Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1261 вуз, 4609 предмет.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко
Предмет:
[НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Файл:

atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

.pdf
Скачиваний:
303
Добавлен:
03.03.2016
Размер:
22.04 Mб
Скачать
☆

•рекомендуется использование ультрафиолета или автополимеризующихся бондинговых систем;

•установка брекета;

•присоединение к проволочной дуге;

•4-0 или 5-0 шелковые или хро­ мированный кетгут с иглой Р-3;

•пародонтальная повязка.

Пр И М е Ч а н И е, Данный тип хирургических процедур проводится, как правило, у молодых пациентов.

Рекомендуется использовать хромированный кетгут и пародонтальную повязку. Это позволяет из­ бежать послеоперационных ослож­ нений и устраняет необходимость удаления швов.

Апикально перемещенный частично расщепленный лоскут

Эта процедура является предпоч­ тительной для формирования мяг­ ких тканей.

Показания

1.Лечение и профилактика слизи­ сто-десневых повреждений.

2.Требуется точная фиксация и по­ зиционирование лоскута.

3.Не требуется расширенная костнорезективная хирургия.

Противопоказания

1. Имеются показания для выполне­ ния расширенной костнорезективной хирургии.

Лабиальная позиция

Операция

Гингивэктомия

Как правило, эта процедура не яв­ ляется предпочтительной и исполь­ зуется в ограниченном количестве случаев.

Показания

1.Ретенция при смещении над сли­ зисто-десневой линией.

2.Широкая зона прикрепления де­ сны.

3.При выполнении разрезов будет

оставаться минимум 2-3 мм кератинизированной десны апикально по отношению к эмалево-дентин­ ной границе ретенированного зуба.

Противопоказания

1.Недостаточная ширина кератинизированной десны.

2.Необходим доступ к подлежащей

кости.

3. Кончик ретенированного зуба на­ ходится на слизисто-десневой ли­ нии или ниже.

Операция

1.С помощью ножа Kirkland или скальпеля с лезвием № 15 удаляет­ ся ткань над коронкой.

2.Ткань следует удалять строго в объеме, необходимом для разме­ щения брекета, но не больше.

1.Частично расщепленный лоскут формируется скальпелем с лезви­ ем № 15 или 15С. а затем расширя­ ется острым рассечением.

2.Делают вертикальный послабля­ ющий разрез, продолжая его в ве­ стибулярную область до нужной длины, для обеспечения апикаль­ ного или латерального смещения лоскутов.

3.Лоскут должен быть достаточно широким, чтобы сохранить необ­ ходимую васкуляризацию в своем основании.

4.Лоскут отслаивают, чтобы обеспе­ чить раскрытие достаточной ча­ сти зуба для последующего разме­ щения брекета.

Примечание, Нет необходимости обнажать коронку зуба в полном объеме.

5. Поверхность ретенированно­ го зуба очищается и сглаживает­ ся для того, чтобы создать возмож­ ность приклеивания брекета.

6.На подготовленную прощадь по­ мещают и приклеивают ортодонтический брекет или кнопку.

7.Лоскут смещают апикально и фик­ сируют с помощью 4-0 или 5-0

внутренних прерывистых хро­ мированных кетгутовых швов (рис. 25.3-25.5).

П р И И С Ч а ние. Вестибулярные швы должны по воз-

II р и М е Ч а Н И е. В любом случае лучше быть более кон-можности захватывать надкостницу, чтобы обеспечить

сервативным.

большую стабильность лоскута.

Палатальная позиция

Клык, как правило, смещен в од­ ной из следующих позиций (Kokich. Mathews, 1993):

1.Интраальвеолярная — вертикаль­ ная внутри области адентии.

2.Горизонтальная.

3.Апикальная по отношению к лате­ ральным и центральным боковым резцам.

Вобласти адентии с режущим кра­ ем, расположенным мезиалыю на­ против латерального резца.

Интраальвеолярная позиция

Вертикальное смещение интраальвеолярно в область адентии не является характерным для ретени­ рованного клыка. Вестибулярное и нёбное раскрытие не рекоменду­ ются для таких зубов ввиду требо­ ваний к избыточному удалению ко­ сти.

Операция

1.С помощью скальпеля с лезвием

№15 или 15С проводится разрез гребня через весь гребень к обла­ сти адентии.

2. Слизистый лоскут отслаивается с помощью распатора с нёбной и щечной сторон.

3.Кость обнажается на 2-3 мм за костный гребень.

