro (Aleo et al., 1975; Fine et al., 1980) и оказывают цитоток-

сический эффект (Hatfield, Bauhammers, 1971); in vitro продемонстрирова­ но механическое удаление цемента, которое способствует росту клеток на поверхности корней зубов (Aleo et al., 1975; Cogen et al., 1983, 1984), также установлено, что in vivo полное удале­ ние цементного вещества зуба невоз­ можно (O’Leary, Kafrany, 1983; Borghetti et al., 1987) и что остаются следы эндотоксинов (Jones, O’Leary, 1978).

Если конечная цель пародонтальной терапии состоит в вос­

становлении утраченных опорноудерживающих тканей зуба, оно производится путем полной реге­ нерации или образованием нового прикрепления, для этого поверхно­ сти корней зубов должны быть пол­ ностью очищены от эндотоксинов, связывающихся с цементом корней зубов, которые являются ситокси-

нами (Wirthlin, 1981) и препятству­ ют регенерации или образованию нового прикрепления (Karring et al., 1980; Lopez et al., 1980). По этой при­ чине используют местные химиоте­ рапевтические средства для деток­ сификации и создания условий для образования нового прикрепления в рамках задачи косметической ре­

конструкции десны (Miller, 1985b) и в процессе аугментации кости (Yukna, 1980, 1990). Это также попытка пре­ одолеть самый значительный огра­ ничивающий фактор для образова­ ния нового прикрепления, которое характеризуется быстрой интенсив­ ностью пролиферации эпителиаль­ ных клеток на поверхности корня в апикальном направлении (рис. 20.1). Исторически использование ки­

слотного травления вместо ин­ струментальной обработки и сгла­ живания поверхности корня было впервые упомянуто в New York Dental Re­ cord в 1846 г., позднее Younger (1893, 1897) и Stewart (1899). Эти клиници­

сты искали путь, как стимулировать индуктивную активность на пора­ женных поверхностях корней зубов. Некоторые из них описывали фор­ мирование прикрепления и индук­ цию в регенерации костной ткани в области деминерализованных повер­ хностей корней зубов (Register, 1973).

Лимонная кислота

Register (1973, 1975, 1976), следуя опыту более ранних исследователей, дал рациональное современное объ­ яснение исследованию костной ин­ дукции (Bang et al., 1967; Dubuc, 1967; Ueo-mans, Urist, 1967; Urist, 1971), ко­ торая является доказательством формирования новой кости или це­ ментного вещества зуба на частично или полностью деминерализован­ ной кислотой аллогенной кости или матриксе дентина. Register и Burdick (1975) указывали, что деминерали­ зованная поверхность зуба способ­ ствует образованию зубного цемен­ та и новому присоединению и что лимонная кислота (pH 1,0) была ки­ слотой выбора с оптимальным вре­ менем воздействия 2-3 мин. Sterratt и соавт. (1991) недавно обнаружили, что оптимальное pH должно быть 1,42, за пределами которого демине­ рализация выражена в меньшей сте­ пени.

Эпителиальная миграция

Удлинение

эпителиального

прикрепления

Образование

нового

прикрепления

Сгусток

фибрина

Обнаженная поверхность корня

Лимонная кислота pH 1,0

Рис. 20.3. Схема действия лимонной кислоты для обработки поверхности корней зубов. Обратите внимание, что преимущества использования лимонной кислоты у людей не доказаны

Гидрохлорид

тетрациклина

Гидрохлорид тетрациклина ис­ пользуется для кислотной демине­ рализации, потому что он обладает теми же свойствами, что и лимонная кислота:

1.Антибактериальный эффект (Bak­ er et al., 1983а).

2.Обнажение коллагена корня и от­ крытие дентинных трубочек, уда­ ление смазанного слоя (Wikesjo et al, 1986).

3.Деминерализация (Bjorvatn, 1983).

4.Детоксификация поверхности корня (Terranova et al., 1986).

5.Прикрепление посредством пря­ мого сцепления с образованием

или без цементогенеза (Alger et al., 1990).

Он также имеет несколько допол­ нительных преимуществ:

1.Активность антиколлагеназы

(Golub et al., 1984).

2.Положительный результат после помещения в костный трансплан­ тат (Al-Ali et al., 1989; Papelarsi et al., 1991).

3.Самостоятельный антибактери­

альный эффект от 2 до 14 дней

(Baker, 1983b).

4.Усиливает репарацию кости в лун­ ке после экстракции зуба (Hars, Massler, 1972).

5.Связывает больше фибронектина

сдеминерализованной поверхно­ стью дентина (Terranova, 1986).

Ксожалению, это дозозависимый эффект (> 100 мг) прикрепления и распространения фибробластов (Somerman et al., 1988), около которых они не происходят. В сравнитель­ ных исследованиях с лимонной ки­

слотой гидрохлорид тетрациклина не создавал нового прикрепления с соединительной тканью (Haynes et al., 1991). Следовательно, могут по­ надобиться более высокие концен­ трации гидрохлорида тетрациклина (> 0,5%) и/или более продолжитель­ ное воздействие (> 5 мин). И нако­ нец, в отличие от лимонной кисло­ ты ни в одном гистологическом или клиническом исследовании с уча­ стием человека не показано, что ги­ дрохлорид тетрациклина оказывает положительное влияние на демине­ рализацию корня.

Важно отметить, что в Annals о] Periodontology (Garrett, 1996; Mariotti, 2003; Американская академия периодонтологии, 2005) и сам обо­ зреватель, и участники консенсуса

шения глубины зондирования или достижения клинического прикре­ пления».

Деминерализация корня при по­ мощи лимонной кислоты хотя и не всецело поддерживается исследо­ вателями для применения у челове­ ка, все же достаточно эффективная процедура, что не может быть до­ стигнуто одним лишь скейлингом или выскабливанием корпя. Это га­ рантирует детоксификацию кор­ ня, удаление смазанного слоя и до­

EDTA обладает биосовместимостью (pH 7,0). Лимонная кислота и гидро­ хлорид тетрациклина обеспечива­ ют формирование поверхности для будущего использования белкового модификатора.

П }) И М е Ч а Н И е. Биомеханическая подготовка корн

выявила никаких отрицательных результатов, но имеет во можность усилить и/или облегчить регенерацию и должна рассматриваться как часть клинической процедуры, необ­ ходимой для детоксификации корня.

В будущем пародонтальная реге­ нерация будет объединять детокси­ фикацию корня и сочетание синте­ тически «биологических» белковых модификаторов, которые искусст­ венно стимулируют регенерацию тканей. Амелогенины — это лишь только первый шаг в этом процессе.

Слизисто-десневое соединение

Дентин

Цемент корня

Эпителий

борозды

Поверхностный

эпителий

Зона I

Слизисто-десневое) соединение

Дентин

Цемент корня

Эпителий

борозды

Поверхностный

эпителий

Начальная зона ill

Слизисто-десневое соединение

Дентин

Цемент корня

Эпителий

борозды

Поверхностный

эпителий

Зона II

Слизисто-десневое соединение

Обнажение корня

Дентин

Цемент корня

Эпителий

борозды

Поверхностный

эпителий

Обнажение корня

Поздняя зона III