Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

.pdf
Скачиваний:
67
Добавлен:
03.03.2016
Размер:
22.04 Mб
Скачать

 

 

 

 

 

 

 

Направленная тканевая регенерация

 

 

197

фектов значительный рост соеди­

1984; Houston et al., 1985). Эти вариа­

тельно

больший

средний прирост

нительнотканного

 

прикрепления

ции в степени регенерации соеди­

показателей

клинического

при­

может произойти

без

регенерации

нительной ткани и кости были объя­

крепления, чем широкие дефекты

альвеолярной кости и что число но­

снены тем, что возобновление роста

О* 37°).

 

 

 

 

 

 

вых прикреплений

и

степень мас­

костной ткани и регенерация паро­

5.

Глубина

минимальных

дефектов

сы регенерации кости колеблется в

донтальной связки не зависят друг от

для лечения должна быть > 4 мм.

зависимости от места образования,

друга. Gottlow и соавт. (1986) отмети­

6.

Избыточная

подвижность

может

когда используется НТР (Boyle et al,

ли, что костная регенерация может

навредить

клиническим

результа­

1983; Gottlow et al., 1984; Lindhe et al.,

быть ограничена в случае угловых

там.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

дефектов (в противоположность го­

7. Эндодонтическое лечение не вли­

 

 

 

ризонтальным) из-за

объединения

яет на исход НТР.

 

 

 

 

 

 

двух параметров: поверхности боль­

8. Самый большой процент дефек­

 

 

 

шей площади,

которая

обеспечива­

тов случается при поражении от 4

 

 

 

ет большее

количество

остеогенных

до 5 мм.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

клеток, и

количества

стенок дефек­

9. Глубокие узкие дефекты, которые

 

 

 

та, которые способствуют созданию

лечатся с помощью НТР, дают са­

 

 

 

потенциального

пространства

для

мые предсказуемые исходы.

 

 

 

 

миграции клеток.

 

 

 

 

10.

Глубина остаточного кармана рав­

 

 

 

Эти исследования прямо проти­

на 2,3-3,5 мм спустя один год по­

 

 

 

воположны

исследованиям Becker и

сле лечения.

 

 

 

 

 

 

 

соавт. (1988) и Handelsman и соавт.

11.

Костный трансплантат не ухудша­

 

 

 

(1991), которые обнаружили, что за­

ет результат, когда используется

 

 

 

полнение костью внутрикостных де­

НТР.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

фектов коррелирует с ростом при­

Cortellini и Tonetti (2005) в своем

 

 

 

крепления. Cortellini и соавт. (1993а,

исследовании

 

внутрикостных

де­

 

 

 

1993b) и Tonetti и соавт. (1993) пока­

фектов с НТР соединили клиниче­

 

 

 

зали, что уровень костной регене­

ский опыт с планированием, осно­

 

 

 

рации составляет 4,3 ± 2,5 мм через

ванным на доказательствах лечения.

 

 

 

год после лечения 40 глубоких вер­

Используя

микрохирургические

тех­

 

 

 

тикальных дефектов. В общей слож­

ники, ученые обнаружили, что, если

 

 

 

ности они достигли 100/6-го за­

было достигнуто начальное закры­

 

 

 

полнения дефекта в 32,5% случаев,

тие лоскута, осуществлен контроль

 

 

 

заполнения более 50% — в 57,5 % слу­

зубного налета и впоследтсвии были

 

 

 

чаев, менее 50% — только в 10% слу­

сделаны записи для различения ана­

 

 

 

чаев. Ученые заключили, что объеди­

томических

особенностей

дефектов

 

 

 

нение НТР и жесткого контроля над

(рис. 11.4), все процедуры НТР до­

 

 

 

зубным налетом приводили к значи­

стигают обычного среднего приро­

 

 

 

тельной с клинической стороны и

ста показателей уровня приобретен­

 

 

 

высокоэффективной

костной

реге­

ного клинического прикрепления

 

 

 

 

нерации.

 

 

 

 

 

 

б ± 1 мм или 92,7 ± 12%.

 

 

 

 

 

Lindle и соавт. (2003) и Laurell и со­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

авт. (1998) в обширном обзоре лите­

Фуркации

 

 

 

 

 

 

 

ратуры (78 проб; 1795 дефектов) об­

 

 

 

 

 

 

 

наружили ряд факторов, которые

Becker и соавт. (1988) изучали де­

 

 

 

важны при сравнении НТР с ООВ в

фекты фуркаций II и III класса и

 

 

 

случае

внутрикостных

поврежде­

внутрикостные дефекты у 27 паци­

 

 

 

ний:

 

 

 

 

 

 

ентов и обнаружили

увеличение но­

1.Биорассасывающиеся мембраны вого прикрепления на 2,3 и 1,5 мм

 

соответствовали

нерассасываю-

для фуркаций II и III класса соответ­

 

щимся мембранам.