4.Лоскуты отводятся назад, чтобы облегчить процедуру оголения и размещения брекета.

5.На этой стадии зуб полностью об­ нажен и зубной мешочек вылущи­ вается из костной полости путем острого рассечения, осуществляе­ мого с помощью кюрет (Smukler et

at., 1987).

6.При необходимости проводится остеоэктомия при помощи высо­ коскоростного вращающегося ин­ струмента, при этом удаляется ко­ личество кости, необходимое для размещения брекета, но не боль­ шее.

7.После размещения брекета и при­ крепления его к ортодонтической дуге лоскуты ушиваются над обла­ стью адентии.

Пр И м е Ч а Н И е. В большом числе случаев достигнуть раскрытия зубов невозможно и видна только проволочная лигатура. Но это не представляет проблемы (рис. 25.6).

Рис. 25.3. Раскрытие щечного клыка. ( А ) Вид до операции. ( В ) Рассечение ткани острым путем для формирования слизистого лоскута на ножке. (С ) Клык раскрыт. ( D ) Остаточная ткань и/или кость удаляется для адекватной степени раскрытия. (Е ) Лоскут на ножке ушивается апикально с по мощью 4-0 или 5-0 швов из хромированного кетгута, (i7) Операция завершена

Рис. 25.4. Щечное раскрытие центральных передних зубов верхней челюсти. ( А ) Вид до операции. Стоит отметить наличие увеличенной уздеч­ ки. ( В ) Лоскуты на ножке смещаются апикально и ушиваются к надкостнице с помощью 5-0 хромированных швов. ( С ) Неделю спустя после опер ции. Стоит отметить соединение брекетов с проволочной дугой. (D) Месяц спустя. (Е ) Достигнуто конечное положение. (F ) Операция завершена. Обратите внимание на замещение бороздки и функциональную зону кератинизированной десны

Рмс. 25.S. Раскрытие щечного клыка. ( А , А ’ ) Вид клыков до операции. [ В , В ’ ) Апикальное смещение и на­ ложение швов на лоскут на ножке. ( С , С ) Размещение брекета для дальнейшего прикрепления. Обратите внимание, что размещение брекета позволяет свести хирургическую обработку к минимуму. [ D , D ’ ) Проце­ дура завершена. Обратите внимание на широкую зону кератинизированной десны

Рис. 25.6. Раскрытие ретенированного клыка в проекции середины альвеолярного гребня. ( А ) Вид до операции в окклюзионной проекции.

( B ) Вестибулярные и нёбные лоскуты отслаиваются и операционная область очищается от грануляционной ткани для дальнейшей обработки. ( C ) Выполняется фиксация брекета, на оперируемый участок накладывают швы. ( D ) Для начального смещения используется брекет. { Е ) Оп на стадии завершения

Нёбное положение

Это наиболее часто встречающий­ ся тип ретенции и наиболее труд­ ный для исправления. Подходящие хирургические методы, предопера­ ционное расположение зуба и доста­ точное отслоение лоскута должны облегчить раскрытие зуба.

Общие положения

Существуют два метода обнаже­ ния коронок зубов:

1. Лоскутная операция от премоляров до средней линии (Lappin, 1951; Kokich, Mathews, 1993).

2. Субмаргинальный полулун­ ный или трапециевидный лоскут (Smukleret al., 1987).

При М е ч а н И е * Этот подход требует предопераци­ онного определения положения зуба. Данная операция на порядок сложнее операции с созданием полного лоскута, характеризуется меньшей относительной величиной по­ грешности и потенциальной вероятностью повреждения нёбных артерий, в случае расположения ретенированного зуба близко к своду нёба.

Операция

А . Полнослойный слизисто-надкостничный лоскут.

1. С помощью скальпеля с лезви­ ем № 15 или 15С делают внутрибороздковые или поддесневые разрезы от премоляра до сред­ ней линии.

2. С помощью распатора отслаи­ вают слизисто-надкостничный лоскут в направлении нёбно­ го свода, после чего лоскут при­ шивается к противостоящей арке для откидывания назад.

3. Далее следуют пунктам, опи­ санным в пункте С (процедуры после отслаивания лоскута и приклеивание).

В. Полулунный или трапециевидный лоскут.

1.С помощью скальпеля с лезвием

№15С выполняют полулунный разрез, начиная мезиопалатинально по отношению к ретенированному зубу и заканчивая дистопалатинально. Это позво­ ляет отслоить лоскут для обес­

печения

беспрепятственно­

го доступа

к ретинированному

зубу и окружающей его кости.

