atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

ность и стоимость станут более при­ емлемыми.

В случае аллогенных блоков (цель­ ных частей) не требуется их получе­ ние хирургическим путем, однако важно получать эти цельные части из известного банка тканей, аккре­ дитованного Американской ассоци­ ацией банков тканей. Также крайне важно признать, что использование этого материала требует слегка мо­ дифицированного подхода в сравне­ нии с аутогенными цельными кост­ ными трансплантатами.

Нижняя челюсть,

ветвь нижней челюсти

и аллогенная кость в

качестве донорских участков или

источников

Эффективность использования симфиза, ветви нижней челюсти и аллогенной кости в качестве донор­ ских участков или источников под­ робно определена ниже. Табл. 27.1 представляет краткое изложение ключевых признаков (условий), свя­ занных с двумя донорскими участ­ ками нижней челюсти и с аллогенными источниками цельного трансплантационного материала.

Донорские участки

I.Трансплантаты подборо­ дочного симфиза

А. Преимущества

1.Хорошее качество кости.

2.Короткий период заживления.

3.Хорошее сохранение объема трансплантата.

4.Великолепная стабильность им­ плантата благодаря плотной

структуре.

5.Легкий доступ.

6.Хорошая толщина кости в срав­ нении с другими внеротовыми

участками.

7. Нет альтеративных изменений в амбулаторных условиях.

■ вертикальная высота нижней челюсти;

s наличие или отсутствие зу­ бов;

3рентгенограммы:

*обгцеротовая (ортопантомог­

рамма):

j отображаемый ход нижне­ го альвеолярного нерва;

j анализ донорского участ­ ка; локализация подбородоч­ ного отверстия;

размер нижней челюсти;

ипериапикальная (околоверхушечная):

Оопределение длины кор­ ней; диагностика апикальной

патологии; » боковая цефалометрия (тол­

щина подбородка), которая опеспечивает оценку щеч­ но-язычной ширины для оп­ ределения оценки толщины трансплантата.

2.Хирургическая методика:

*Использование лекарственных

средств за час до операции: я 1 г амоксициллина или

300 мг клиндамицина, если у пациента имеется аллергия к пенициллинам;

« хлоргексидина глюконат до операции (в начале процеду­ ры).

жении нескольких дней после.

«Хирургическая манипуляция:

тинтравенозная седативная подготовка соответсвуютцими лекарственными препара­

тами;

шместная анестезия:

;двусторонняя анестезия

11р к м сч а НИ С. Если имеются широкие области (зоны)

кератинизпрованной десны пли короткая ннжняя челюсть,

может использоваться бороздковый разрез.

'} Разрез продлевается с двух сторон до клыков. Огра­ ничение дистального про­ должения разрезов в зна­ чительной степени снизит вероятность временной парестезии подбородочно­ го нерва до менее чем 10%, с отсутствием случаев не­ полного восстановления.

Следовательно, нужно избегать открытия и локализации подборо­ дочного нерва и отверстия.

II р (-1 ме Ч 3 я ие . Пока врач недостаточно опытен, тран­

сплантат должен быть ограничен областью клыков: следо­ вательно, латеральное удлинение излишне.

О Для отгибания слизистонадкостничного лоскута по направлению к основанию нижней челюсти к уровню «погониона» (наиболее пе­ редняя точка нижней че­ люсти) используется пери­ остальный элеватор, таким образом, нижняя граница нижней челюсти остает­

ся интактной. Это оставит интактной и наиболее пе­ реднюю (фациальную) сто-

Рмс. 28.1. Жизненно важные структуры на участке снятия кости показаны Красным. Как правило, необходимо сохранять расстояние минимум 5 мм от этих жизненно важных структур, когда снимается цельная кость (вы­ делена синим). Синий контур показывает максимальный размер цельного участка, кото рый вырезается (берется) из этой области

