atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

•часть от субназиона до комиссуры губ равна одной трети рас­ стояния от субназиона до вер­ хней губы, или 18-20 мм;

•часть от комиссуры губ до гониона равна двум третям расстоя­ ния от нижней губы до шпиона,

или 36-40 мм.

Изменения в нижней трети лица

(Arnett, Bergman, 1993) (рис. 14.3):

•Увеличение высоты нижней трети:

■избыток объема верхней че­ люсти по вертикали;

■аномалия прикуса III класса.

•Снижение высоты нижней тре­ ти:

■недостаток верхней челюсти

по вертикали;

■заеды при ретрузии нижней челюсти.

2.Горизонтальные линии (рис. 14.4).

Ключевые горизонтальные линии для оценки эстетики следующие:

•зрачковая линия (первичная);

•коммисуральная линия (пер­ вичная);

•линия офарик (вторичная).

•Параллельность» этих горизон­ тальных линий — это основа дости­ жения адекватной эстетики (Ahmad, 1998). Горизонтальная параллель­ ность отвечает за следующее:

•объединение лицевой компози­ ции;

•образование единых сил;

•снижение напряжения.

Следует отметить, что одна линия не так важна, как общая параллель­ ность всех линий. Выраженная асим­ метрия или расхождение приводят к напряжению и недостатку гармо­ нии, баланса и пропорции, которые уменьшают красоту.

Рис. 14.1. Пропорции лица. Художественные горизонтальные и вертикальные базовые линии устанавливаются до эскиза. Они допускают взаимоотношение отдельных частей. Показано взаи­ моотношение, которое способст­ вует гармонии и симметрии

Рис. 14.2. Деления лица. Лицо делится на трети, далее нижняя треть делится либо на две нерав­ ные части ( А ) либо трети ( В )

Рис. 14.3. Перестройки нижней трети лица. Изменения в нижней трети лица видны по изменениям в пропорциях

Рис. 14.4. Горизонтальные линии. Лицевые и челюстно-ли- цевые линии должны быть всегда параллельны друг другу

268 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Примечание . Если зрачки ые находятся на одном уровне, то межзрачковая линия рисуется парал­ лельно полу, деля пополам только один глаз.

Kokish (1999) в сравнительном исследовании дентальной эсте­ тики среди ортодонтов, стоматологов общей практики и непро­ фессионалов обнаружил, что вертикальный подъем срединной линии вплоть до 3 мм далеко не так неприятен, как небольшой вер­ тикальный подъем в области углов рта. Горизонтальный подъем не изменяет общую параллельность отделов лица, тогда как неболь­ шие изменения углов по вертикали изменяют параллельность — такие изменения выделяются (рис. 14.5).

В. Баланс и симметрия. Срединная линия лица. Лицевая симметрия определяется лицевой срединной линией (Rifkin, 2000). Средин­ ная линия проходит через центр лица и губной желобок, разделяя лицо на левую и правую части. Чем больше симметрия и идентич­ ность обеих частей, чем точнее они составляют двустороннюю ко­ пию или зеркальные отражения, тем более гармонично и красиво по своей сути лицо (горизонтальная симметрия). В отличие от это­ го срединная линия зубов приходит к красоте через различие (ра­ диальная симметрия).

Срединная линия лица также проходит перпендикулярно гори­ зонтальным линиям и находится в сильном контрасте с их единст­ вом (Golub, 1988) (рис. 14.6). Срединная линия, в отличие от гори­ зонтальных параллельных линий, является:

•изолирующей;

•продуцирующей напряжение.

ют ряд взаимосвязей, которые можно оценить автоматически в со­ ответствии с золотой пропорцией (рис. 14.7, 14.8).

Эти анатомические взаимосвязи и соразмерности должны слу­ жить в качестве основы для диагностики и планирования лечения в случаях эстетического восстановления тканей периодонта и по­ следующего протезирования.