 

ственно,

для

вертикальных

дефек­

 

2. НТР имела значительно больший

тов — 3,7 мм (< 0,01). Важно отметить,

Рис. 11.3. Ранняя зафиксированная попытка

средний

прирост

показателей

что авторы ввели понятие «прикре­

клинического прикрепления и за­

пление

при

открытом зондирова­

направленной тканевой регенерации с ис­

полнения кости, чем ООВ.

нии», чтобы

описать ткань,

которая

пользованием фильтра Миллипор (Millipore

3. Анатомия дефекта (одна, две или

не была костью, но была плотной,

Co., New Bedford, Massachusetts) (1971).

[ А ) Внутрикостный дефект. ( В ) Фильтр Мил­

три стенки) не являлась показате­

устойчивой к нагрузке при зондиро­

липор установлен.

лем.

 

 

вании и имела консистенцию раб-

Пр ИМеЧанис. Неправильное расположение является

4. Узкие дефекты (рентгенологиче­

бердама. Никаких рентгенологиче­

причиной неудачи при проведении процедуры

ский угол

< 27°) получали значи­

ских изменений не обнаружилось.

198

ОСНОВЫ

 

 

 

 

 

 

 

СОСТАВЛЯЮЩИЕ

Местонахождение дефекта

Межпроксимальный участок

Участок с отсутствующими зубами.

 

 

 

 

 

 

Аппроксиматизация дефекта

 

I. МЯГКОТКАННЫЕ

Высота межпроксимального дефекта

> 2 мм

< 2 мм

 

 

 

 

Дизайн лоскута3

 

МТССЬ

УСЛС

Гребневидный

 

 

 

 

 

Внутрикостный дефект > 4 MMd

 

 

 

Анатомия дефекта

Широкий

3-стеночный

Узкий

 

 

РУДе > 37°

РУД < 37°

 

 

 

 

 

 

 

Без поддержки

 

Поддерживающий

 

 

 

Мелкий

Глубокий

 

Мелкий

Глубокий

 

I I . К О С Т Ь

 

< 4 мм

__>4 мм

 

< 4 мм_

> 4 мм

 

 

 

Армированный

 

 

 

 

 

Мембрана

титаном растянутый

 

Рассасывающийся

 

 

 

политетрафторэтилен

 

 

 

 

 

Трансплантат

Трансплантат +

Амелогенины

 

 

 

 

рассасывающийся

 

 

 

Рост предсказуемости

а Дизайн лоскута: максимальное сохранение, необходимое для первичного закрытия раны.

bМТСС — модифицированная техника сохранения сосочка (Cortellini et al., 1995).

сУСЛ — упрощенный сосочкосохраняющий лоскут (Cortellini et al., 1999).

dМинимальный уровень глубины дефекта.

е РУД — рентгенографический угол дефекта.

Трансплантат — АДЛК, Bio-Oss, Emdogain.

Рис. 11.4. Симптоматическая направленная тканевая регенерация

В ряде

исследований

Pontoriero

мечено, что в случае дефектов фур­

значительное

снижение глубины

(1987, 1988, 1989, 1992) изучал дефек­

каций III класса с высотой более 3 мм

кармана у исследуемых объектов на

ты фуркаций II и III класса у людей,

исследователь не мог получить пол­

4,09 мм.

 

 

используя расширенный ПТФЭ (спе­

ное закрытие дефекта. Полное за­

Selvig (1990) заключил, что успеш­

циальный

пародонтологический ма­

крытие происходило только тогда,

ные

результаты

при

использовании

териал Gore-Tex). С помощью кали­

когда высота была менее 3 мм.

мембран были достигнуты благодаря

брованного

зонда

со

стандартным

Metzer и соавт. (1991) обнаружи­

тому, что мембрана усиливала дейст­

давлением

он продемонстрировал,

ли, что НТР имеет ограниченное

вие

и способствовала

стабильности

что 90% дефектов II класса и 25-35%

применение

в

качестве

лечебной

и защите кровяного сгустка, предо­

III класса были необнаружимы, если

методики в случае мезиальных и

храняя его от разрушительных дви­

судить по контрольным группам,

дистальных

фуркационных

дефек­

жений надлежащего лоскута.