Рис. 28,2, Вестибулярный разрез (указанный здесь) или внутрибороздковый разрез про­ изводится, чтобы убрать (снять) кость с пере­ днего отдела нижней челюсти

Рме. 28.3. Клинический случай, показыва­ ющий отогнутый лоскут при внутрибороздковой форме разреза с открытым и видимым нёбным отверстием для снижения вероятно­ сти повреждения его содержимого

Рис. 28.7. Линия контура затем вырезается на определенную глубину в зависимости от толщины требуемого цельного трансплантата и удаляется при помощи костных долот

Рис. 28.8. Цельные участки вывихиваются при помощи небольших элеваторов и затем выламываются при помощи изогнутого доло­ та, слегка ударяя молотком. Как правило, до­ лото устанавливается в область мезиального вертикального разреза

Рис. 28.9. Удалены цельные участки кости

общения, можно избежать при помощи трансплантации.

4.Трансплантация донорского участка (рис. 28.10, 28.11):

•Избыточное кровотечение, если оно присутствует, контролиру-

Рис. 28.10. Сначала устанавливается гемостатический материал (в этом случае - Avitene), чтобы контролировать кровотечение. Затем поверх Avitene устанавливается диспер­ сный трансплантационный материал

Рис. 28.11. Когда цельные участки костной ткани удалены, в область донорского участка помещают гемостатический или дисперсный трансплантационный материал до послойного закрытия раны мягкими тканями

ется помещением стерильной гемостатической повязки (коллагеновой или желатиновой губки) в области участков самого тяжело­ го костного кровотечения.

• Для восстановления профиля подбородка поместите резорбируемый трансплантат (АЛК, АДЛК) или заменитель кости в область дефекта, желательно в форме мастики (в вязкой, гли­ нообразной консистенции).

• Для покрытия всего участка, со­ держащего трансплантат, сей­ час используется CollaTape, выполняющий функцию гемостатического средства.

5. Наложение швов. Так как врач не может во время операции полно­ стью обнажить нижнюю челюсть, постановка заполняющего матерала в донорский участок может снизить риск деформации; что еще более важно, врач должен со­ поставить края разреза соответ­ ственно исходному положению.

Таким образом, это особенно важ­ ный участок и этап операции, ко­ торые следует выполнять очень тщательно.

• «Двухслойный лоскут» исполь­ зуется ДЛЯ:

*снижения напряжения;

и избежания птоза подбородка:

•Надкостничный лоскут:

■ на подлежащий или надкост­ ничный лоскут накладывают­ ся узловые (4-0, 5-0 или 6-0) хромированные или викриловые швы.

■ при помощи небольших хи­ рургических зажимов, кото­ рые стабилизируют наиболее коронковую часть надкост­ ницы, хирургическая игла

проводится через наружную поверхность надкостницы и далее через обнаженную надкостницу от начального разреза. Эта операция про­ должается до тех пор, пока не будет выполнено полное за­ крытие надкостницы.

•Слизистый лоскут:

■на слизистый лоскут накла­ дываются одиночные 5-0 викриловые швы;

■слизистый лоскут поднима­ ется и закрепляется (фикси­ руется) хирургическими за­ жимами. Игла проводится через наружную часть сли­ зистого лоскута и через ни­ жнюю поверхность деснево­ го лоскута.

6.Послеоперационный уход:

•амоксициллин 500 мг 3 раза в день на протяжении 7 дней или клиндамицин 150 мг 3 раза в день на протяжении 10 дней;

•трехдневная порционная упа­ ковка дексаметазона;

•наркотические анальгетики, как требуется при боли;

•через неделю полоскайте рот хлоргексидина глюконатом на протяжении 10-14 дней;

»щадящая диета.