2.При возможности выполняют U-образный разрез через всю область адентии.

3.Следует избегать включения в оперативный доступ интактных участков десны соседних зубов.

4.Для получения широкого скоса

вразрезе тканей лезвие скальпе­ ля должно быть наклонено, что способствует лучшему заживле­ нию лоскута после операции.

5.Полнослойный слизисто-над­

костничный лоскут отслаивают с помощью распатора, который затем закрепляют к противо­ стоящей арке для ретракции.

6. Далее следуют пунктам, опи­ санным в пункте С (процеду­ ра после отслаивания лоскута и приклеивание).

С. Процедуры после отслаивания лоскута и наложения ортодонтической лигатуры.

1.При наличии свода на костном пространстве аккуратно уда­ ляют его ручным или вращаю­ щимся инструментом.

2.Ткани зубного мешочка или ки­ ста удаляется острой диссекцией и ручными кюретами.

3.Стенки операционного кост­ ного дефекта расширяются до обеспечения необходимого до­ ступа для пародонтальной ра­ боты, но не более.

4.С помощью инструментов про­ веряют подвижность зуба. Если зуб неподвижен, делают попыт­ ку вывихнуть и ослабить его

фиксацию в альвеоле с помо­ щью распатора.

5. Регистрируется позиция зуба в альвеоле. Это должно помочь ортодонту во время перемеще­

ния зуба. Следует сделать по­

7.

После наложения проволочной

пытку (что не всегда возможно)

 

лигатуры к брекету проверяется

зафиксировать

на

коронке

зуба

 

прочность его фиксации.

ортодонтический

брекет,

что

3

а кры тие л о с ку та

облегчает успешное ортодонти-

ческое вытягивание зуба.

 

Слизисто-надкостничный лоскут (Kokich,

6. По причине кровотечения раз­

Mathews, 1993).

мещение

ортодонтического

1. Лоскут возвращается в первона­

брекета или

кнопки является

чальное положение.

самой сложной частью опера­

2. Для определения места размеще­

ции. Кровотечение

можно

пре­

ния брекета лоскут пальпируется.

дотвратить следующими спосо­ 3. Лезвием скальпеля № 15 обреза­

бами:

 

 

 

 

ют лоскут для создания простран­

■

внутрикостные

 

инъек­

ства, необходимого для фиксации

 

ции

или

местная

анестезия

брекета.

 

1:50 000;

 

 

 

4. Лоскут ушивается с помощью не­

и наложение

повязки

с

пропи­

прерывного скользящего шва.

 

танной (1:50 000) марлей;

5. Проволочную лигатуру фиксиру­

■

стерильный костный воск

ют и затягивают.

 

покрывает костную ямку;

 

■

аспирация крови из операци­

 

 

онной раны: кончик разме­

 

 

щается в кровоточащий уча­

 

 

сток

максимально

 

плотно

 

 

для того, чтобы контролиро­

 

 

вать кровотечение, но не так

 

 

близко, чтобы нарушить фор­

 

 

мирование

кровяного

сгуст­

 

 

ка.

 

 

 

 

 

110 И М е Ч а и И С, Все инструменты, используемые для размещения ортодонтического брекета. должны быть го­ товы для немедленного использования после того, как зуб был раскрыт и выполнен гемостаз.

Полулунный лоскут

1.Лоскут смещается после наложе­ ния проволочной лигатуры.

2.Скальпелем с лезвием № 15 произ­ водится обнажение брекета перед началом наложения швов.

3.На лоскут накладывают швы.

: : й I' 1 Обнажение брекета и размещение проволочной лигатуры во время обнажения коронки зуба является предпочтительной процедурой. Это позволяет све­ сти к минимуму послеоперационные проблемы в случае потери брекета.

Возможные осложнения

1. Потеря брекета — 0-5%.

2. Инфекционное заражение — слу­ чаев описано не было. Клиниче­ ские иллюстрации процедур при­ ведены на рис. 25.7, 25.8.

Рис, 25.7 , Раскрытие поврежденного клыка с нёбной стороны. Слизисто-надкостничный ло­ скут. (Л) Вестибулярная проекция до операции. (В) Слизисто-надкостничный лоскут отслоен.