среди которых только 20% дефек­

тов II класса моляров верхней челю­

Gottlow и Karring (1992) изучали

тов II класса и 0% III класса были не­

сти. При повторном вмешательстве

пригодность к восстановлению но­

обнаружимы. Частичное

заполнение

Lekovic и соавт. (1989) не обнаружи­

вого

прикрепления,

образованного

дефектов III класса было получено в

ли изменений

уровня

кости меж­

при помощи НТР в течение пяти лет.

50-60% случаев среди исследуемых

ду объектами исследования и конт­

и пришли к выводу, что «новое при­

участков. В

конце

концов,

было от­

рольными

группами,

хотя

имелось

крепление, полученное в результа-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Натравленная тканевая регенерация

 

 

 

199

те лечения по методике НТР, может

рованному лечению, было полное

ли, что хотя оба метода показали зна­

быть сохранено в течение пяти лет».

заполнение дефекта в области раз­

чительное увеличение кости и пока­

Lindhe (2003) в обзоре 21 клини­

деления корней по сравнению с 31 %

зателей

 

прикрепления,

 

сочетание

ческой

пробы

(423

нижнечелюстных

(5 из 16), когда при лечении исполь­

трансплантатов

и

мембраны

приве­

дефекта фуркаций II класса) обнару­

зовалась только мембрана. В вер­

ло к значительному ( р = 0,05) росту в

жил следующее:

 

 

 

 

 

тикальных

 

фуркационных

 

дефек­

случаях и вертикального, и горизон­

1. Не было значительной разницы

тах увеличение прикрепления было

тального уровня кости, если сравни­

между биорезорбируемыми и не-

5,3

против

4,5

мм

при

применении

вать с использованием только мем­

резорбируемыми мембранами.

мембраны

и

трансплантата

и

толь­

бран. Это происходило несмотря на

2. НТР значительно улучшила пока­

ко лишь мембраны соответственно, а

то,

что

увеличение

прикрепления

затели

горизонтального

 

уровня

при

 

зондировании

 

горизонтальных

при зондировании статически не от­

клинического

зубодесиевого

при­

фуркаций

был

отмечен

прирост в

личалось

у этих

двух

групп.

Lekov-

крепления по сравнению с хирур­

4,2 мм (мембрана и трансплантат) и

ic (1990) использовал пористый ги­

гическими методиками с исполь­

3,1 мм (только мембрана). Оказалось,

дроксиапатит

в

комбинации

с

ПТФЭ

зованием ООВ: 2,5 против 1,3 мм.

что лимонная кислота улучшает ре­

и обнаружил, что в тех случаях, ког­

3. Полное покрытие колебалось от 0

зультаты при устранении вертикаль­

да лечение проводилось комбиниро­

до 67%.

 

 

 

 

 

ных дефектов и дефектов фуркаций.

ванным методом, «удалось добиться

4. НТР значительно улучшила пока­

Kerstein и соавт. (1992) обнаружи­

увеличения

клинического

прикре­

затели

вертикального

прикрепле­

ли, что использование лимонной ки­

пления и горизонтального и вер­

ния и уменьшение глубины карма­

слоты не приводит к положитель­

тикального уровня кости, тогда как

на.

 

 

 

 

 

 

 

ному

 

результату.

 

Международная

использование

 

 

только

 

мембраны

5. Горизонтальный уровень кли­

рабочая

группа

по

пародонтоло­

приводило к увеличению прикре­

нического зубодесневого

 

соеди­

гии (1996, 2003) и ААР (2005) согла­

пления с меньшим костным заполне­

нения в верхнечелюстных фур-

сились с тем, что, хотя и есть стати­

нием».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

кациях был только 1,6 мм, и эти

стически

значимые

 

гистологические

 

Stahl и Froum (1991) гистологиче­

показатели также были непосто­

признаки, показывающие регенера­

ски выявили новое прикрепление и

янны.

 

 

 

 

 

 

цию поверхности корня под дейст­

регенерацию кости, когда мембраны

6. Показатели первых и вторых ни­

вием лимонной кислоты, клиниче­

использовались совместно с АДЛК у

жнечелюстных

моляров

 

были

ские результаты незначительны.

 

людей. Camelo и соавт. (2000) выяви­

одинаковы.

 

 

 

 

 

McClaine и Shallhorn (1993) обна­

ли полное закрытие фуркаций в 89%

Bowers и соавт. (2003) в миогоцен-

ружили, что регрессия участков с

случаев при использовании аутоген­

тровом

исследовании при

помощи

использованием

только

 

мембраны

ной кости с ПТФЭ-мембранами.