Для того чтобы предотвратить кровотечение и обеспечить оконча­ тельную (плотную) адаптацию тка­ ней, к области донорского участка после операции должно быть при-

Рис. 28.12. Окончательное наложение ви-

криловых швов 5-0

ложено давление. Кроме того, конт­ роль за воспалением и минимиза­ ция повреждения осуществляются путем наложения льда на донорский участок несколько раз в течение пер­ вого дня после операции. Через не­ делю пациент может полоскать ро­ товую полость хлоргексидином дважды в день на протяжении сле­ дующих 2 нед., чтобы снизить риск инфицирования. Для контроля уме­ ренной боли в области донорского участка можно использовать нарко­ тические анальгетики.

Примечание, После того как подбородочный сим­ физ используется в качестве донорского участка,у многих пациентов снижена чувствительность подбородка или пе­ редних нижних зубов, хотя проявления обычно минималь­ ны и частно возникают только в течение 3-12 мес. Тем не менее пациентов следует надлежащим образом проинфор­ мировать. Сенсорные изменения могут быть результатом растяжения подбородочного нерва или разрушения содер­ жимого резцового канала, даже если врач сохранил соот­ ветствующую краевую глубину под верхушками корней пе­ редних зубов во время снятия кости. Правильная методика получения и тщательный выбор пациентов снижает этот риск. Клинические манипуляции изображены на рис. 28.1- 28.14, А-М).

II.Трансплантаты ветви нижней челюсти

Первичным показанием являет­ ся использование в качестве обли­ цовочного трансплантата для до­ стижения дополнительной ширины костного гребня.

А. Преимущества

1.Морфология хорошо соответсвует облицовочным (однослойным) трансплантатам.

2.Нет изменения гребня после опе­ рации.

3.Нет необходимости поднятия (приращения) донорского участ­ ка, т. к. жевательная мышца обес­ печивает основную массу мягких тканей, хотя в область донорско­

го участка также можно поставить трансплантат.

4. Минимальные боль, отек и опу­ холь.

5. Небольшая постневрологическая симптоматика тканей и моляров в сравнении с трансплантатами подбородка.

B. Недостатки

1.По большей части тонкий корти­ кальный трансплантат.

2.Возможное повреждение нижнего альвеолярного нерва.

3.Хирургический доступ и обзор че­ рез операционное поле.

4. Ограничение размера и формы трансплантата.

5. Требуется великолепное знание анатомии, особенно анатомии ни­ жнечелюстного канала.

C. Ограничение трансплантатов ветви нижней челюсти

1.Клинический доступ.

2.Венечный отросток.

3.Ретенция моляров.

4. Коронковое положение нижнего альвеолярного нерва.

D. Операция

1.Дооперационная оценка:

•рентгенограммы:

■панорамная рентгенография;

Оотображаемый ход нижне­ го альвеолярного нерва;

Ооценка донорского участ­ ка;

■подподбородочная, или зад­ няя, или нижняя выступаю­ щая часть: оценка толщины ветви;

■томография:

Оотображение хирургиче­ ского дефекта;

Оопределение пути нижне­ челюстного канала;

Оважное дополнение к хи­ рургическому планирова­ нию и клинической оцен­ ке.

•клиническая оценка донорско­ го участка. На что вы обращаете внимание?

2.Хирургическая методика:

•Хирургические требования:

■Эта операция требует боль­ шого клинического опыта и не должна предприниматься

без исчерпывающего знани анатомии нижней челюстг чтобы избежать поврежде ния нерва. Нерв можно легк< повредить во время разреза ния кости или ее секциони рования (изготовления сре зов).

■ Анатомия канала: хотя поло жение нерва изменчиво, име ются несколько анатомиче ских средних показателей которые используются в ка честве хирургических ори ентиров:

Осредняя верхне-нижня> ширина 30,5 мм;

Оотверстие нижней челю­ сти расположено на две трети от верхней границы

Осреднее расстояние от вер­ хнего края канала до на­ ружного косого гребня второй моляр — 7 мм; тре­ тий моляр — 11 мм; основа­ ние венечного отростка —

14 мм;

Отолщина мозговой (медул­ лярной) части кости с щеч­ ной стороны самая боль­

вырезать выше по ветви, что обычно снижает бли­ зость канала, тогда как в случае толстых трансплан­ татов передние вертикаль­ ные срезы лучше произво­ дить в области дистальной половины первого моляра. Длина прямоугольника мо­ жет приближаться к 3,5 см, но высота обычно не на­ много больше, чем 1 см.

■Предоперационная подго­ товка (лечение) (см. тран­ сплантаты подбородочного симфиза).

■Предоперационная медика­ ментозная подготовка (см. трансплантаты подбородоч­ ного симфиза).

•Хирургическая операция: и местная анестезия; я разрез (форма лоскута):

ОПри разрезе доступ к об­ ласти ветви нижней челю­ сти для забора кости на­ чинается в щечной части преддверия медиально к наружному косому гребню

ипродолжается кпереди и латерально к ретромолярному нижнечелюстному пространству (рис. 28.15).

ОРазрез начинают на восхо­ дящей ветви не выше, чем уровень окклюзионной плоскости, таким образом

минимизируя вероятность хирургической травмы щечного нерва и артерии или обнажения щечного жирового пространства, а также не затрагиваются области прикрепления ви­ сочной мышцы на венеч­ ном отростке.

Разрез производится в щеч­ ной части преддверия над наружным косым гребнем и продолжается выше и ла­ терально к ретромоляр-

ному нижнечелюстному пространству (рис. 28.16);

над слизисто-десневым со­ единением; или в области

но у первого моляра.

О В случае пациентов с от­ сутствием зубов в заднем отделе расщепленный раз­ рез (разрез на различную толщину) продолжается

к наиболее дистальному зубу.

О Однослойный лоскут от­ ворачивают от тела ни­ жней челюсти к нижней границе, обнажая боко­ вую границу нижней че­ люсти.

О Чтобы поднять лоскут выше вдоль наружного ко­

сого гребня к основанию венечного отростка, ис­ пользуется зубчатый рет­ рактор ветви.

« Рассечение кости (остеото­ мия) для получения тран­ сплантата — процедура, ко­ торая чем-то похожа на саггитальную разделяющую остеотомию.

Наружная косая остеото­ мия (рис. 28.16-28.19). Осте­ отомия начинается выше к венечному отростку в точ­ ке, где имеется достаточ­ ная толщина, при помощи небольшого круглого бора, которым отмечают контур трансплантата для сверле­ ния. Небольшие отверстия

также будут служить в каче­ стве маркера глубины про­ ведения разреза, так что врач сможет определить толщину кортикальной пластинки. Используется небольшой фиссурный бор

с обильной ирригацией, за­ крепленный в хирургиче­ ском или высокоскорост­ ном наконечнике, чтобы соединить отверстия через кортикальный слой вдоль наружной границы ветви

и медиально к наружному косому гребню, параллель­ но к наружной поверхно­ сти, чтобы избежать об­ разование клина в форме пирожка. Рассечение кости (остеотомия) продолжает-

Рис. 28,15. Кость с восходящей ветви или щечного уступа можно снимать с области, за­ штрихованной серым или красным, или с обо­ их участков в зависимости от размера цельно­ го фрагмента, который требуется получить, и местной анатомии зубов и нижней челюсти

Рис. 28.16, Лоскут отгибается. Были вы­ полнены горизонтальный разрез на гребне и вертикальные разрезы. Нижний горизонталь­ ный разрез выполняется шарообразным твер­ досплавным бором № 8, создающим линию в кортикальной кости, по которой кость будет сломана

Рис. 28.17. После проведения остеотомии применяется долото под углом 45°, по которо­ му слегка ударяют молотком

ся кпереди к дистальной поверхности первого мо­ ляра. Канальный ретрактор (расширитель) в данный момент размещается вдоль нижней границы нижней челюсти, чтобы обеспечить ретракцию (перемещение назад) лоскута и обзор для выполнения вертикально­ го и апикального резрезов.

jВертикальные разрезы.

■Передний вертикальный раз­

челюсти до тех пор, пока не начнется кровотечение, для того чтобы избежать повре­ ждение сосудисто-нервого пучка нижней челюсти, кото­ рый может находиться непо­ средственно под кортикаль­ ным слоем.

При М е Ч а Н И € * Длина разреза зависит от требований

к размеру забираемого костного блока и положения нижне­ го альвеолярного иерва по данным рентгенограммы.

кости.

О Нижняя остеотомия. До­ ступ и обзор могут быть ограничены в этой отдель­ ной области, и из-за этого разрезы в нижней челю­ сти могут быть произведе­ ны на меньшую глубину в этом участке при помощи небольшого круглого бора (№ 4 или 6) и служить в качестве линии перелома. Разрез должен быть высо­ ким, но не прямо над кана­ лом.

При проведении разрезов при осте­ отомии врачу следует уделять особенное внимание углам, чтобы обеспечить целостность разреза. Если это не будет делаться, будет трудно освободить трансплантат.

яУдаление трансплантата.

ОНебольшим долотом или инструментом для раз­ деляющей остеотомии прорабатывается весь пе­

риметр проведенных до этого разрезов при помо­ щи легких постукиваний. Он устанавливается <■ тща­ тельнейшим образом» па­ раллельно латеральной по­ верхности ветви, для того чтобы избежать поврежде­ ния корней моляра и/или нижнего альвеолярного нерва.

Э Щечный сегмент освобо­ ждается при помощи ши­ рокого 8-мм, плоского, изогнутого на 45° долота, которое устанавливается в области переднего разреза ветви. Долото поднимается рычагом или поворачива­ ется, чтобы завершить от­ соединение трансплантата от ветви нижней челюсти.

11 р И м е Ч а Н И €. Если трансплантат находится под со­

судисто-нервным пучком, разделение не следует завершать,

пока врач не убедится, что сосудисто-нервный пучок не за­ хвачен вместе с трансплантатом.

3 Трансплантат немедленно помещается в стерильный физиологический раствор до тех пор, пока не будет использован.

Примечан ие . Следует избегать чрезмерной задер­ жки в постановке трансплантата.

ЭПоследующее удаление

или костного файла.

Э Костный/восковой или гемостатический агент (коллагеновая или желатино­ вая губка) помещаются в донорскую область. Вяз­ кая костная масса из АЛК может быть использована, чтобы заполнить донор­ ский участок. После фик­ сации трансплантата про­ изводится закрытие раны.

3.Закрытие лоскута: одиночные швы

4-0 или 5-0 из материала Gore-Tex

или викриловые швы.

4.Послеоперационный уход анало­

гичен уходу при нижнечелюст­ ных трансплантатах.

При мечан и С * Отек — очень распространенное по­

следствие операции, хотя его интенсивность может варьи-

Рис. 18.18. Про­ изведено снятие костного тран­ сплантата. Обра­ тите внимание на близость нижнего альвеолярного нерва

Рис. 28=19. Цельный участок кости удаляет­ ся, только когда он освобожден. Необходимо произвести обследование участка, чтобы убедиться, что нижний альвеолярный нерв не был поражен. В донорский участок может быть трансплантирован аллогенный материал вяз­ кой консистенции

роваться. В большинстве случаев отек быстро спадает в те­ чение первых 2 дней после операции и полное разрешение происходит в течение I нед. Послеоперационный тризм мо­ жет быть вызван избыточной травмой мышечных волокон,

прикрепленных к венечному отростку, во время получения кости, поэтому важно уменьшить обнажение лоскута квер­ ху над областью, планируемой для забора кости. Возмож­ ное повреждение язычного нерва во время разреза лоску­ та можно избежать при расположении разреза посередине гребня и слегка к щеке над областью ретромолярного ни­ жнечелюстного пространства (рис. 28.15—28.19).

III. Аллогенные костные цельные трансплантаты

A. Преимущества

1.Меньшая болезненность.

2.Доступен больший объем и раз­ мер кости.

3.Сокращение времени забора ко­ сти.

B. Недостатки/противопоказания

1. Необходимо иметь в наличии и коллагеновую, и минеральную со­ ставляющие кости для замещения.

2. Снятие кортикальной пластин­ ки и с костного трансплантата, и с участка-реципиента имплантата.

Использование мембранных барье­ ров с аллогенной цельной частью. Тщательное пропитывание и ув­ лажнение аллогенного блока в стерильном физиологическом растворе или неактивирован­ ных богатых плазмой белков

(рис. 28.20-28.29).

IV. Участок-реципиент: подготовка для симфиза, ветви и аллогенных трансплантатов

A.Предоперационные требования

1.Участок должен быть полностью вылечен до операции трансплан­ тации.

2.Удаление инородных тел, хирур­ гия мягких тканин и удаление зу­ бов должны быть завершены по крайней мере за 8 нед. до тран­ сплантации.

B.Хирургические требования

1.Дефект не должен быть больше 5 зубов.

2.Дефект не должен быть слишком протяженным по вертикали.

C. Особенности процедуры

Предложенныйi участок-рещшиент

должен быть открыт до взятия тран­ сплантационного материала во всех случаях, таким образом, чтобы обес­ печить измерение дефекта и мини­ мизировать время между получением трансплантата и его постановкой.

1.Форма лоскута:

*Лезвием скальпеля № 15 произ­ водится «скошенный'> разрез, который начинается па нёбной стороне гребня для верхней че­ люсти и на язычной или щеч­ ной стороне для гребня нижней челюсти. Разрез должен нахо­ диться на достаточном рассто­ янии от участка трансплантата

так, чтобы разрез не прибли­ жался к трансплантату.

» Лоскут должен быть продол­ жен медиально и дистально по крайней мере на один зуб над вторичной адентией.

lip И ЖЧ а мне. Рекомендуется аккуратное обращение

с тканями, чтобы избежать травмы и/или перфорации.

Рис. 28.20. Большинство банков ткани мо­ гут поставлять аллогенные трансплантаты раз­ нообразных форм как в виде измельченных гранул, так и цельных блоков

Рмс, 28.22. Когда аллогенная кость собрана, ей придаются определенные размеры и фор­ ма, как указал оперирующий врач

Рис, 28.24. Когда удалены все мягкие ткани, они смачиваются при подготовке к приданию окончательной формы. Затем они могут быть измельчены, чтобы получить костные гранулы или срезы пилой или лазером с целью даль­ нейшего получения цельных костных пластин различных конфигураций

« Бороздковый разрез должен быть выполнен около зуба.

*Вертикальные послабляющие

ющий приток крови и способ­ ствовать закрытию операцион­ ного участка.

«В верхней передней части вер­ хней челюсти полнослойный лоскут поднимается к передней

Рис. 28.21. Когда используются аллогенные ткани, они должны быть получены из высококачественного банка тканей, который

собирает тщательную историю болезни и про водит аутопсию возможных доноров. Также рекомендуется использовать ткани из банков тканей, которые получаютткани в стерильной операционной комнате, как показано на ри­ сунке

Рис. 28.23, Цельные блоки, забранные та­ ким образом, проходят многочисленные эта­ пы удаления клеток, жиров и увлажнения

Рме. 28.2S. Пример конфигурации цельного участка кости, представленного для тран­ сплантации кости в ортопедических целях

носовой ости, ниже и латерально к кромке носовой полости и области клыковой ямки.

« Аккуратно выполняется посла­ бляющий надкостничный раз­ рез, чтобы предотвратить на­ тяжение лоскута в коронковой части и обеспечить полное за­ крытие трансплантата. Посла-