Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1261 вуз, 4607 предмет.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко
Предмет:
[НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Файл:

atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

.pdf
Скачиваний:
302
Добавлен:
03.03.2016
Размер:
22.04 Mб
Скачать
☆

Рис. 21.35. Применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с несколькими лоскутами на ножках. Лоскуты на двойных и латеральных сосочках. {А) До вмешательства: отсутствует кератинизированная десна. (В ) Намечены разрезы. (С) Биохимическая санация корня

зуба. (D) Откинуты лоскуты неполной толщины. (Е ) Лоскуты подшиты над трансплантатами. (F) Окончательный вид через 8 мес.: отметьте 100%-е покрытие корня и широкую кератинизированную зону десны. Сравните с А. УР - участок-реципиент

Рис. 21.36, Пр именение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с ротирующими перемещаемыми лоскутами на ножках.

(А) Вид до вмешательства. (В ) Намечены разрезы. (С ) Откинут лоскут неполной толщины. (D ) Трансплантат пришит при помощи хромированных швов 5-0. (Е ) Ножки позиционированы и ушиты. (F ) Спустя 7 мес. Отметьте полное покрытие корня с широкой зоной кератинизированной десны. УР - участок-реципиент

ПОВЕРНУТЫЙ ЛОСКУТ НА НОЖКЕ

Рис. 21.37. (А) Вид до вмешательства. (В) Намечена линия разрезов. (С) Разрезы завершены. Отметьте закругленную форму разрезов. (D) Вы­ деление лоскута на ножке. ( Е ) Ножки пришиты при помощи хромированного кетгута 4-0. (F ) Законченный клинический случай через 12 мес.; от­ метьте 100%-е покрытие корня и широкую зону кератинизированной десны. SCTG - соединительнотканный лоскут под лоскутом на ножке

Рис. 21.38. Применение субэпителиаль­ ного соединительнотканного трансплантата для коррекции рецессии при ортодонтическом лечении. (Л) До процедуры; отмечается значительная рецессия и отсутствие керати­

низированной десны. ( В ) Подготовлено над­ костничное ложе. (С) Субэпителиальный сое­ динительнотканный трансплантат закреплен выше эмалево-дентинной границы швами размером 5-0. ( D ) Отдельные лоскуты на нож ках ориентированы в правильные положения. (Е ) Окончательный результат. Отметьте полно* покрытие корня с широкой зоной кератинизи­ рованной десны

Рис. 21.39. Применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата на нижних зубах для ле­ чения рецессии. (А) До лечения: отметьте неудовлетворительные результаты предыдущих манипуляций с при­ менением трансплантата десны. (А’) После ортодонтического лечения, перед хирургическим вмешательством (В) Пришиты соединительнотканный трансплантат и лоскут двойного сосочка. (В’) Выделен предполагаемый лоскут на ножке. (С) Двойной лоскут сосочка пришит. (С) Ножка пришита и стабилизирована с применением цианоакрилата. (D,D’) Окончательные результаты лечения спустя 8 мес.: показано 100%-е покрытие корня и широкая зона кератинизированной десны. УР - участок-реципиент

Рис. 21.40. Применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с несколькими лоскутами на ножках. Лоскуты на двойных и латеральных сосочках. (А ) До операции: отмечается рецессия с отсутствием кератинизированной десны. (В) Намечены разрезы: А - ножка лоскута; В, С — лоскут на двойном сосочке. (С) Био­ химическая санация корня зуба. (D) Откинуты лоскуты неполной толщины. (Е) Лоскуты подшиты над трансплан­ татами. (F) Окончательный вид через 8 мес.: отметьте 100%-е покрытие корня и широкую кератинизированную зону десны. Сравните сА

Рис. 21.41.

Субэпителиальны й соединительноткан­ ный трансплантат с использованием

двойного сосочково­ го лоскута. (А1,А2,АЗ, А4) До вмешательст­ ва: видна рецессия и малый объем кератинизированной десны.