 

вспененного ПТФЭ и АДЛК в нижне­

после 53-70 мес. такова, что комби­

 

В докладах Международной ра­

челюстных фуркациях II класса об­

нация

мембраны

и

трансплантата

бочей

группы

по пародонтологии

наружили

полное закрытие

в

84 и

сейчас стала статистически суще­

(Garrett, 1996; Murphy, Gun-solly, 2003;

68 % среди оставшихся дефектов, пе­

ственна для показателей прикре­

Reynolds et al., 2003) и ААР (Wang.

решедших из II в I класс.

 

 

 

пления (J) = 0,005) и глубины при

2005) на тему регенерации пародон­

 

 

 

 

 

 

 

 

горизонтальном

 

 

зондировании

та во внутрикостных дефектах и при

Комбинированные

 

= 0,003). В случае поражения фур­

поражении фуркаций отмечено сле­

 

каций II класса, изначально пока­

дующее:

 

 

 

 

 

 

 

 

трансплантаты

 

 

 

завших полное

заполнение

дефекта

1.

НТР

обеспечивала

дополнитель­

 

 

 

при

использовании

только

мембран,

ные преимущества над ООВ в кли­

 

 

 

 

 

 

 

 

В

попытке

превзойти

разницу

в двух из пяти (40 %) случаев полное

ническом

уровне

прикрепления,

между

костью

и

соединительной

заполнение происходило через дли­

снижала показатели при зондиро­

тканью был задействован ряд раз­

тельный период. Не было таких изме­

вании

во

внутрикостных

дефек­

личных остеогенных (индуктивных,

нений при комбинации мембраны и

тах и при поражении фуркаций.

кондуктивных, нейтральных) мате­

трансплантата. В общей сложности,

2.

Костнозамещающие

транспланта­

риалов, которые помещали под ба­

ученые обнаружили 31 % случаев рег­

ты

увеличивают

положительные

рьер. Schallhorn и McClaine (1988)

рессии для участков, при лечении ко­

исходы

при

лечении

поражений

использовали мембрану из вспенен­

торых применялись мембраны. Этот

фуркаций методикой НТР.

 

 

ного

ПТФЭ

(пародонтологический

факт

 

противоречит

 

данным

Gotlow

3.

Костнозамещающие

транспланта­

материал Gore-Тех) с АДЛК или три-

и Karring (1992), которые не обнару­

ты не увеличивают положитель­

кальцийфосфатом и лимонной ки­

жили

 

значительных

 

изменений по­

ные исходы при лечении внутри­

слотой по сравнению только с мем­

сле 4-5 лет.

 

 

 

 

 

 

 

костных дефектов методикой НТР.

браной ПТФЭ. Они обнаружили, что,

При

 

повторном

 

вмешательст­

4. Биорезорбируемые и нерезорби-

хотя в обеих группах рост уровня

ве Anderegg и соавт. (1991) провели

руемые

мембраны

 

обеспечива­

прикрепления был похожим, в 72%

сравнение АДЛК с ПТФЭ (пародон­

ют одинаковые исходы при лече­

(33 из 46) случаев поражения фур­

тологический материал Gore-Тех) и

нии

внутрикостных

 

дефектов и

каций,

 

подвергавшихся

комбини­

только

мембранами.

 

Они

обнаружи­

поражений

 

фуркаций

при

гори­

200 ОСНОВЫ

зонтальном

зондировании уровня

торый

способствует

регенерации

прикрепления.

 

посредством

дифференцированно­

5. Только применение ПТФЭ-мембран значи­

го тканевого ответа. Международная

тельно улучшает уровень прикрепления

рабочая группа по пародонтологии (1996)

при вертикальном зондировании в случае

пришла к выводу, что НТР обеспечивает

фуркаций.

 

 

 

значимо

положительные

 

клинические

6.

Коронарно

смещенные

лоскуты

исходы

при поражениях

фуркаций II

класса

с лимонной кислотой ассоции­

и при внутрикостных дефектах, что

руются

с

лучшими клинически­

пародонтальная

регенерация

у

людей

ми исходами в случае поражений

возможна и что регенеративные методики

фуркаций.

 

 

могут привести к значительному уровню

7. Заболеваемость при использова­

регенерации, В заключение была про­

нии

биорезорбируемых

мембран

ведена

дифференциация

нового

и при ООВ одинакова.

