atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

стибулярных и внутриротовых кра­ ев костных стенок дефекта». В сущ­ ности, он рекомендует обеспечивать заживление слизистой вторичным натяжением и тем самым предотвра­ тить прорастание эпителия посред­ ством обнажения костных тканей. Результаты его работ позже подтвер­ дили Becker и соавт. (1986).

Ellegaard и соавт. (1974), а также Karring и Ellegaard (1976), используя для закрытия внутрикостных дефек­ тов свободные десневые трансплан­ таты, смогли достичь подавления ро­ ста эпителия и больше регенерации кости, чем при закрытии подобных дефектов лоскутом (см. гл. 11 «На­ правленная тканевая регенерация»). Они предположили, что трансплан­ таты препятствуют пролиферации эпителия и одновременно позволя­ ют адекватно развиваться грануля­ ционной ткани.

Для предотвращения неудач и уве­ личения способности кости к вос­ становлению пркрепления были разработаны методики улучшения состояния кости, а также индуктив­ ные методики.

168 ОСНОВЫ

Пересадка костных

материалов для

создания нового прикрепления

Обоснование,

внутрикостных дефектов — попыт­ ка улучшения регенеративных спо­ собностей кости и формирование нового прикрепления. В результа­ те мы должны достичь следующего

(Goldman, Cohen, 1979):

1. Остеоиндукция (Urist, McLean,

1952) — способность костного трансплантата активизировать:

•остеогенез;

•цементогенез;

•развитие новой пародонтальной связки.

2.Остеокондукция (Urist et al., 1958).

Трансплантируемый материал яв­ ляется пассивной матрицей, кото­ рая, словно решетка, покрывается новой костью.

3.Контактное подавление (Ellegaard

et al., 1976) — процесс, при кото­ ром материал трансплантата пре­ пятствует апикальной пролифе­ рации эпителия.

Преимущества

пересадки

Неоспоримое преимущество за­ ключается в возможности регене­ рации тканей в пародонтальных де­ фектах.

Недостатки пересадки

Mellonig (1992) выделяет следую­ щие недостатки пересадки:

1.Увеличение времени лечения.

2.Продолжительное послеопераци­ онное лечение.

3.Для аутотрансплантатов необ­

ходимо создать дополнительное операционное поле.

4.Увеличение требований к послео­ перационному уходу.

5.Вариабельность результата и эф­ фективности.

6.Необходимость многоэтапной те­ рапии — повторных оперативных вмешательств.

7.Высокая стоимость.

8.Доступность трансплантируемого костного материала.

Выбор материала для трансплантации

Выбор конкретного костного ма­ териала зависит от нескольких фак­ торов, каждый из которых необхо­ димо принять во внимание. Ниже приведен список наиболее важных факторов, используемых в процессе выбора (Bell, 1964; Schallhorn, 1976):

1.Остеоиндуктивпый потенциал.

2.Предсказуемость.

3.Доступность и простота получе­ ния материала.

4.Возможность получения нобходимого количества материала.

5.Безопасность:

•биологическая совместимость;

•иммунологическая приемле­ мость;

•минимальные осложнения — до- и послеоперационные.

6.Быстрая васкуляризация.

Классификация

Данная классификация матери­ алов для трансплантации основана на выраженности индуктивного по­ тенциала. Материалы перечислены в порядке убывания индуктивного по­ тенциала в каждой из групп.

Остеоиндуктивные

имплантаты

Имплантаты ускоряют или вызы­ вают рост кости.

Аутогенные костные имплантаты

1.Внеротовой — из гребня под­ вздошной КОСТИ:

•свежий;

•замороженный.

2.Внутриротовой:

•костный коагулят;

•бугор;

•лунки после экстракции;

•костная смесь;

•перемещенный аутотрансплан­ тат.

Аллогенные имплантаты

1.АДЛК.

2.Аллоимплантат лиофилизиро­ ванной кости (AJIK) / аутогенный костный трансплантат.

3.АЛК.

Важно отметить, что АДЛК и

АЛК/аутогенный костный тран­ сплантат обладают большим ин­ дуктивным потенциалом, нежели внутриротовые трансплантаты, но меньшим, нежели костный мозг из гребня подвздошной кости (Bowers et al., 1985).

Остеокондуктивные

имплантаты

Такие имплантаты пассивны и служат только основой, по которой идет рост новой кости с замещением материала.

Аллоимплантаты

1.АЛК.

2.АДЛК.

Аллопластические имплантаты

1.Пористый гидроксиапатит.

Ксенотрансплантат ы

Остеонейтральные

имплантаты

Имплантаты абсолютно инертны и служат только для заполнения пу­ стот. Froum и соавт. (1982) охарак­ теризовали их как биосовместимые инородные тела в тканях десны, не являющиеся каркасом для образова­ ния новой кости.

Аллопластичные материалы

1.Резорбируемые — /3-трикальций- фосфат.

2.Нерезорбируемые — дурапатит, гидроксиапатит (заменители костной ткани [HTR]).

Направленная тканевая регенерация

Методика отграничивания эпи­ телия, что приводит к образованию нового прикрепления без использо­ вания имплантируемых материалов, (см. гл. 11 «Направленная тканевая регенерация»).

Внеротовые зоны

Schallhorn (1967, 1968) для получе­ ния достаточного остеогенного до­ норского материала для пересадки использовал красный костный мозг, обладающий наибольшим индуктив­ ным потенциалом для лечения пародонтальных дефектов. Костный мозг был получен с помощью трепана Turkell и либо немедленно помещался в подготовленный костный дефект, либо в физиологическую среду (Min­ imum Essential Media) и заморажи­ вался либо охлаждался. Хранение не приводило к значительному умень­ шению остеогенного потенциала.

Полученный материал для тран­ сплантации плотно вводили во внутрикостный дефект, вровень или чуть выше края костной стенки. Ло­ скут (полнослойный или частично расщепленный) плотно ушивали над дефектом для обеспечения заживле­ ния первичным натяжением. Частич­ но расщепленный лоскут использо­ вали для покрытия раны совместно со свободным десневым трансплан­ татом (рис. 10.8).

Трансплантаты костного моз­ га показали отличные результаты в устранении двух- и трехстенных внутрикостных дефектов и даже обеспечивали прирост кости (Dragoo, 1973; Hiatt, Schallhorn, 1973), но также приводили к ряду негатив­ ных последствий, таких как анкилоз и резорбция корня, что ограничива­ ет их использование в каждодневной пародонтологический практике (El­ legaard et al., 1976).

Внутриротовые источники забора трансплантата

Внутриротовые аутогенные кост­

внутрикостных дефектов размером от 3 до 3,5 мм, при этом проявляются значительные улучшения при зон­ дировании уровня кератинизиро-

ваппой десны (Nabors, O’Leary, 1965; Hiatt, Schallhorn, 1973; Froum, 1976)

Рис. 10.8. Аутогенный трансплантат из гребня подвздошной кости. (А) До лечения.

(В) Слизисто-надкостничный лоскут откинут и обнажен дефект в области второго премоляра. (С) Внутрикостный дефект, вид со стороны языка. (D) Трансплантат костного мозга из гребня подвздошной кости помещен в де­ фект между премолярами. (Е) 7 мес. спустя. (.F) Костный дефект с металлическим пином в

основании дефекта перед лечением. (G) 7 мес. спустя, металлический пин установлен в осно­ вании дефекта, кость восстановлена. В ориги­ нале предоставлено Edward S. Cohen, DMD для книги Glickman's «Periodontology» и переизда­ но с разрешения W. В. Saunders Со.

170 ОСНОВЫ

при лечении одно-, двухили трехетеночных (или комбинированных) дефектов. Тем не хменее, хотя пред­ ставлены гистологические данные регенерации (Ross, Cohen, 1968; Naber, 1972), результаты не всегда пред­ сказуемы (Listgarten, Rosenbert, 1979).