(В1,В2,ВЗ,В4) Линии намеченных раз­

резов. (Cl, С2, СЗ,

С4) Трансплантат за­ креплен шелковыми швами 4-0 и 6-0. (D1,

D2, D4) Трансплантат покрыт тканями. (Е1,

Е2,ЕЗ,Е4) 8-12 мес.

После вмешатель­ ства. Обратите вни­ мание на полное покрытие корня. УР - участок-реципиент

Полулунный лоскут

Полулунный лоскут, модифика­ цию коронарно смещенного лоскута, ввел в практику Tarnow (1986). Изна­ чально он был разработан для пла­ стического закрытия дефекта корня при рецессиях не более 2-3 мм.

Показания

Рецессии десны не более 2-3 мм.

Преимущества

1.Не снижается уровень кератини­ зированной десны, как это проис­ ходит при коронарно смещенном лоскуте.

2.Нет риска нарушения эстетики де­ сневого сосочка.

3.Нет необходимости в наложении

швов.

Недостатки

1. Невозможно закрыть рецессии бо­ лее 2-3 мм.

2. При наличии фенестраций или дегисценций возникает необхо­ димость применения свободно­ го эпителиального лоскута.

Необходимые условия

1.Минимальное воспаление тканей.

2.Минимальная глубина пародонтального кармана с вестибуляр­ ной стороны.

Методика

1.Оголенную поверхность корня полируют и проводят биомодифи­ кацию (по выбору).

2.Линии разрезов представлены на рис. 21.42, А, В. Полнослойный ло­ скут в данной манипуляции не от­ кидывается.

3.Скальпелем № 15 производится разрез, повторяющий изгиб десне­ вого края (рис. 21.42, С). Разрез не доходит до кости.

4.Высота разреза в средней части должна быть достаточной, что­

бы при смещении апикальная часть лоскута лежала на кости (см.

рис. 21.41, В).

Примечание. При недостаточном уровне кератини­ зированной десны полулунный разрез делается в области подвижной слизистой (рис. 21.42, С).

5. Разрез продолжается до сосочка с обеих сторон таким образом, что­ бы с латеральных сторон остава­ лось по 2 мм ткани для адекват­ ного кровоснабжения лоскута

(рис. 21.42,0).

6.Отслаивается слизистый лоскут, начиная от зубодесневой борозды по направлению к полулунному разрезу (рис. 21.42, Е).

7.Среднюю часть лоскута смеща­ ют к эмалево-дентинной гра­

нице, в течение 5 мин на ло­ скут оказывают давление. На область операции накладыва­ ют пародонтальную повязку, на­ значая щадящую диету (мягкую пищу) и бережный уход за зуба­ ми (рис. 21.42, £).

Клинический случай представлен на рис. 21.43 и 21.44.

Рис. 21.42. Полулунный лоскут. (А) До лечения. Направление разрезов щечное. (В) При виде сбоку видно, что разрезы нанесены недостаточно апикально. (С) Полулунный разрез производится острым путем, но не доходит до уровня кости. (D) Лоскут неполной толщины выкраивается через зону борозды. (Е ) Полулунный лоскуттеперь смещается коронарно. (F ) Законченный клинический случай. Н - надкостница

Рис. 21.43. Полулунный лоскут. 04) До ле­ чения. (В) Полулунный лоскут неполной тол­ щины. (С) Полулунный лоскут сформирован частичным рассечением. (D ) Лоскут смещен коронарно и стабилизирован путем создания давления.(Е) Через 3 мес. Отметьте полное закрытие корня

Рис. 21.44. Полулунный лоскут: лечение нескольких зубов. (А ) До лечения. (В) Выкроены несколько полулунных лоскутов; лоскуты установлены коронарно. (C,D) Спустя 1 нед. (E,F) Спустя 1 год после окончания протезирования. Отметьте прекрасные результаты. Любезно предоставлено д-ром Dennis Tarnow, New York, NY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ричный

лоскут

скальпелем

№ 15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(рис. 21.45, С).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.