 

прикрепления и регенерации, в том

8. Последующие методики или ма­

смысле, что остов состоит из вновь

териалы

способствовали

получе­

образованного

эпителиального

сра­

нию

гистологической

регенера­

щения

или соединительнотканно­

ции у людей:

 

го прикрепления с

цементом

или

аутогенная кость;

 

без него на поверхности корня, что

АДЛК;

 

 

до этого ранее относилось к началь­

ксенотрансплантаты (Bio-Oss);

ному устройству прикрепления, не­

лимонная кислота;

 

смотря на то что к этому относилось

НТР:

 

 

 

происходившее

позже

восстановле­

 

нерезорбируемые ПТФЭ;

ние кости, цемента, пародонтальной

 

биорезорбируемые матери­

связки на поверхности ранее пора­

 

 

алы:

 

 

женного корня.

 

 

 

 

 

 

 

О коллаген;

 

 

Мембраны

 

 

 

 

О полимолочная кислота;

 

 

 

Ополигликолевая кислота

(синтетическая

фолиевая

Нерезорбируемые

кислота);

 

мембраны

О комбинация

полимолоч­

Gore-Tex Barrier. В настоящее вре­

ной и полигликолевой ки­

слот.

 

мя ПТФЭ или Gore-Tex считаются

9.Клинически методика НТР при «золотым стандартом» (Murphy, Gun-

поражениях

фуркаций

должна

solly, 2003), с которым сравниваются

быть ограничена

дефектами

в об­

все мембраны. Это биосовместимый

ласти нижне-

и

верхнечелюстных

пористый материал, обладающий

щечных фуркаций II класса.

 

двумя уникальными микропористы­

10.Только ограниченные результаты ми структурами. Одна из них — это

могут быть получены для нижне­

открытая

микроструктура в области

челюстных (III класс) и верхнече­

воротника, которая создана для того,

люстных медиальных и дисталь­

чтобы задерживать или препятст­

ных

фуркационных

дефектов

I

вовать пролиферации эпителия по­

или III класса.

 

 

 

 

средством

контактного

подавления.

Пр имечание. Следует отметить, что

Cortellini

и

со­

Другая — это окклюзионная мембра­

на, которая играет роль барьера для

авт. (1994) на этапе постхирургического вмешательства об­

наружили, что снижение уровня прикрепления было в

 

десневых

соединительных тканей и

50 раз больше у пациентов без соответствующего ухода, в

подлежащей

корневой

поверхности,

168 раз больше на участках с налетом и в 22 раза больше на

участках с кровотечением при зондировании. Таким обра­

параллельно

позволяя

интегриро­

зом, необходимость в длительно поддерживающих (вос­

вать с ней, что задерживает эпители­

станавливающих) программах не может усиливаться в дол­

альный рост. Мембраны производят­

жной степени.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ся различных размеров (рис. 11.5).

Заключение

 

 

 

 

Отбор пациентов. У пациентов с

 

 

 

 

возможными

медицинскими

ри­

Международная

рабочая

груп­

сками (например, сердечные шумы,

па по

клинической

пародонтологии

пролапс митрального клапана, рев­

(1989) определила НТР как метод, ко­

матическая болезнь сердца,

некон­

Рис. 11.S. Различные размеры расширенно­

го политетрафторэтилена (Gore-Tex)

тролируемый диабет, протезы сер­ дца и других органов) добавление такого ортопедического устройст­ ва, как пародонтологический мате­ риал Gore-Tex, может увеличить риск осложнений.

Показания

1.Пациенты с хорошим уровнем ги­ гиены ротовой полости.

2.Достаточный уровень кератинизированной десны; материал дол­ жен быть покрыт толстой кератинизированной десной.

Выбор дефекта. Выбор дефекта мо­ жет иметь самое большое влияние на предсказуемость результатов регене­ рации.

Наибольшая степень предсказуемости

1.Для дефектов фуркации II класса

вобласти зубов с высоким уров­ нем межпроксимальной кости, значительной вертикальной ча­ стью, морфологией, способству­ ющей образованию промежутков, длинными корневыми стволами, и

вхорошей степени очевидной по­ терей ткани в области фуркации. Фуркации, открывающиеся в об­ ласти эмалево-дентинной грани­

цы, делают закрытие и сращение дефекта сложным.

Направленная тканевая регенерация

20

2. Вертикальные внутрикостные де­ фекты с двумя или тремя стенка­ ми глубиной > 4-5 мм.

Умеренная степень предсказуемости

1.Верхнечелюстные мезнальные и

дистальные дефекты фуркации

IIкласса.

2.Дефекты с двумя стенками.

Низкая степень предсказуемости

1. Фуркации III класса с высоким уровнем межпроксимальной ко­ сти, длинные корневые стволы, высокий вертикальный компо­ нент дефекта, морфология, спо­ собствующая поддержанию про­ странства.

2.Дефект с одной стенкой.

Самая низкая степень предсказуемости

1.Фуркации III класса с горизон­ тальной потерей кости.

2.Горизонтальная потеря кости.

Bowers и соавт. (2003) в изучении факторов, влияющих на исход реге­ неративной терапии дефектов ни­ жнечелюстных фуркаций II класса, определили следующие факторы в качестве наиболее важных:

1.Успех был прямо пропорционален высоте межпроксимальной кости относи тельно свода фуркации:

«9 4 % положительных исходов, когда высота межпроксималь­ ной кости больше свода фурка­

ции;

70% положительных исходов, когда высота межпроксималь­ ной кости меньше свода фурка­ ции.

2.Успех был обратно пропорциона­ лен:

® глубине при горизонтальном зондировании:

>5 мм, 53%;

<4 мм, 84%;

дивергенции корней:

> 4 ММ, 61 "о;

< 3 мм, 93 %;

расстоянию от свода фурка­ ции до основания дефекта;

расстоянию от свода фуркации до гребня кости;

длине тела корня:

короткий — <4 мм, 71 %;

шдлинный — от 5 до 6 мм, 100%;

внутрирадикулярной вогнуто­ сти корня.

3. У курильщиков было значительно больше фуркаций, плохо отвечаю­ щих этим требованиям.

4. Незначительные факторы:

возраст;

пол.

5.Вогнутости тела корня (Lu, 2002; Villaco et al., 2004) приводили к значительно меньшему горизон­ тальному по глубине рассасыва­ нию.

Противопоказания

1.В случаях, когда кровоснабжение лоскута будет подвержено риску.

2.Сильно выраженные дефекты — минимальное количество остав­ шихся тканей пародонта.

3.Горизонтальные дефекты.

4. В случае перфорации лоскута.

Возможные варианты лечения

1.Костнозамещающие транспланта­ ты.

2.Дополнительные медицинские мероприятия.

3.НТР.

4. Биохимическая подготовка корней.

5. Комбинированная терапия (два и более метода):

костные трансплантаты: ауто­ генные, АДЛК, Bio-Oss;

НТР: резорбируемые, иерезорбируемые;

дополнительные лечебные ме­ роприятия.

вбиохимическая экспозиция: лимонная кислота, тетраци­ клина гидрохлорид, EDTA;

икоронарно расположенный лоскут;

амелогенины (дериваты эма­ левого матрикса).

Хирургическая методика

Валено отметить, что хирургиче­ ские методы и методики, которые применяются в случае нерассасывающихся мембран, также могут при­ меняться и к рассасывающимся ба­ рьерам. Основные различия будут касаться послеоперационного пе­ риода и потери необходимости для вторичного удаления (мембраны) в большинстве случаев.

Первичные разрезы

1. Внутримышечные разрезы произ­ водятся в качестве подготовки для

полного

слизисто-надкостнично­

го лоскута.

Максимальная защита

и сохранение межзубных сосоч­

ков обеспечивает полное покры­

тие материала и заживление пер­

вичным натяжением (рис. 11.6,4).

2. Весь резидуальный эпителий кар­ манов удаляется после откиды­ вания лоскута. Это делает воз­ можным заживление первичным натяжением и интеграцию меж­ ду расширенным ПТФЭ и сое­ динительной тканью лоскута

(рис. 11.6,5).

3. Разрезы должны проходить на один-два зуба мезиальнее и/или дистальнее области, подвергаю­ щейся вмешательству, для обеспе­ чения адекватной визуализации.

Примечание. Cortellini(2005)рекомендовалиспользовать измененную или упрощенную методику создания

лоскута с сохранением сосочков, чтобы обеспечить первич ное закрытие.

4. Вертикальные разрезы должны проводиться мезиально, когда это необходимо.

Подготовка дефектов

1.Дегрануляция дефекта. Без тща­ тельной хирургической санации дефекта нельзя ожидать прогно­ зируемых результатов регенера­ ции.

2.Удаление зубных отложений и

 

сглаживание

поверхности

корня

 

от всех отложений (рис. 11.6, С,П).

3.

Использование дополнительных

 

высокоскоростных

вращающихся

 

инструментов

для

реконтуриров-

 

ки дефекта и/или корпя.

 

4.

Возможное

использование ве­

 

ществ для биохимической мо­

 

дификации

поверхности

корня:

 

лимонная кислота,

тетрацикли­

 

на гидрохлорид или EDTA. Если

 

они используются, дефект должен

 

быть тщательно промыт, чтобы

 

обеспечить их полное удаление.

5.Декортификация кости для увели­ чения васкуляризации и нанесе­ ние царапин на пародонтальную связку для стимуляции клеток и сосудистой пролиферации. Без сгустка в области дефекта регене­ рации не произойдет.

6.Использование материала для ро­ ста кости: аутогенная кость, АДЛК, Bio-Oss, Emdogain, или комбини­ рованные трансплантаты.

202 ОСНОВЫ

Примечание. Костные трансплантаты увеличивают положительные исходы НТР в случае поражения фуркаций,

но не в случае внутрикостных дефектов.

Выбор мембраны Нерезорбируемые и резорбируемые

1.Обеспечение стерильности мате­ риала.

2.Выбор размера, который дает са­ мое лучшее покрытие области де­ фекта (рис. 11,6,E,F).

3.Придание формы материалу при помощи ножниц. Избегайте со­ здания острых краев.

4.Должно остаться достаточное ко­ личество материала, чтобы обес­

печить ушивание с латеральной

имежпроксимальных сторон,

оставляя по крайней мере по 3 мм для апикального и латераль­ ного перекрытия краев дефекта

(рис. 116,E,F).

5.В случае использования ПТФЭ не удаляйте открытую микрострук­ туру или коронарную часть мате­ риала. Он должен быть подрезан только с боковых сторон.

6.Материал должен четко подхо­ дить, избегая складок, пахлестов, выступов, которые могут подвер­ гнуть риску подлежащую ткань десны.

7.В случае пародонтальных дефек­ тов или дефектов гребня кости объем пространства под мембра­ ной определяется максимально возможной регенерацией. Без обеспечения пространства реге­ нерация невозможна.

Примечание. Если внутрикостные дефекты, дефек­ ты фуркаций или костного гребня не обеспечивают соот­ ветствующей поддержки, рекомендуется использовать ар­ мированную титаном мембрану ПТФЭ.

Шовный материал

1.Шовный материал Gore-Tex (обес­ печенный ПТФЭ) — это реко­ мендуемый материал для стаби­ лизации мембраны из ПТФЭ и ушивания лоскута для всех мем­ бран (рис. 11.6, G,H).

2.Шелк или монофиламентные нити могут быть использованы на участках, удаленных от мембран.

3.Биорезорбируемые шовные мате­ риалы рекомендуются только для

стабилизации мембран.

Методика наложения швов

1. Если приблизительное значение материала больше, чем необходи­ мо для ушивания дефекта (ПТФЭ), или больше, чем допустимо (Reso­ lute® Adapt® [W. L. Gore Inc, Flagstaff, Arizona], RCM6® [Ace Surgical Supply, Brockton, Massachusetts], использу­ ются поддерживающие швы из ма­ териала Gore-Tex, которые выпол­ няются без вовлечения лоскута или ткани (рис. 11.6, G).

2. Материал должен плотно приле­ гать к поверхности зуба во всех точках, чтобы предотвратить эпи­ телиальную пролиферацию меж­ ду зубом и материалом и помочь в стабилизации сгустка.

3.В идеале край лоскута должен быть на 2-3 мм коронарнее мате­ риала.

4.Точная аппозиция лоскута жела­ тельна, чтобы избежать преждев­ ременного открытия лоскута и об­ нажения мембраны.

5.Апикальный горизонтальный выс­

вобождающий надкостницу раз­ рез может способствовать покры­ тию материала. При проведении такого разреза будьте осторожны, не заденьте кровеносные сосуды.

6. Межпроксимальные разрезы, на­ ходящиеся ближе всего к мем­ бране, ушивают первыми. Лоскут ушивают материалом Gore-Tex или викриловыми нитями и остав­ ляют на 2 нед. (рис. 11.6, Я).

Удаление мембраны (ПТФЭ)

1.Удаление мембраны должно про­ изводиться через 4-8 нед. после установки или сразу после серьез­ ных осложнений.

2.Если материал нельзя удалить, мягко потянув, рекомендуется провести небольшой надрез тка­ ней. Бороздковый разрез вовлека­ ет в себя область мезиального и дистального зубов (рис. 11.6,/).

3.Действия необходимо произво­ дить с исключительной осто­ рожностью, чтобы избежать по­ вреждения подлежащей новой грануляционной ткани. Чтобы от­ сечь подлежащую ткань, делают тонкий разрез (рис. 11.6,/).

4.Для удаления мембраны использу­ ются малые хирургические пин­ цеты (рис. 11.6, iv).

5.Для иссечения любых эпителиаль­ ных остатков рекомендуется про­ водить легкий кюретаж внутрен­ ней поверхности лоскута.