( С ) Размещен брекет. (D) Лоскут смещен и ушит. (Е ) Брекет обнажен и фиксирован лигатур к ортодонтической дуге. Наложение швов завершено. (F ) 2 нед. спустя. Оперируемый участок практически зажил

Рис. 25.8, Обнажение ретенированного клыка с нёбной стороны. (Л) Вид с нёбной стороны до операции. ( В ) Лоскут отслаивают в области опе­ рации над ретенированным зубом. ( С ) С ретенированного зуба удаляют закрывающую его ткань и кость, создавая тем самым зазор. ( D ) Размещ ортодонтический брекет. ( Е ) Брекет плотно приклеен к ортодонтической дуге и на лоскут наложены швы. ( F ) Месяц спустя. Обратите внимание на полное покрытие брекета. { G , H ) Вид ретеиированных зубов в вестибулярной и нёбной проекции. Зубы имеют правильное расположение, но по­ крыты тканью десны. ( 1 J ) Вид оперируемого участка с вестибулярной и нёбной сторон во время удаления избыточной ткани десны. ( K . L ) Конеч­ ный вид с вестибулярной и нёбной сторон

ПРОГРЕССИВНЫЕ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОД '

-~ ~-~~ТДрая«а«ИИИИ1!11ШИ^^ .

Тежиивса ®сте®¥@шим

Применение

имплантатов

расши­

•

заболевание периодонта;

 

 

Эта техника приводит к уменыпе-

рило

доступные

нам

возможности

© съемные протезы.

 

нию:

 

 

по протезированию и стало краеу­

5. Травматическая хирургия.

 

1) болезненности;

 

гольным камнем

для

реабилитации

6. Острые гребни (Adell et al., 1981,1990).2) времени заживления;

 

концевых дефектов зубного ряда.

7. Подрезка (Bahat, 1993).

 

3) хирургических вмешательств;

Они обеспечивают стабильную опо­

В гл. 27 «Операция поднятия си­

4)

стоимости операции;

 

ру от которой строятся несъемные

нуса^ в общих чертах показана ла­

5)

послеоперационных

осложнений.

или съемные ортопедические кон­

теральная остеотомия Caldwell-Luc.

 

Из-за проблем, связанных с остео­

струкции, тогда как хирургическое

Эта часть операции представляет со­

томией верхней челюсти, и с целью

размещение

имплантата на

нижней

бой консервативный, но одинаково

улучшения

размещения

импланта­

челюсти имеет определенные хи­

эффективный доступ к увеличенно­

та

Summers

(1994) усовершенствовал

рургические

ограничения

(капал

му синусу и размещение импланта­

технику остеотомии. В отличие от

нижнечелюстного нерва), дисталь­

та в дистальной части нижней челю­

обычного

размещения

имплантата,

ная область нижней челюсти пред­

сти — техника остеотомии.

 

при котором путем препарирования

ставляет хирургическую дилемму:

Техника остеотомии была

создана

необходимо удалить часть кости,

1. Ill—IV типы качества кости

Summers (1994), и, хотя является мо­

цель остеотомии состоит в сохра­

(Zitzmann et al., 1985; Jaffin, Ber-

дификацией Tatum (1977), доступ к

нении всех

существующих костных

mann, 1995).

 

 

 

поднятию синуса через альвеоляр­

образований и перемещении их в ла­

2.

Вариации

в

типе

костной тка­

ный гребень не позволяет произве­

теральном направлении или наверх.

ни (Zitzmann, Scharer, 1988; Misch,

сти

обнажение мембраны

синуса.

Губчатая кость аккуратно компакти-

1990):

 

 

 

 

Эта техника, не похожая на доступ к си­

зируется, обеспечивая лучшую пер­

*

жировая ткань;

 

 

нусу через альвеолярный гребень, позволяет

вичную фиксацию имплантата из-за

« фиброзные включения;

 

произвести попытку репозиции существу­

плотной стенки остеотома. Техника

*

полости.

 

 

 

ющей области альвеолярного гребня кости

остеотомии

предлагает

безопасный

3. Истончение или утрата корти­

под синусом вместе с пересаживаемой тка­

и эффективный метод для:

кальной пластины (Jaffin, Berman,

нью. а следовательно, приподнять дно си­

1) компактизации кости верхней че­

1991).

 

 

 

 

нуса и усилить костную опору для тран­

 

люсти;

 

 

4. Недостаточная высота дистальной

сплантата (Summers, 1994)- Техника

2) увеличения топких альвеолярных

части кости (Chanaverz, 1990, 1995;

остеотомии — более консерватив­

 

гребней;

 

 

Smiler et al., 1992; Coatam, 1997a,

ный и менее травматичный метод,

3) поднятия диа синуса;

 

1997b; Smiler, 1997):

 

 

чем различные другие рекомендуе­

4)

подготовки места для последую­

*

пневматизация синуса:

 

мые операции:

 

 

щего размещения имплантата.