Сагиттальный (латеральный) вид. Лицевой и сагиттальный виды должны иметь одинаковые лицевые и челюстно-лицевые горизон­ тальные пропорции (рис. 14.9). Но в отличие от лицевого вида лате­ ральный вид дает нам возможность анализировать проблемы лице­ вого скелета и определять фациальную окклюзию (Arnett, Bergman, 1993а, 1993b; Rifkin, 2000; Spear, 1991; Strub,Turp, 2001; Subtelny, 1959).

Диагностические факторы формирования лица за счет мягких тканей:

•Ортодонтические и ортогнатические патологии.

•Фонетика: «Ф», «В», «С», «М».

•Положение зуба и его наклон.

•Опора на губы.

•Горизонтальный анализ улыбки: естественная или неестест­ венная.

•Взаимное положение губ и опора.

Факторы, используемые для саггиталъного фациального анализа (рис. 14.10):

•Непосредственный осмотр (рис. 14.10, Л).

•Угол носогубной линии (рис. 14.10,5).

•Угол линии Ricketts (рис. 14.10, В).

•Угол выступания мягких тканей лица (рис. 14.10, С):

■глабелла/субназале/погонион (G-S-P);

я назион/субназале/погонион (N-S-P);

■назион/копчик носа/погонион (совокупный профиль мяг­ ких тканей) (Subtelny, 1959).

Рис. 14.5. Смещение срединной линии. Горизонтальное лицевое смещение и смещение срединной линии далеко не так беспокоят, как небольшое смещение углов рта по вертикали. (Горизонтальные смещения до сих пор только влияют на параллельность, тогда как смещение в области углов приводит к потере параллельности)

Рис. 14.6. Срединная линия лица. Срединная линия лица делит пополам все другие линии и является изолирующей

Рис. 14.7. Анатомические взаимоотношения. На этих ри­ сунках мы видим, как различные части лицевых и челюст­ но-лицевых составляющих взаимосвязаны по горизонтали

Примечание. G-S-P — наиболее часто используемая контрольная точка.

•Глазоушная плоскость (франкфуртская горизонталь) (рис. 14.10, С).

•Плоскость, проходящая через точки глаз­ ницы и трагион (закругленный выступ

Рис. 14.8. Золотая пропорция. Различные составляющие лицевых, челюстно-лицевых и зубных элементов соразмерно связаны, что позволяет проводить оценку эстетики у раз­ ных личностей

Рис. 14.9. Сагиттальные пропорции. Сагит­ тальные разделения лица должны быть таки­ ми же, как и разделения фациально

кпереди от наружного слухово­

•Линия, проходящая через точ­

ли. Обычно эта линия идет че­ рез хейлион (точка угла рта) и гнатион (самая нижняя и самая выступающая точка на теле ни­ жней челюсти).

1.Осмотр (рис. 14.11).

Непосредственный осмотр поле­

зен для оценки следующих параме­ тров:

Рис. 14.10. Сагиттальный ана­ лиз. (А) Вид спереди. (В) Угол но­ согубной линии. (С) Угол линии Ricketts. (D) Угол контура мягких тканей. (Е) Классификация Simon

сательной к нижнему краю носа, вторая идет по касательной к губе. В норме угол равен 85-105° (85— 95° для мужчин; 95-105° для жен­ щин).

Этот угол может использоваться, чтобы помочь определить правиль­ ное переднезаднее положение или наклон фронтальных зубов верхней челюсти. Все манипуляции должны устанавливать этот угол в космети­ чески желаемый диапазон 85-105° (Arnett, Bergham, 1993).

3. Угол линии Ricketts, или плоскость Е

(рис. 14.13).

Это линия, проведенная от кон­ чика носа к наиболее выступающей кпереди части подбородка (погонион). Положение верхней и нижней губ составляет 4 и 2 мм от этой ли­ нии соответственно. Это полезно при определении;

•протрузии или ретрузии ни­ жней челюсти;

•протрузии или ретрузии вер­ хней челюсти;

•комбинаций.

4. Угол выпуклости лица или профиль мягких тканей (рис. 14.14).

•Нормальный диапазон:

■G-S-P (глабелла/субназале/ погонион) имеет угол от 165

до 175° (Arnette, Bergham, 1993b);

■N-S-P (назион/субназале/погонион ) имеет угол от 1б1 до

165° (Subtelny, 1959).