Примечание. Для получения внутриротовых кост­ ных образцов используются следующие инструменты:

1.Костная ловушка (Salvin Dental, North Carolina) использу­ ется для сбора костного сгустка (рис. 10.9).

2.Инструмент для сбора кости Maxillon (Maxillon Co., Hollis, N'H) используется для забора костной стружки (рис. 10.10).

Костный сгусток. Robinson (1969)

разработал методику получения до­ норского костного материала для имплантации, состоящего из кост­ ной стружки и крови с места хирур­ гического вмешательства, который назвал костным сгустком. Концеп­ ция разработана на основе стиму­ ляции остеогенеза минеральными веществами. В сущности, это усо­ вершенствование методики,предло­ женной Nabers и O’Leary (1965).

Костную стружку получали во вре­ мя остеопластики. Сбор стружки про­ изводился с помощью большого рет­ рактора или зеркала, а затем стружка смешивалась с кровью пациента в стерильной емкости (рис. 10.11). На­ иболее подходящие участки для поллтчения костной стружки — это экзо­ стозы, наросты, массивные костные края и участки, прилегающие к обла­ сти костной коррекции.

Подытоживая результаты сво­ ей методики, Robinson отметил, что значительный успех был достигнут при заполнении костью трехстеноч-

Рис. 10.9. Костная ловушка (Salvin Dental, North Carolina) для сбора костного сгустка. (А) Внешний вид костной ловушки. {В) Кост­

ная ловушка после забора. (С) Кость удаляется из ловушки. (D) Ловушка после удаления кости. (Е) Собранный костный сгусток. Стоит заметить, что при наличии наростов или экзо­ стозов можно собрать достаточно материала для элиминации нескольких дефектов

ных дефектов, тогда как регенера­ цию кости в одно- и двухстеночных дефектах предсказать невозможно. Freeman (1973) поставил под сомне­

Рис. 10.10. Инструмент для забора костной стружки Maxillon (Maxillon Co., NH). G4) Одно­ разовый инструмент. (В) Maxillon установлен на кости. (С) Клиническая ситуация. Забор кости с внешнего косого края гребня. (D) Сбор костной ткани соскабливанием. (Е) Собранная кость. Стоит заметить, что костная стружка больше по размеру, чем собранная в виде костного сгустка

ние возможность и необходимость использования костного сгустка для улучшения костной регенера­ ции.

Костный сгусток — костная смесь. Diem и соавт. (1972) доработали ори­ гинальную методику костного сгуст­ ка Robinson для облегчения доступа и сбора донорского материала, кото­ рую назвали костный сгусток — костная смесь. Они использовали стерильную ступку и пестик, в которой размалы­ вается кость, полученная из зон экс­ тракции, экзостозов, наростов или областей адентии. Костные спикулы (губчатые и кортикальные), полу­ ченные с помощью долота и кусачек, растирались в течение 60 с до полу­ чения гомогенной массы, которая легко помещалась внутрь костного дефекта и уплотнялась. Froum и со­ авт. (1975а, Ь, 1976) обнаружили, что методика «костный сгусток — кост­ ная смесь» обладает таким же регене­ ративным потенциалом, что и кост­ ный мозг из подвздошной кости, и намного эффективнее открытой хи­ рургической санации. Позднее они отметили, что объем заполнения ко­ сти зависит больше от площади об­ наженной костной ткани, а не от ко­ личества костных стенок.

Области бугров. Hiatt и Schallhorn (1973) при поиске альтернативных подвздошной кости источников для трансплантации выбрали в качестве потенциального источника красно­ го костного мозга или недифферен­ цированных ретикулярных клеток ретромолярные бугры. По крайней мере, они считали, что губчатая кость является источником большого коли­ чества остеобластов. Губчатая кость была получена путем удаления кор­ тикальной пластинки с помощью ку­ сачек и конических кюрет (рис. 10.12).

После элиминации 166 внутрикост­ ных дефектов с помощью трансплан­ тации губчатой кости из ретромолярных бугров, областей экстракции и участков адентии (рис. 10.13) они об­ наружили, что полная регенерация происходит в дефектах с тремя стен­ ками, а в области двухстеночных де­ фектов — только частичная. Итоговым выводом стала следующая формули­ ровка: «Степень регенерации в кост­

ном дефекте находится в прямой за­ висимости от адекватного закрытия лоскутом и площади поверхности васкуляризированных костных стенок, формирующих дефект, и обратно про­ порциональна площади поверхности корней».

Рис. 10.11. Комбинированный трансплан­ тат: костный сгусток и деминерализованная лиофилизированная кость используются для заполнения множественных внутрикостных дефектов. (Л) Обнаженные внутрикостные де­ фекты. (В) Дистальный дефект зуба 23, от 5 дс 6 мм. { С ) Дистальный дефект зуба 24, от б до

7 мм. (D ) Из-за недостаточного количества со­ бранного аутогенного материала необходим комбинированный трансплантат. (Е) Тран­ сплантат помещен внутрь дефекта. (.F ) Осмотр через год, дефект полностью элиминирован

Области экстракции зубов. Haliiday (1969) при попытке обеспечить адекватное количество аутогенной губчатой кости разработал двухэ­ тапную хирургическую методику. Используется костный трепан для создания искусственного дефекта в

Kennedy и соавт. (1988), приме­ няя пористый гидроксиапатит (In­ terpore 200) при устранении дефек­ тов фуркации II класса на нижней челюсти, обнаружили увеличение уровня прикрепления (на 1,82 мм; р < 0,0001) и горизонтального на­ полнения кости. Corsair (1990) по­ лучил 51% наполнения внутрикостных дефектов после применения рассасывающегося гидроксиапати­ та (OsteoGen® Impladent Ltd. Holliswood, New York) с предсказуемым контролируемым уровнем ре­ зорбции. В ходе 5-летнего наблюде­ ния после применения дурапатита

(Periograf) Yukna (1980) обнаружил,

по сравнению с 62 % после хирурги­ ческой санации и что 38% ухудши­ лись, что в три раза больше, чем при применении гидроксиапатитов в ка­ честве трансплантата. Yukna (1990). анализируя результаты использо­ вания синтетического полимера (HTR), показал, что у 71% пациен­ тов наблюдается позитивный исход лечения (более 50% успешных вме­ шательств), тогда как у контрольной группы, где использовалась толь­ ко пластика, их всего 24%. Shahmiri (1992) не выявил значительной раз-

Рис. 10.15. Сульфат кальция для регенера­ ции. 04) Перед лечением, с 10-миллиметро­ вым зондированием. (В)Зондирование внутрикостного дефекта, 13 мм. (С) Трансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. (D) В качестве перегород­ ки использован стерильный медицинский сульфат кальция. (Е) 3 мес. спустя: глубина бороздки 3 мм. (F) Повторный осмотр 10 мес. спустя, кость полностью восстановлена

ницы между контрольной и испыту­ емой группами (при использовании

HTR).

Saffar и соавт. (1990) при биоп­ сии внутрикостных дефектов у че­ ловека показали, что трикальцийфосфат изменялся, резорбировался и в конце концов замещался костью. Они пришли к выводу, что трикальцийфосфат обладает остеогенными свойствами (см. рис. 10.15). Pepelassi и

соавт. (1991) при использовании ком­ бинации из доксициклина, трикальцийфосфата и стерильного гипса обнаружили, что в трех из семи слу­ чаев при совпадении в 50% дефекты в области бифуркации II класса за­ полнялись намного лучше по срав­ нению с контрольной группой, где трансплантаты не использовались. Результаты при использовании сме­ си для устранения дефектов III клас­ са оказывались еще более впечатля­ ющими.