 

 

увеличенное положительное

1. Латеральная остеотомия.

 

 

Остеотомия позволяет разместить

 

 

давление;

 

 

 

2. Наложение трансплантатов на

большее количество имплантатов в

 

*

активность

остеокластов

гребень.

 

различных местах с меньшей трав-

 

 

основания

 

Шнейдеровой

3. Расщепленная остеотомия гребня.

матизацией и в то же время избежать

 

 

мембраны;

 

 

4. НТР.

 

сложных хирургических операций.

 

Reiser и соавт. (2001) изучали тех­

 

вания 1 мм дна синуса (модификация

нику остеотомии на трупах и обна­

 

Reiser).

 

 

 

 

 

 

ружили, что мембрану синуса мож­

3.

Осторожная

рентгенография

во

но

«предсказуемо»

приподнять на

 

время операции, для того чтобы

4-5 мм и дальше (6-8 мм) с мини­

 

определить, насколько близко бор

мальным риском (24%)

перфорации

 

находится к дну синуса.

 

 

 

(табл. 26Л). Они обнаружили, что

4.

Использование

ограниченного

большинство

случаев

перфорации

 

или контролируемого

усилия

для

связаны с перегородкой.

 

 

 

поднятия дна синуса при помощи

Таблица 26.1. Сравнительный

 

остеотома.

 

 

 

 

 

 

5. Частичное выполнение остеото­

 

анализ поднятых участков с

 

мии до размещения имплантата,

 

 

или без перфорации

 

для того чтобы протолкнуть до­

 

 

 

 

 

 

 

 

полнительное

количество

кости в

 

 

Участки

без Учас

ТКИ с

 

 

 

накрытую зону.

 

 

 

 

 

 

перфорации перфо

 

рацией

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Они пришли к выводу что техни­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Поднятие, мм Класс 1

Класс II

 

ка остеотомии является предсказу­

 

 

 

 

 

 

 

 

емым методом для поднятия дна си­

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

нуса более чем на 4-5 мм.

 

 

 

6−8

10 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nkenke и соавт. (2002) для под­

Применялось Reiser и соавт. (2001).

 

 

 

Перфорации: класс I < 2 мм; класс II > 2 мм.

 

тверждения поднятия

и

перфора­

 

Они относят свой успех к следую­

 

ции синуса, используя эндоскопию,

щему:

 

 

 

 

 

открыли

метод

сохранения

сину­

1. Точный рентгенологический ана­

 

са. Они полагали, что без визуализа­

 

лиз до операции.

 

 

 

 

ции

для

обнаружения

перфораций

2.

Использование

2-мм

крученого

 

«поднятие должно быть ограничено

 

бора для осторожного

просверли­

 

средней высотой в 3 мм».

 

 

 

Fugazxotto (2003) в своем литера­ турном обзоре (табл. 26.2) по техни­ ке остеотомии отмечал, что успеш­ ные случаи полной имплантации составляют 85-100% со средним приростом кости > 3,5 мм (варьиру­ ется от 1 до 7 мм). Хотя количество успешных случаев размещения им­ плантата сопоставимо с латераль­ ной остеотомией, средний прирост кости значительно меньше (> 3,5 мм против >11 мм). Это привело к рас­ ширению рекомендаций для исполь­ зования этой процедуры.

Emmerich и соавт. (2005) в метаа­ нализе 1139 имплантаций (8 иссле­ дований) удалось определить крат­ ковременный клинический (> 3 лет) успех (96%) имплантаций.

Эндоскопически размещенные остеотомы были подобны обыч­ но помещенным имплантатам (в ди­ стальной части верхней челюсти).

Summers (1994) хотя и не рекомен­ довал минимальную остаточную вы­ соту кости области дна верхнече­ люстного синуса, но утверждал, что

Таблица 26.2. Обзор печатных исследований, посвященных остеотомии

НС — не сообщается.

* Примечание: количество неудач при механической обработке поверхности имплантата значительно выше, чем для имплантатов с шероховатой поверхностью (13 против

5,3%).

ьСреднее время в месяцах.

Эта техника больше похожа на метод поднятия синуса через альвеолярный гребень Tatum (1977), чем на технику остеотомии Summers. Эта процедура больше связана с последующим развитием области, чем с исходной техникой остеотомии.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности