atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

99 из 143 имплантатов были >13 мм (не было никакой начальной высоты кости). Misch (1999) рекомендовал

10-12 мм, Jensen (1999) — 7-10 мм, Zitzmann и Scharer (1999) — > 6 мм для использования этой процедуры. Rosen и соавт. (1998) в мультицен­ тровых исследованиях определили, что для достижения хорошего ре­ зультата минимальный остаточный уровень кости должен быть > 4 мм

(табл. 26.3).

Таблица 26.3. Частота прижива­ емости после предваритель­ ной обработки высоты кости

при > 4 мм и 94,6% при < 5 мм. Deporter и соавт. (2000) установили

«пористые» имплантаты при > 3 мм остаточной кости, и, хотя заявлено о 100 % удачных исходов, им удалось установить только имплантаты сред­ ним размером 6,9 х 4,56 мм.

Следовательно, важно отметить, что существенный вопрос состоит не в минимальном необходимом ко­ личестве кости над дном синуса, а в размере имплантата, необходимом для долговременного успеха опера­ ции на дистальной области верхней челюсти. Это необходимое условие зависит от следующих факторов:

1.Качество кости.

2.Количество установленных им­ плантатов.

3.Расстояние в зубном ряду.

4.Окклюзия.

5.Требования реабилитации после протезирования.

6.Клиническая оценка, техническая возможность и опыт.

7.Тип поверхности имплантата (гладкая, шероховатая, пористая)

(Del Fabbro et al„ 2004; Wallace, Froum, 2004).

1 i р II я е ч л я и с. Из-за того, что при использова­ нии коротких имплантатов в дистальной области вер­ хней челюсти наиболее часто происходят неудачи (Jaffin,

Вепшп.1995), необходимо устанавливать имплантаты с ми­ нимальной длиной 10-11,5 мм. Далее, по причине того,

что средний прирост кости всего > 3.5 мм, минималь­ ное остаточное количество кости, рекомендуемое для этой процедуры, > 6-7 мм. Оно меняется в зависимости от

технической компетенции и опыта клинициста с целью до­ стижения равномерного поднятия синуса.

П р и м е ч а н и е , Рекомендация > 6-7 мм означает вы­ бор консервативной техники.

Техника остеотомии

Техника остеотомии — это про­ стой, безопасный и эффективный способ лечения многих сложных хи­ рургических проблем, неожидан­ но возникающих при имплантации верхней челюсти.

Остеотомы (рис. 26.1) стали ча­ стью стандартного набора инстру­ ментов для большинства операций имплантации наряду с использова­ нием боров. Недавние исследования показали, что кость, сформирован­ ная в пространстве синуса из под­ нятого остеотомом дна синуса, со­ поставима по качеству с костью, полученной другими более инвазив­ ными методами.

Процедуры остеотомии

1.Процедура остеотомии дна сину­ са без подсадки:

*поднятие остеотомом дна сину­ са.

2.Процедура остеотомии дна сину­ са с использованием костно-пла­ стического подсадочного матери­ ала:

» техника остеотомии верхней челюсти с аугментацией;

*поднятие остеотомом дна сину­ са с добавлением кости;

*последующее развитие области.

Общие диагностические рекомендации

При осуществлении всех проце­ дур остеотомии, включающих под­ нятие дна синуса, необходимо вы­ полнить следующее.

Рис. 26.1, Прямые и ответвленные остеото­

мы со смещением для размещения импланта­

та. (4) Прямые остеотомы (3-I). ( В ) Ответвлен­ ные остеотомы

До операции

1.Основное требование — это точ­ ное определение остаточной ко­ сти в области дна верхнечелюст­ ного синуса до операции.

2.Радиографический анализ:

•ортопантомограмма;

•периапикальная рентгеногра­ фия:

а техника длинного конуса; » техника параллельной ради­

ографической решетки (мм) для точного измерения кост­ ной ткани.

Во время операции

Радиографический анализ: после первичной подготовки при помощи остеотома № 1 или 2-мм вращающе­ гося бора для подтверждения бли­ зости синуса вводят измерительный зонд.

Общие хирургические рекомендации

1. Во время любых процедур с ис­ пользованием остеотома его не вводят в синус. Это может приве-

Процедура остеотомии дна синуса без подсадки остеопластических материалов

Поднятие дна синуса остеотомом

Поднятие дна синуса остеотомом

(Summers, 1994) — очень ограничен­ ная техника, которая позволяет хирургу установить немного удлинненные имплантаты безопасным способом без необходимости допол­ нительной подсадки.

Показания

Поднятие дна синуса остеотомом разработано для умеренного изме­ нения длины имплантата на 1-2 мм. Необходимо наличие минимального размера кости 9-10 мм.

Противопоказания

1. Когда необходимо поднятие бо­ лее чем на 1-2 мм, рекомендует­ ся пересадка материала (техни­ ка остеотомии верхней челюсти с аугментацией или поднятие осте­ отомом дна синуса с добавлением кости).

2. Плотная структура кости, которая требует сверления.

Процедура

Ключом для этой техники являет­ ся аккуратное измерение высоты су­ ществующей кости до проведения поднятия дна синуса остеотомом и контроль за глубиной проникнове­ ния остеотома. Остеотом не входит

всинус.

1.Для прохождения наружной кор­ тикальной пластинки используют маленький круглый бор.

2.Остеотомы используют последо­ вательно для максимальной высо­ ты 1 мм под дном синуса.

Примечание. Использование вращающегося бора нс показано для этой процедуры, и в случае необходимо­ сти должна быть использована другая процедура. Враща­ ющийся бор удалит нужную часть кости, что приведет к прогибанию, изгибу или перелому дна синуса по типу зе­ леной ветки.

Прогибание или перелом дна си­ нуса по типу зеленой ветки воз­ никает, когда в кости появляются

геморрагии в области верхушки во­ гнутого остеотома. Срезанная кость от стенок остеотома и жидкость, на­ ходящаяся в операционном поле, у верхушки инструмента создают ги­ дравлическое усилие, которое мо­ жет согнуть кость у дна синуса. Кость в этой области не совсем компактна, следовательно, она согнется с легким постукиванием (рис. 26.2).

Процедура остеотомии с подсадкой костно­ пластического материала в область дна синуса

Требования

1.Точная предоперационная рен­ тгенография для определения вы­ соты кости.

2.Между гребнем верхней челюсти

идном синуса необходимо мини­

мум от < 4 до > 5 мм кости (Jen­ sen, 1996; Данные конференции по согласованию подсадок в обла­ сти синуса, 1996; Rosen et al., 1998; Toffler, 2004).

3. Первичная стабильность имплан­ тата.

Противопоказания

1.Высота кости менее 4 мм.

2.Воспаление синуса (гайморит).

3.Симптоматика хронических вос­ палительных заболеваний сину­

са.

Рис. 26.2, Поднятие дна синуса при помощи

остеотома. Использование слишком широко­

го остеотома прямо в проекции дна синуса.

Вогнутый наконечник поднимет кость вверх,

приподнимая дно синуса, и производит лате­

ральную компактизацию кости

Последующее развитие

области

В том случае, если для перфорации остеотомом недостаточно толщины кости (< 4 мм кости), стабильность первичного имплантата невозмож­ на или если для хирурга необходима большая толщина кости, чем может быть достигнута техникой остеото­ мии, существуют два варианта:

1.Техника латеральной остеотомии по Caldwell-Luc.

2.Техника остеотомии FSD.

Выбор процедуры будет основы­

ваться, как отмечалось ранее, на фун­ кциональных и окклюзионных осо­ бенностях пациента, технических возможностях и опыте хирурга.

Процедура

1.Тщательно оцените пригодность кости под дном синуса.

2.Процедура начинается с приме­

нения остеотома № 5 или FS (Sum­ mers). Остеотом «слегка» подбива­ ется для того, чтобы переместить

кортикальную пластинку кости апикально.

Пр имечание. Если кортикальная пластинка кости сразу не перемещается, используют трепанационный бор диаметром 6 мм. Fugazzato (2002, 2003) рекомендовал ис­ пользовать 3-мм трепанационный бор для этой процедуры. Часто инструментом выбора служит трепан (3-6 мм).

3.Для формирования отверстия прямо под дном синуса применя­ ют трепанационный бор.

4.Легкие толкающие движения мо­ лоточком по остеотому FS сместят пробку из компактной пластинки кости внутрь.

Примечание. После освобождения пробка при лег­ ком надавливании свободно перемещается вверх и вниз.

При необходимости в это время можно проверить целост­ ность Шнейдеровой мембраны, используя технику Valsalva (смотрите технику остеотомии верхней челюсти с аугмен­ тацией).

5. Подготовленный материал тран­ сплантата помещают в область остеотомии, а для его апикально­ го перемещения используют под­ ходящий по размеру остеотом, по которому слегка постукивают и надавливают.

Рис. 26.7. Поднятие дна синуса

остеотомом с добавлением кости (АДЛК, АПК, обогащенный плаз­

мой белок). (А) Периапикальная

рентгенограмма до операции де­ монстрирует минимальную высоту альвеолярного гребня (между дном синуса и гребнем зуба 27). (В) Периапикальная рентгенограм­ ма во время операции показывает действительную высоту (5 мм) альвеолярного гребня, измерен­ ную глубиномером. (С) Периапи­ кальная рентгенограмма во время операции показывает завершение поднятия синуса. (D) Периапи­ кальная рентгенограмма через 2 года после операции демонстри­

рует преобразование дна синуса.

Любезно предоставлено доктора­

ми Eiji Funakoshi, Osaka, Япония

Примечание. Помните, что конец остеотома не дол­ жен входить в полость синуса.

6.Легкое давление на материал тран­ сплантата и жидкость, имеющую­ ся в костном канале, облегчит ши­ рокое отслаивание Шнейдеровой мембраны.

7.Когда материал трансплантата

несколько раз добавляется для заполнения места имплантации, область закрывается и зажива­ ет. Рекомендуется иногда разме­ стить мембрану перед закрыти­ ем.

Примечая И е, Комбинация «губчатой кости» и «подсадочного материала» должна обеспечить поднятие синуса приблизительно на 5-8 мм.

8. Во время последующего размеще­ ния имплантата можно снова при­ менить технику остеотомии, если необходимо использование удли­ ненного имплантата.

Клинические примеры этой про­ цедуры показаны на рис. 26.8, 26.9.