Важно отметить, что гистологиче­ ски заживление происходит путем репарации длинного соединитель­ ного эпителия при использовании гидроксиапатита, гидроксилапатита, дурапатита и HTR-полимера, ко­ торые не отторгаются организмом, при этом отмечена инкапсуляция материала соединительной тканью.

Аллотрансплантаты

Аллогенные трансплантаты деми­ нерализованной лиофилизирован­ ной кости (АДЛК). Urist (1965, 1.968, 1971, 1980) указал на стимулирую­ щие свойства АДЛК. Он и его коллеги изолировали костный морфогенети­ ческий протеин, который способен к дифференциации клеток-прогени- торов в остеобласты. Деминерализа­ ция обнажает коллагеновую матри­ цу которая удерживает индуктивные протеины (костные морфогенетиче­ ские протеины), обеспечивая увели­ чение индуктивной активности. Иде­ альный размер частицы при этом от 250 до 500 нм. Такой маленький раз­ мер обеспечивает:

1)высокий индуктивный потенциал;

2)легкую резорбцию и замещение;

Частицы меньше 250 нм быстро абсорбируются, а большие использу­ ются нерационально.

АДЛК отвечает всем критериям идеального материала для имплан­ тации (табл. 10.2):

1.Доступность.

2.Предсказуемость.

3.Биосовместимость.

4.Остеоиндуктивность.

5.Остеокондуктивность.

6.Экономическая эффективность.

7.Безопасность.

Mellonig (1984) добился значитель­ ной костной регенерации при ис­ пользовании АДЛК. С АДЛК улучше­ ние составляло 64,7 % по сравнению с 37,8% в контрольной группе (р < 0,01). Более того, его исследования показа­ ли, что все типы внутрикостных де­ фектов заполняются на 78%, а двухстеночные — на 90%. Bowers и соавт. (1985) указали на то, что АДЛК мо­ жет не только приводить к регенера­ ции кости во внутрикостных дефек­

50% объема дефектов — в 39 случа­ ях и менее 50% — только в 1 случае. Результаты оказались значительно лучшими, нежели при использова­ нии только АЛК.

Yukna и Vastardis (2005) продемон­ стрировали гистологически in vitro (на примере обезьян), что АЛК обла­ дает большими остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойст­ вами, нежели АДЛК. Они пришли к выводу, что «АЛК может стимулиро­ вать гораздо раньше и намного бы­ стрее, при этом образуются новые костные формации большего объе­ ма, нежели с АДЛК». Это согласуется с результатами Plattelli и Scarano (1996)

и Paul и соавт. (2001), которые полу­ чили похожие гистологические ре­ зультаты па людях. Rummeltart (1989)

продемонстрировал, что нет ника­ кой разницы в костном заполнении между АЛК и АДЛК.

Примечание. АДЛК — это утвержденный и проверепный аллотрансплаптатный материал, лучший для реге­ нерации внутрикостных дефектов и дефектов фуркации у человека.

АЛК, будучи легкодоступным, служит идеальным материалом для использования в качестве биоло­ гического наполнителя, когда при­ менение только аутогенного кост­ ного трансплантата оказывается недостаточным (рис. 10.23).

Костные заменители

В наши дни большое распростра­ нение получили неаутогенные и неаллотрансплантатные регенератив­ ные материалы (Международная рабочая группа по пародонтологии, 1996). Gross (1997) выделил идеаль­ ные характеристики для трансплан­ татов, применяемых в качестве кост­ ных заменителей:

1.Биологическая совместимость.

2.Служат основой (каркасом) для образования новой кости.

3.Со временем рассасываются и мо­ гут быть заменены естественной костной тканью.

4.Могут быть остеообразующими или, по крайней мере, содейству­ ют образованию новой кости.

5.Рентгеноконтрастны.

6.Легко обрабатываются.

7.Не способствуют развитию пато­ логий в полости рта.