•Отклоняющийся от нормы ди­ апазон:

ш Вогнутый профиль (угол

> 175° G-S-P):

Овертикальный недостаток верхней челюсти (редко);

Опротрузия нижней челю­ сти (распространено).

Опротрузия верхней челю­ сти (редко);

Овертикальный избыток

верхней челюсти (распро­ странено);

О ретрузия нижней челюсти (распространено).

5. Классификация Simon (Hughes, 1951) (рис. 14.15). Эта классификация основана на взаимосвязи точек хейлион (С) (угол рта), субназион (S) и гнатион (G) с глазоушной

Рис. 14.11. Непосредственный осмотр. {А,А’) Фациальный и латеральный виды на губы в со­ стоянии покоя. Клиницист должен отметить степень обнажения зубов фациально, положение верхней губы и отношение губ между собой. (В, В’) Фациальный и латеральный виды улыбки без напряжения. (С, С’) Фациальный и латеральный виды улыбки с напряжением. Обратите внимание на значительное изменение, если сравнивать с ненапряженной улыбкой. Врач долже оценить положение центральных резцов, линию губы, степень обнажения зубов и десны, поло жение резцового края и изгиб губы в случае ненапряженной и напряженной улыбки. (D,D’) Фо нетическая оценка положения зуба для звуков [ф] и [в] соответственно. Обратите внимание, чт зубы находятся кнаружи от границы вермильона для звука [ф] и кнутри от границы вермильон для звука [в]

Рис. 14.12. Угол носогубной линии. НГУ — носогубный угол

Рис. 14.13. Е-плоскость Ricketts

Рис. 14.14. Контур лица. (Л) Нормальный. (В) Выступаю­ щий (выпуклый). (С) Плоский

Рис. 14.15. Классификация Simon. Угол рта перемещает­ ся кзади в случаях ретрузии и кпереди в случаях протру­ зии

и орбитальной плоскостями. Орбитальная плоскость обычно идет через хейлион к гнатион. Продление и/или сокращение верхне­ челюстных или нижнечелюстных отделов приведет к изменению соотношения C-S-G. Сочетание угла фациальной выпуклости

(G-S-P), применение классификации Simon, Е-

плоскость Ricketts и угол носогубной линии позволит врачу диаг­ ностировать костные или зубные аномалии, которые влияют на формирование облика лица.

Дополнение Американской ассоциации хирургов полости рта и челюстно-лицевых хирургов (1999) выделяет следующие группы недостатков.

Верхнечелюстные недостатки:

1.Верхнечелюстной гиперпластический вертикальный избыток костной ткани или «десневая улыбка»: избыточный рост альве­ олярной части верхней челюсти по направлению вниз.

2.Верхнечелюстной избыток в переднезаднем направлении: вы­

ступающая верхняя челюсть; избыточный рост в переднем го­ ризонтальном направлении.

3.Верхнечелюстной гиперпластический вертикальный дефект костной ткани: беззубый вид, обнажающий нижнюю повер­ хность верхней челюсти.

4.Верхнечелюстной недостаток в переднезаднем направлении: несоответствующий рост в переднем направлении; обычно на­ блюдается при расщелине нёба или расщелине губы.

5.Апертогнатия, или «открытый прикус»: деформация скелета, вы­ зывающая вид «вываливания языка»; часто изменяется фонетика речи.

6.Альвеолярная расщелина: обычно встречается при расщелине губы или пёба.

Нижнечелюстные недостатки:

1.Нижнечелюстной избыток костной ткани в переднезаднем на­ правлении: прогнатизм; аномалия прикуса III класса.

2.Макрогения: избыточный рост подбородка в вертикальном и переднем направлении.

3. Нижнечелюстной гиперпластический дефицит костной ткани в переднезаднем направлении или «Andy Gump» (очень распро­ страненный недостаток): неполноценный рост нижней челю­ сти в переднем направлении; нарушение прикуса II класса.

4.Микрогения: недостаточный рост подбородка в вертикальном и переднем направлении.

5.Нижнечелюстная асимметрия: как правило, избыточный рост одного мыщелка; сдвиг линии подбородка и нижней челюсти в противоположную сторону.

Сочетание верхнечелюстных и нижнечелюстных недостатков:

1.Синдром «длинного лица»: общее увеличение высоты лица: обычно наблюдается сочетание избытка верхней челюсти по вертикали и дефицит нижней челюсти

II.Челюстно-лицевая композиция

Взаимосвязь между губами, зубами и структурами лица пред­ ставляет собой челюстно-лицевые компоненты. Для достижения баланса, симметрии, красоты и пропорции лицевые и челюстнолицевые элементы должны находиться в гармонии.

А. Горизонтальные компоненты (рис. 14.16). Основные горизон­ тальные линии для оценки эстетики следующие:

1.Зрачковая линия.

2.Комиссуральная линия.

3.Окклюзионная линия.

Факторы, которые неблагоприятно влияют на взаимоотноше­ ние окклюзионной линии и приводят к асимметрии:

1.Стираемость.

2.Избыточное прорезывание.

Рис. 14.16. Важные челюстно-лицевые горизонтальные компоненты и взаимоотношения срединной линии лица

3.Измененное активное прорезыва­ ние.

4.Патологическая миграция.

5.Нарушения строения скелета, приводящие к асимметричному росту нижней или верхней челю­ стей.

6.Ортодонтические проблемы. Важность параллельности меж­

ду линиями вообще трудно переоце­ нить, ведь она необходима для гар­ монии, баланса и эстетики.

Рис. 14.17. Недоста­ ток гармонии между срединными линиями лица и зубов

нии лица и зубов и горизонтальная параллельность); индивидуальные элементы не являются показателем. В непосредственной близости взор прикован к содержимому в пределах губ, и невозможно дать одновремен­ ное суждение и о зубах, и о лице. Та­ ким образом, форма лица и форма зубов не обязательно должны соот­ ветствовать друг другу (рис. 14.19).

Примечание, Это легко заметить, подойдя достаточ­ но близко к кому-нибудь.

Губы могут находиться в статиче­ ском или динамическом положении.

1.Статическое положение (покой) (рис. 14.20). Губы находятся в со­ стоянии покоя, немного разо­ мкнуты, зубы не соприкасаются, мышца расслаблены.

2.Динамическое положение (во вре­ мя улыбки) (рис. 14.21). Сокра­ щение мускулатуры (рис. 14.22) отодвигает углы рта, обнажая зу­ бодесневые элементы. Степень их открытия зависит от следующих факторов:

•размер, форма и полнота губ;

•степень сокращения;

•природа и размер лицевой му­ скулатуры;

•структура скелета;

®размер, форма и положение дентальных компонентов.

Губы можно классифицировать сле­ дующим образом (рис. 14.23):

1.Толстые, или полные.

2.Средние.

3.Узкие.

Верхняя губа в основном поддер­

живается двумя третями десны цен­ трального резца, при этом резцовый край помогает поддерживать ни­ жнюю губу (Rufenacht, 1990). Тонкие и/или выступающие вперед губы ну­ ждаются в большей поддержке рез­ цового края, чем тонкие губы (Pound, 1962) (рис. 14.24).

Lieb и соавт. (1967) показали воз­ растное смещение в переднем поло­ жении нижней губы относительно верхней губы при сагиттальном виде. Физиологически это происходит по причине потери мышечного тонуса

исилы. Позднее это было отмечено

ис окклюзионной стороны по при­ чине потери вертикального окклю­ зионного расстояния (рис. 14.25).

Рис. 14.20. Губы слегка разомкнуты в состо­

янии статического покоя

Рис. 14.19. Индивидуальные элементы ста­ новятся важными по мере приближения к лицу. Лицевые и дентальные элементы трудно осмо­ треть вместе в непосредственной близости

Рис. 14.21. Губы растянуты в положении улыбки

Рис. 14.22. Мышцы, связанные с движения­ ми губ в области улыбки. (А) Круговая мышца рта {Orbicularis oris). (В) Подниматель верхней губы (Levator labiisuperioris). (С) Малая ску­ ловая мышца {Zygomaticus minor). (D) Боль­ шая скуловая мышца (Zygomaticus major). (Е)

Щечная мышца (Buccinator). (F) Жевательная мышца (Masseter). (G) Подкожная мышца шеи

(Platysma). (Н) Опускательугла рта (Depressor angulioris). (D Опускатель нижней губы (De­ pressor labii inferioris). (J)

ца (Mentalis). Стержень (Modiolus) — это точка

схождения пяти мышечных групп угла рта

Рис. 14.23. Классификация губ

Рис. 14.24. Поддержка губ. (Л) Нормальная поддержка губ двумя третями зуба. (В) Тонкие губы, которым необходима поддержка резцо­ вого края

274 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 14.25. Изменение губ при старении человека

Примечание. Обнаружено, что эти изменения обра­ тимы при профилактическом ортопедическом лечении.

Таблица 14.3. Степень обнажения зубов в зависимости от длины верхней губы

Среднее значение обнажения зуба, мм

По Vig и Bruno (1978)

Улыбки могут классифицировать­ ся следующим образом (Moskowitz, Nayyar, 1995):

1.Серповидная: оба края изогнуты кверху (выгнутая).

2.Имеющая форму полумесяца: прямая верхняя губа и изогнутая кверху нижняя губа.

3.Обратная: оба края изогнуты кни­

зу (вогнутая).

4.Прямоугольная.

Факторы LARS. Положение губ

определяют четыре фактора:

1.Морфология губ (Lip morphology).

2.Возраст (Age).

3.Раса (Race).

4.Пол (Sex).

Далее это обозначено как факто­

ры LARS. (Vig и Bruno, 1972).

1.Губы. Степень обнажения зуба опре­ деляется размером мышц, полно­ той губ и их длиной. В норме дли­ на губ колеблется от 16 до 24 мм. Короткая верхняя губа (< 15 мм) покажет весь зубодесневой ком­ плекс, тогда как длинная верхняя губа (> 24 мм) значительно умень­ шит обнажение зубов (табл. 14.3).

2.Возраст. Степень обнажения зуба при улыбке обратно пропорцио­ нальна возрасту (табл. 14.4). Ста­ рение уменьшает мышечную эла­ стичность и тонус, приводя к увеличению длины губ со снижен­ ной подвижностью и большим от­ крытием зубов нижней челюсти. Это приводит к явному внешнему виду процесса старения, с углубле­ нием лицевых складок в нижней

трети лица (Ahmed, 1998). Стира­ ние передних зубов и потеря под­ держки в виде верхних зубов так­ же способствует возникновению этой проблемы (Lieber et al., 1967).

В процессе старения с потерей вертикального размера нижняя губа

Таблица 14.4. Степень обна­ жения зуба в зависимости от возраста пациента

Среднее значение обнажения зуба,

мм

По Vig и Bruno (1978).

начинает выступать кпереди по от­ ношению к верхней губе. Клиницист, занимающийся восстановительным лечением, должен по этой причине осмотреть губы не только спереди (в анфас), но также и с боковой сто­ роны. Это делается для того, чтобы удостовериться, что верхняя губа на­ ходится кпереди нижней губы. Если это не так, то губам необходима до­ полнительная поддержка со сторо­ ны резцов.

5. Раса. Не было значительных разли­ чий в обнажении зубов среди тем­ нокожей и азиатской расы, хотя у европеоидной расы было в неко­ торой степени большее обнаже­ ние (табл. 14.5).

4■ Пол. Не было значительных разли­ чий в обнажении зуба между муж­ чинами и женщинами (табл. 14.6).

III. Зубодесневые элементы

Несмотря на то что горизонталь­ ная симметрия — самый важный фактор композиции лица, радиаль­ ная симметрия занимает более вы­ сокое положение с точки зрения

Таблица 14.5. Обнажение зубов (по расовой принадлежности)

Среднее значение обнажения зуба,

мм

По Vig и Bruno (1978).

Таблица 14.6. Обнажение зубов (по половой принадлежности)

Среднее значение обнажения зуба,

мм

По Vig и Bruno (1978).

зубодесневых элементов (Ahmad, 1998). Studer и соавт. (1996) и Gold­ stein (2002) выделили ряд зубоде­ сневых эстетических элементов для обследования во время общего ос­ мотра пациента и комплексного ор­ топедического лечения пародонта

(рис. 14.26):

1.Срединная линия зубов.

2.Десневая линия.

3.Окклюзионная плоскость.

4.Изгиб резцового края.

5.Линия улыбки.

6.Изгиб нижней губы.

7.Контактные точки.

8.Десневая высота контура.

9.Десневые межзубные промежутки.

10.Резцовые зубодесневые проме­ жутки.

11.Наклон по оси.

12.Щечный коридор.

11 р и м с ч: а н и е. Важно, что все зубодесневые элементы

должны находиться во взаимосвязи с межзрачковой линией

исрединной линией лица (рис. 14.27).

1.Срединная линия зубов это ключевой элемент, который опре­ деляет в переднем отделе ради­ альную симметрию, гармонию, баланс и пропорцию. Это точка опоры, или центральная точка, да­ ющая зеркальные изображения между правой и левой сторонами

(Ahmad, 1998), в противополож­ ность срединной линии лица, ко­ торая в идеале дает идентичные

изображения.

Зубодесневые элементы (зубы и ткани десны), находящиеся близко к срединной линии, имеют большое значение и влияние. Они обладают большей симметрией и меньшим от­ клонением, чем элементы, находя­ щиеся дальше от срединной линии

(Chiche, Pinault, 1994); таким образом,

правильная установка положения — это основной принцип (рис. 14.28,

14.29).

Срединная линия зубов и контак­ тный пункт должны быть перпенди­ кулярны резцовым краям и парал­ лельны длинной оси зуба и губному желобку (Moskowitz, Nayyar, 1995; Cranham, 1999; Spear, 1999), а также сре­ динной линии лица. Положение цен­ тральных резцов лучше определять следующим образом:

1. Губной желобок, или «лук купи­ дона», который является ориенти­ ром и для срединной линии лица

(Spear, 1999).

2.Межзубный сосочек между цен­ тральными резцами, который определяет истинную срединную линию зубов (Kokish, 1999)-

3.Резцовый сосочек нёба, который

является устойчивой опорной точкой для положения централь­ ных резцов при наличии или от­ сутствии зубов (Ortman и Tsao, 1979; Shiftman, 1984).

4. Срединные линии лица и зубов, которые совпадают, если меж­

Рис. 14.33. Линия десны

не стирания изгиб или выпуклость обратно пропорциональны возра­ сту, что приводит к более широ­ кой, уплощенной улыбке с мень­ шей параллельностью нижней губы. Это укорочение зубов сни­ жает степень их обнажения и в состоянии покоя, и при улыбке

(рис. 14.36).

Положение резцового края — са­ мый важный фактор в дентальной эстетике (Chiche, Pinault, 1994). Это положение и длина зубов визуально и фонетически обусловлено следую­ щими факторами:

• Горизонтальное положе­ ние, которое определяется

(см. рис. 14.30):

■срединной линией зубов;

■межзубным или резцовым сосочком нёба;

■губным желобком (средин­ ная линия лица).

•Вертикальное положение, кото­ рое определяется:

• статическим (в покое) или динамическим (при улыбке) и напряженным положением

губ;

■согласными звуками [ф] и [в];

■боковым профилем;

■положением губ и поддер­ жкой губ.

5.Изгиб нижней губы. Изгиб ни­ жней губы оценивается во время динамического позиционирова­ ния или улыбки и служит основ­ ным направляющим для изгиба или выпуклости резцовых краев и контактных пунктов (рис. 14.37).

6.Контактные пункты. Контур кон­ тактных пунктов должен следо­ вать выпуклости резцовых краев и изгибу губы. Контактные пункты в наибольшей степени приближены

крезцовому краю у центральных