Отсечение

начинают

 

от

уровня

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

слизисто-десневого соединения в

 

Скальпелем

№

15

обозначают

 

апикально-коронарном

 

направле­

 

 

нии, откидывая первичный слизи­

 

границы

лоскутов

в

пределах

 

стый лоскут (рис. 21.45, С).

 

 

слизистой

 

оболочки

(первично­

5.

Лоскут

мобилизуют

и

проверяют

 

го, или донорского,

вторичного,

 

его подвижность, смещая его апи­

 

или

принимающего).

Первичный

 

кально (рис. 21.45,D).

 

 

 

 

(или донорский) лоскут

является

6.

Края лоскута ушиты к соседним

 

слизистым

до

слизисто-деснево­

 

сосочкам

 

с

проксимальных

сто­

 

го

соединения

и

полнослойным

 

рон по крайней мере на 2 мм кпе­

 

апикальнее ее (рис. 21.45, А, В).

 

реди от дефекта. Это предотвра­

 

Разрезы

первичного

лоскута

идут

 

тит

возможное

образование

щели

 

наискось

вдоль

обнаженного

кор­

 

(рис. 2145, Е).

 

 

 

 

 

 

ня, формируя лоскут с

широким

7.

Лоскут фиксируют к шейке зуба,

 

основанием. Разрезы продолжа­

 

подшивая его среднюю часть к

 

ются апикально

достаточно

дале­

 

оставшемуся сосочку. Латераль­

Недостатки

ко

для

обеспечения

необходимой

 

ные швы накладывают, чтобы

подвижности

лоскута

и

создания

 

стабилизировать

лоскут

и

при­

 

широкого

основания

(1,5-2

мм)

 

жать

его

к

подлежащим

тканям

1. Невозможность закрытия множе­

с

хорошим

кровоснабжением

 

(рис. 21.45, F).

 

 

 

 

ственных рецессий.

(рис. 21.45,5).

 

 

 

 

8.

В течение 10 мин на лоскут ока­

2. Применение ограничено узкими

Принимающее

надкостничное

 

зывают

давление

для

обеспечения

рецессиями.

ложе подготавливают, отсекая вто-

 

первичной

стабильности

сгустка.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клинический пример методики

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

демонстрирует рис. 21.46.

 

 

 

Рис. 21.45. Перемещенный лоскут на сосочке (С). (А ) До хирургического лечения: намечены разрезы. (В) Вид сбоку: показана форма лоскута ча­ стичной толщины. (С) Место трансплантации подготовлено; донорская ножка обработана острым путем. (D) Лоскут на ножке откинут апикально. (Е) Первыми швами сосочек фиксируется к эмалево-дентинной границе на уровне требуемого ложа трансплантата. (F) Сосочек теперь укрепляет­ ся медиально, дистально и апикально

Рис. 21.46. Перемещенный ротированный лоскут на сосочке. (А) До лечения. (В ) Первичные разрезы частично расщепленного лоскута на нож­ ке. (С) Выкроен лоскут неполной толщины на ножке. (D ) Лоскут на ножке откинут и смещен апикально. (Е) Лоскут на ножке повернут и ушит над оголенной поверхностью корня. (F ) Спустя 5 мес.

Соединительно™

 

Питающую

ножку

(или

 

нож­

Матрица для

 

 

 

 

тканный лоскут на

ки)

отсепаровывают

тупым

спосо­

тканевой регенерации

бом

и,

удерживая

пинцетом

Кор­

питающей ножке

 

на,

ушивают

шелковой

питью

5-0

(AlloDerm®[LifeCell Inc. Palo Alto,

 

 

California])

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(рис. 21.47, С).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Carvalho и соавт. (1982) опублико­

На рисунках 21.47, D, Е показано

 

Восстановительным

лечением

за­

вали

модифицированную

 

методи­

ушивание одной или двух питающих

болеваний

 

пародонта

начал

за­

ку, в которой надкостницу в области

ножек. Рис. 21.47, F демонстрирует

ниматься

Miller

(1985),

используя

надкостничного

 

ложа

использова­

установку и фиксацию лоскута.

 

 

полнослойный

свободный

лоскут.