6.Не прикасайтесь инструментами к новообразованной ткани.

7.Лоскут повторно помещают по­ верх новой ткани и ушивают Go­ re-Тех или викриловыми нитями

(рис. 11.6,1).

Послеоперационный период

1. Полоскание рта раствором с хлоргексидином должно производить­ ся в течение 10 дней. В случае об­ нажения материала до удаления швов должен использоваться рас­ твор Peridex.

2. В течение 7-10 дней пациенту сле­ дует прописать 250 мг тетраци­ клина раз в день или доксициклина 100 мг дважды в день.

Примечание. Антибиотики назначаются по усмо­

трению лечащего врача.

3.Пародонтологическая повязка ис­ пользуется по усмотрению врача.

4.Чистка щеткой с мягкой щетиной рекомендуется в первые 6 нед.

5.Необходимо избегать применения зубной нити на участке вмеша­ тельства, пока мембрана не удале­ на.

6.Пациента необходимо пригла­ шать на осмотр раз в 2 нед., если нет раскрытия мембраны, и раз в неделю, если раскрытие есть.

7.Не пытайтесь закрыть материал, который был обнажен.

8.Материал должен быть удален немедленно в случае развития осложнений.

9.Избегайте глубокого погруже­ ния инструмента и зондирования участка в период 6-9 мес.

Клинические манипуляции для внутрикостных дефектов изобра­ жены на рис. 11.7-11.9; клиниче­ ские методики, применяемые в об­ ласти пораженных фуркаций, — на рис. 11.10-11.12.

Направленная тканевая регенерация

20

Рис. 11.6. Хирургические методики направленной тканевой регенерации. G4) Внутримышечный разрез. ( В ) Удаление остаточного эпителия кар­ мана. ( С , D ) Тщательное удаление камней, сглаживание корня зуба и хирургическая обработка тканей производится таким образом, что дефекты полностью освобождаются от тканей. (Е ) Мембрана помещается над областью фуркации. OF) U-образная мембрана помещается над дисталь­ ным дефектом. ( G ) Мембраны ушивают материалом Gore-Tex: вид с окклюзионной и щечной сторон. (Я) Ушивание узловыми швами завершено.

(.I,J) Удаление мембран. Лоскут отсекается острым скальпелем для удаления вросшей ткани и эпителия из-под лоскута. (К) Мембраны удалены. ( L ) Окончательное наложение швов при помощи узловых швов

204 ОСНОВЫ

Рис. 11.7. Л ечение внутрикостных дефектов методикой направленной тканевой регенера­ ции. (А) До лечения. Обратите внимание на образование 12-мм кармана с гноем. (В) Ото­ гнутый лоскут показывает четыре зоны для лечения: 1) общая дегрануляция; 2) повер­ хность корня; 3) транссептальные волокна над костью; 4) декортикация кости для открытия кровеносных сосудов. (С ) Дефект очищен, удалены зубные отложения с корней и сглаже­ на поверхность корней. (D ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. (Е ) Установлена нерассасывающаяся (из материала Gore-Tex) мем­ брана. (F ) Лоскут располагается коронарно

и наложены швы для первичного закрытия. (G ) Материал Gore-Tex удален через 10 нед. Обратите внимание на образование новой кости. (Я) Повторное вмешательство через 12 мес. (/) До и после. Обратите внимание на

5-мм прирост в высоте кости. { ] ) Рентгеногра­ фия (до и после)

Направленная тканевая регенерация

Рис. 11.8. Направленная тканевая регенерация внутрикостных дефектов и дефектов в области фуркации. (А ) До ле­ чения. (В) Дефект с двумя поверхностями и тремя стенками с вовлечением фуркации. (С) Аллотрансплантат деминера­ лизованной лиофилизированной кости помещен. (D ) Установлена мембрана из политетрафторэтилена. (Е ) Репозиция лоскута. (F ) Повторное вмешательство через один год. Обратите внимание на полное заполнение дефекта и начального отдела фуркации

206 ОСНОВЫ

Рис. 11.9. Лечение внутрикостных дефектов при помощи нерезорбируемой мембраны.

( А , А ) До проявления глубоких внутрикостных дефектов с возможным вовлечением фурка­ ции зуба № 14. ( В , В ’) Аллотрансплантат деми­ нерализованной лиофилизированной кости помещен в дефект ( С , С ’) На мембрану из ма­ териала Gore-Tex наложен фиксирующий шов. (D, D’) Повторное вмешательство один год спустя, демонстрирующее полное заполнение внутрикостного дефекта

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]