atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

278 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

резцов и смещаются в апикаль­ ном направлении при движении к дистальному отделу, таким обра­ зом, открывая и расширяя рез­ цовые межзубные промежутки

(рис. 14.38).

Контактный пункт представлен небольшими участками в области контактов зубов (примерно 2x2 мм) между смежными зубами. Соедини­ тельные элементы — это широкие участки близкого соприкосновения между передними зубами, которые помогают определить размер десне­ вого промежутка (Morely, Eubank,

2000) (рис. 14.39).

7. Высшая точка десны, или высота десневого контура. Верхушка вы­ соты десневого контура в области передних зубов действует по сле­ дующей схеме (рис. 14.40):

•У центральных резцов: дисталь­ ная треть.

•У латеральных резцов: цен­ тральная треть.

•Клык: дистальная треть.

•Премоляр: центральная треть.

Примечание. Имеется общая параллельность кон­ тактных пунктов, резцовых краев и изгиба нижней губы

(рис. 14.41).

8. Десневой межзубный промежу­ ток. Десневой межзубный проме­ жуток дает гармонию дентальной композиции. Размер, форма и по­ ложение десневого межзубного промежутка определяется поло­ жением контактного пункта, фор­ мой зубов и топографией подле­ жащей кости (см. гл. 18 «Удлинение коронки»), У здоровых пациен­ тов десневой межзубный проме­ жуток заполнен тканью, которая более зубчатая фронтально и раз­ глаживается в области моляров (рис. 14.42). Степень зубчатости десны и ширина десневого меж­ зубного промежутка зависят от групповой принадлежности зуба

(Weisgolci, 1977) (рис. 14.43).

Примечание* См. гл. 17, где представлен более под­ робный анализ.

9. Резцовый межзубный проме­ жуток. Резцовый межзубный промежуток — это признак све­ жего недавнего прорезывания зу­ бов. Промежутки увеличивают­ ся в размере по мере отдаления

Рис. 14.38. Контактные пункты

Рис. 14.40. Высшая точка десны, или высота десневого контура

Рис. 14.42. Десневой межзубный промежу­ ток. Высота десневых межзубных промежут­ ков (желтым цветом) изменяется с высотой контактных пунктов (черным цветом)

от центральных резцов из-за бо­ лее апикального размещения кон­ тактного пункта. Стирание с ок­ клюзионной стороны уменьшает промежуток и расширяет грани­ цу (Moskowitz, Nayyar, 1995; Morely, Eubank, 2001) (рис. 14.44, 14.45).

10. Наклон по оси. Зубы либо рас­ положены прямо, либо наклонены в медиальном направлении. Это считается более предпочтитель­ ным, чем дистальный наклон. Схо­ дящиеся или параллельные линии имеют тенденцию быть более объ­ единяющими и гармоничными, чем расходящиеся или дистально

Рис. 14.39. Контактные соединительные элементы

Рис. 14.41. Параллельные взаимосвязи между контактными пунктами, резцовыми краями и изгибом нижней губы

Рис. 14.43. Биологический тип. (А) Зубча­ тый биологический тип. (В) Сглаженный био­ логический тип

наклоненные линии (рис. 14.46, 14.47).

11. Щечная щель (коридор). Щеч­ ная щель — это негативное про-

Рис. 14.44. Резцовые межзубные проме­ жутки

Рис. 14.46. Наклон по оси

странство, которое определяется между поверхностью щеки боко­ вых зубов и краем губ, когда паци­ ент улыбается (Frush, Fisher, 1958).

Она начинается у клыков, коле­ блется в размере и способству­ ет предотвращению «зубастой» улыбки, или улыбки «моляр-к-мо-

ляру» (рис. 14.48).

IV. Дентальная композиция

А. Морфология зубов.

1. Центральные резцы. Центральные резцы — это наиболее преобла­ дающие зубы в переднем отделе, и они должны поддерживать симме­ трию в допустимых пределах. Они должны быть достаточного раз­ мера, чтобы преобладать в улыбке

(Frush, Fisher, 1958; Lombard, 1973).

Небольшие отклонения в 0,2- 0,4 мм допустимы (рис. 14.49). Центральные резцы определяют:

•срединную линию;

•фонетическую линию при раз­ говоре (звуки [ф] И [в]);

•губное расположение зубов;

Рис. 14.45. Резцовые межзуб­ ные промежутки, сравнение у молодых и пожилых пациентов. (.А) Молодой пациент с заметны­ ми резцовыми межзубными про­ межутками. (В) Пожилой пациент с потерей резцовых межзубных промежутков. (С) Сравнение улыбки молодого и пожилого человека. Обратите внимание на значительные отличия

Рис. 14.47. Наклон по оси про­ тивопоставляется высоте границы десны. Важно отметить, что они не совпадают

Рис. 14.48. Щечная щель

Рис. 14.51. Клыки

Рис. 14.52. Характерные черты улыбки мо­

лодых

Рис. 14.53. Характерные черты улыбки по­

жилого человека

Рис. 14.54. Составное изображение улыбки молодого и пожилого человека и их парал­

лельное сравнение

• Колебания в вертикальном вы­ равнивании.

В. Пропорции зуба. Дентальная ком­ позиция основывается не толь­ ко на индивидуальном размере зуба и форме (рис. 14.55), но так­ же и на взаимосвязи с другими зубами. Более того, т. к. губы яв-

ляются «рамкой для картины», ко­ торая заключает элементы зуба в отдельно упорядоченный объект, отдельные зубы становятся груп­ пой, в которой они находятся, — «превосходство целого» (Lombard, 1973) (рис. 14.56).

Морфология зуба определяется наследственно и независима от дру­ гих факторов. Нет объективной оче­ видности того, что размер зуба дол­ жен основываться на форме лица, поле, расе и размере лица (Frush и Fisher, 1958). Тем не менее общие принципы необходимо соблюдать, если требуется достичь эстетичную форму.

Chiche и Pinault (1994) выделили ряд факторов для определения фор­ мы зуба:

•Пропорция зуба.

•Пропорция по характерным анатомическим признакам.

•Пропорция по форме лица.

1.Анатомическая пропорция зуба. Про­ порция зуба, или соотношение ширина/длина, определяется пу­

тем деления ширины зуба на его длину. Известно, что идеальное со­ отношение зуба 0,75-0,80 мм. При слишком высоком соотношении (> 0,8 мм) зуб будет казаться слиш­ ком коротким, а при слишком низ­ ком соотношении (< 0,65 мм) зуб будет казаться слишком узким

(Lombard, 1973) (рис. 14.57). Далее приводится повторная формула соотношения:

Ширина зуба / Длина зуба = = Идеальное соотношение 0,75-0,80.

Chiche и Pinault (1994) отметили,

что ширина центральных резцов ко­ леблется от 8,37 до 9,3 мм, а длина — от 10,4 до 11,2 мм. Таким образом, среднее соотношение длина/ши­ рина колеблется от 0,74 до 0,89 мм, что согласовывается с дробным соотношением Wheeler — 8,0 мм (8,5/10,5 мм) и соотношениями Woelfel — 0,76 мм (8,6/11,2 мм), Bjorndal и соавт. — 0,8 мм (9,0/11,2 мм) и Shellingburg — 0,8 мм (8,5/10,4 мм) (Wheel­ er, 1966; Bjornaul, 1974; Wuelfel, 1990).

2.Золотая пропорция. В красивой улыб­ ке должны преобладать верхне­ челюстные центральные резцы. Золотая пропорция — это толь­

Кинетика выступания переднего зуба

Кинетика выступания передне­ го зуба основывается на динамиче­ ском равновесии, которое имеется между статическим или динамиче­ ским состояниями положения губ (рис. 15.1). При осмотре пациента с несоответствиями длины зуба или избыточным выходом десны врач, занимающийся эстетической стома­ тологией, должен разработать прин­ цип для анализа этих эстетических недостатков. Этот принцип должен быть таковым, чтобы врач имел воз­ можность определить, необходимо ли для исправления этих недостат­ ков консервативное, ортодонтическое, хирургическое лечение или их сочетание. Исправить эту ситуацию, прибегая к протезированию или ортодонтическому лечению, намного проще и менее инвазивно, чем при хирургии; таким образом, первосте­ пенным является правильный ди­ агноз. Spear и соавт. (2006) отмети­ ли, что раньте лечение начиналось с биологического или функциональ­ ного основополагающего принци­ па и часто оканчивалось рискован­ ными с эстетической точки зрения результатами. Как следствие, уче­ ные полагают, что в тех случаях, ког­ да важны эстетические требования, они должны превосходить по зна­ чимости биологические и функцио­ нальные требования.

скис челюстно-лицевые, зубодесневыс и зубные составляющие, необходимые для достижения эстетической красоты. Сей­ час мы используем эти основные элементы для разработки диагностических и лечебных моделей.

Резцовое положение центральных резцов верхней челюсти — это основа, на которой строится улыбка, т. к. это положение слу­ жит для определения правильного зубного со­ отношения и уровня десны (Cliche, Pinault, 1994; Morley, Eubank, 2001; Spear и co-

авт., 2006). Это согласуется с ранее указанными нами понятиями, что преобладание резцов верхней че­ люсти и оптимальное соотношение ширины и длины (0,70-0,80) — это два основных определяющих фак­ тора для создания эстетической гар­ монии в области верхней челюсти, баланса, правильного соотношения ирадиальной симметрии (Ahmad, 1998; Cranham, 1999) (рис. 15.2).

Взаимоотношение зуб-губы

Статическое состояние, или состояние покоя губ

В статическом состоянии, или в

не находятся в окклюзии. Это так­ же называется М-состоянием (Moskowitz, Nayyor, 1995; Morely, Eubank, 2001),

т. к. произнесение звука [м] пациен-

Рис. 15.2. Резцовое положение и преобла­ дание верхнечелюстных центральных резцов. (А-D) Лицевой, челюстно-лицевой, зубоде­ сневой и зубной виды, демонстрирующие, насколько положение верхних резцов, прео­ бладание и соотношение оказывают преобла­ дающее влияние на улыбку

том облегчает получение истинного состояния покоя. Затем обнажение зуба тщательно оценивается и срав­ нивается с ожидаемыми средними показателями для данного возраста, пола и длины губ (табл. 15.1).

Динамическое состояние, или состояние улыбки

Нельзя уверенно утверждать, что процесс улыбки — это и динами­ ческое, и изменчивое состояние, и спонтанное, и состояние, вызванное напряжением. Динамическое состо­ яние определяется степенью сокра­ щения лицевых мышц, размером и формой губ, размером и формой зуб­ ных составляющих и скелетной со­ ставляющей (Ahmad, 1998) (рис. 15.3).

Приобретенная, или выученная, улыбка — это сознательная или бес­ сознательная попытка со стороны пациента скрыть что-то, что он/она воспринимает как отрицательное. Демонстрация зубов пациентом мо­ жет ограничиваться рукой во время улыбки либо это принудительно уз­ кая улыбка неразговорчивого чело­ века, в любом случае преодоление этих ограничений возлагается на эстетического стоматолога. Если же нет, то реабилитация будет эстети­ чески неприемлемой (рис. 15.4).

Для того чтобы помочь преодо­ леть некоторые из этих приобретен­ ных ограничений, Morely и Eubank (2001) давали рекомендации повто­ рять букву Е (англ.), это положение они назвали Е-положение. Единожды полученная улыбка должна быть оце­ нена и в естественном состоянии, и в состоянии напряжения, и при виде спереди, и при виде сбоку. Это позво­ лит в максимальной степени увидеть все зубодесневые составляющие. Все, что обнаруживается, затем является рассматриваемой частью эстетиче­ ской зоны и должным образом оце­ нивается.

Динамическое состояние губ определяется и с лицевой стороны,

и сбоку и позволяет провести оценкт трех ключевых факторов:

1. Границы линии улыбки:

• вертикальная граница: сте­ пень обнажения десны в иде­ але должна равняться только 1-3 мм над пришеечной обла­ стью зуба (Kokich, 1999);

• горизонтальная граница: это максимальное обнажение боко­ вых зубов, когда пациент широ­ ко улыбается, в нормальном со­ стоянии, а также в состоянии напряжения. Эта граница опре­ деляет дистальную протяжен­ ность области хирургических и ортопедических манипуляций

(рис. 15.5).

2.Резцовая линия/выпуклость ли­ нии губ: резцовая линия должна быть параллельна изгибу нижней губы и следовать ей:

•потеря выпуклости указывает на стирание;

•покрытие (верхних резцов) ни­ жней губой может свидетельст­ вовать об их экструзии (высту­ пании) (рис. 15.6).

3.Фонетика: положение резцовой границы определяется не только визуально, но и фонетически во время произнесения определен­ ных согласных:

•F: резцы должны находиться вблизи или слегка касаться кра­ сной каймы губ;

•V: резцы располагаются нем­ ного кзади от красной каймы губ;

•S: Pound (1977) ссылался на это как на вертикальные размеры при разговоре и расстояние спе­ реди при разговоре. В этом по­ ложении зубы не контактируют

иимеется расстояние >1,5 мм между краями резцов.

Примечание. На восстановленных зубах недоста­ точное препарирование приводит к приданию избыточной формы резцового края (толщина > 2,5 мм), что вызывает оче­ видно более вестибулярное положение зубов (Cliche, Pinault. 1994). Это может неблагоприятно сказаться на положениях F и V резцового края и на положении верхней губы (рис. 15.7).

Рис. 15.4. Приобретенная или полученная путем тренировки улыбка противопоставляет­ ся действительной улыбке. (А) Улыбка, полу­ ченная путем тренировки. Обратите внимание на сжатые губы. (В) Действительная улыбка. Обратите внимание на значительное измене­ ние в вертикальной границе обнажения зубов и ткани десны

зуба и выступание десны — важные показатели для установления разли­ чий между избыточным выдвижени­ ем резцовой межчелюстной кости, стиранием и измененным пассив­ ным прорезыванием.

Robins (1999) отметил, что из­ быточное выступание десны — на­ глядная составляющая часть, более верная, чем диагноз, и требует диф­ ференциального диагноза (рис. 15.8).

Проведение анализа для планирования лечения

Взаимоотношение между резцо­ вым положением зуба и размером зуба в состоянии покоя губ, их ди­ намическом состоянии и при улыб­ ке определяет возможность выпол­ нения лечения в индивидуальных случаях. Десну не следует рассма­ тривать в качестве определяющего фактора в связи с ее подвижностью

(Spear, 1999).