ли в качестве одиночного или двой­

Манипуляция

продемонстри­

Введение Langer и Langer (1982) в

ного

лоскута

на

питающей

ножке

рована

на

клиническом

примере

пародонтальную

практику

 

субэ­

для

увеличения

 

вероятности

закры­

(рис. 21.48).

 

 

 

 

 

пителиального

 

соединительно­

тия

дефекта.

Теоретически

лоскут

 

 

 

 

 

 

 

 

тканного лоскута сделало хирур­

на

ножке

увеличивает

вероятность

Направленная

 

 

 

гическую

 

пародонтологию

 

более

приживления трансплантата на ого­

 

 

 

предсказуемой и эстетичной. Сни­

ленном корне, поскольку увеличива­

тканевая регенерация

зились как период реабилитации,

ется приток плазмы и пластических

и рецессия десны

 

болезненные ощущения, так и по­

элементов.

 

 

 

 

 

 

 

слеоперационные

 

 

осложнения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Субэпителиальный

соединитель­

 

 

Методика

 

 

Cortellilni и соавт. (1991), Tinti и

нотканный

 

трансплантат

—

основа

 

 

 

 

соавт. (1992), McGuire (1992)

и

Pra­

современной

пародонтальной

 

хи­

 

 

 

 

 

 

 

 

to и соавт. (1992) поддерживали ме­

рургии.

 

 

 

 

 

 

 

Надкостничное

 

ложе

готовится

тодику НТР для пластического за­

 

Однако

 

пересадка

трансплантатов

путем отсечения

слизистого

лоскута

крытия рецессий. Хотя возможен

требует донорского

участка,

 

кото­

по стандартной методике, заверша­

успех манипуляции, он не превос­

рым является твердое нёбо. Чаще все­

ется деэпителизацией (рис. 21.47,Л).

ходит успех при использовании сво­

го это возможно. Но ситуация услож­

Соединительнотканный

 

тран­

бодного

десневого

трансплантата и

няется в следующих случаях:

 

 

сплантат

получают

путем

выпол­

субэпителиального

соединительно­

1.

При наличии множественных ре­

нения косого разреза на одной или

тканного трансплантата. Поэтому не

 

цессий.

 

 

 

 

 

 

 

двух сторонах от зубов (рис. 21.47, В).

рекомендовано

широкое

использо­

2.

При недостатке донорской зоны:

Размер ножки варьирует в зависимо­

вание методики, кроме случаев необ­

 

•

маленькая площадь нёба;

 

 

сти от размеров дефекта, который

ходимости восстановления

костной

 

•

истонченная ткань;

 

 

 

необходимо закрыть.

 

 

 

структуры.

 

 

 

 

 

 

• плоское или широкое нёбо.

 

 

Рис. 21.47,, Надкостничная ножка для покрытия корня (техника Carvalho). (Л) Фациальный вид подготовленного надкостничного ложа (Н) с об­ лаженным корнем зуба. (В) Пунктирными линиями отмечены формы надкостничных лоскутов на ножках. (С) Проводится выделение ножек с об­ нажением подлежащей кости (К); начат процесс пришивания. (D) Один лоскут пришит на место. (Е) Два других лоскута можно использовать, если зона вмешательства достаточно велика. (F) Трансплантат уложен и пришит над обнаженной зоной корня и надкостничным лоскутом на ножке

Рис. 21.48. Свободный соединительнотканный аутотрансплантат с надкостничным лоскутом на ножке (применение для покрытия корня). (Л) До вмешательства. Отметьте рецессию на нижних зубах с центральным расположением. (В) Выкроен и откинут надкостничный лоскут на ножке. (С) Надкостничный лоскут на ножке пришит. (D) Трансплантат помещен на место. (Е) Трансплантат пришит. (F) Спустя 1 год. Отметьте покрытие корня и повышение зоны фиксированной десны (источник: JC Carvalho, FE Putiglioni, and S Kon. Combination of a connective tissue pedicle flap with a free gingival graft to cover localized gingival recession. Int J Periodont Rest Dent 1982;4:27)

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности