atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta
.pdf
Эстетика яри устранении карманов шт фронтальное ©тделе верхней челюсти
Рис. 8.2. Методика занавески совмещена с откидыванием нёбного лоскута. [А) Фронтальные зубы с глубокими межпроксимальными кармана ми, вид с нёбной стороны. (В) Фестончатый нёбный частично расщепленный лоскут (см. гл. 6 «Слизисто-десневая хирургия» для этой техники).
(С) Вторичный внутренний лоскут освобождается при помощи нёбных внутрибороздковых разрезов и продолжается межпроксимально от нёб ной стороны на одну треть межпроксимального расстояния. Примечание. Высвобождающих разрезов с щечной стороны не требуется. (D) Вну тренний лоскут откинут и удален. (Е) Выполнены снятие зубных отложений, сглаживание поверхности корня и коррегирующая костная операция (индуктивная или рецептивная). (F) Лоскуты позиционированы и ушиты
138 ОСНОВЫ
Рис. 8.3. Методика занавески. (А,В ) До операции; вид с щечной и нёбной сторон. ( С ) Предоперационная рентгенограмма демонстрирует уме ренную потерю костной ткани. (D , E ) Внутрибороздковые межзубные разрезы увеличивают щечную часть сосочков на две трети. ( F ) Фестончатый нёбный разрез для подготовки лоскута. (G ) Лоскут откинут и вторичный внутренний лоскут удален. (Я) Костная операция завершена. (/,/) Лоску ты ушиты при помощи узловых швов, вид с щечной и окклюзионной сторон. (.K , L ) 4 мес. спустя. Обратите внимание на минимальное сокращение тканей с щечной стороны и приемлемый эстетический результат
Эстетика при устранении карманов во фронтальное отделе верхней челюсти |
13S |
Рис. 8.4. Методика занавески. До опе рации; вид с щечной и нёбной сторон. (С) Внутрибороздковые межзубные разрезы увели чивают щечную часть сосочков на две трети.
( D ) Нёбный лоскут откинут. (E , F ) Щечный и нёбный лоскуты ушиты. ( G , H ) Лечение завер шено; 5 мес. спустя
|
|
|
|
|
|
Преимущества |
роздковых разрезов, проводя раз |
||||||
Техника сохранения |
|
|
|
резы скальпелем вдоль оси зуба. |
|||||||||
1. |
Эстетически приемлемый ре 2. Вертикальные разрезы выпол |
||||||||||||
сосочка |
|
|
|
2. |
зультат. |
импланти |
няют нёбно/язычно вблизи со |
||||||
|
|
|
|
|
Первичное покрытие |
сочков, которые требуется пере |
|||||||
Takei и соавт. (1985, 1988, 1991) раз |
|
руемого материала. |
|
местить. |
Вертикальные |
разрезы |
|||||||
работали хирургический метод пре |
3. |
Предотвращение |
образования |
проводят |
достаточно |
апикально, |
|||||||
дотвращения частичного или пол |
|
постоперационных |
тканевых |
таким образом, чтобы они распо |
|||||||||
ного |
отторжения |
трансплантата, |
|
кратеров. |
|
лагались по крайней мере на 3 мм |
|||||||
обеспечивая |
первичное |
закрытие |
|
Недостатки |
апикальнее края |
межпроксималь- |
|||||||
всего |
межпроксимального |
дефек |
|
ного костного дефекта и на 5 мм |
|||||||||
та. Авторы признали, что это моди |
|
|
|
от края десны (рис. 8.5, ДБ). |
|||||||||
фикация методики, |
первоначально |
1. |
Технически сложная процедура. |
3. Вертикальные разрезы соединя |
|||||||||
описанной Genon и Bender (1984), |
2. |
Отнимает много времени. |
ются горизонтальным |
|
разрезом, |
||||||||
применяемой для достижения хоро |
|
Противопоказания |
который |
может |
быть |
выполнен |
|||||||
шего |
косметического |
результата во |
|
с |
использованием |
ножа |
Kirkland |
||||||
фронтальном отделе верхней челю |
1. |
Узкие межзубные промежутки. |
(рис. 8.5, В ) . |
|
|
|
|||||||
сти. |
|
|
|
|
4. |
Кюрета |
или межпроксимальный |
||||||
|
Показания |
|
|
Методика |
|
нож используются для откидыва |
|||||||
|
|
|
|
ния лоскута и освобождения меж |
|||||||||
1. Достаточная ширина промежут |
1. |
Лоскуты откидывают |
с щечной, |
зубных |
тканей |
от |
подлежащих |
||||||
тканей. |
|
|
|
|
|||||||||
ков для обеспечения прохождения |
межпроксимальной и нёбной/языч- |
IIримечание. До откидывания сосочек должен быть |
|
межпроксимальных тканей. |
ной сторон при помощи внутрибо- |
||
полностью освобожден (рис. 8.5, С). |
140 ОСНОВЫ
5.Сосочек аккуратно проталкивается сквозь межзубные промежутки ту пым путем. Подлежащие грануля ции элиминируются кюретой или острыми ножницами. Необходимо избегать чрезмерного истончения лоскута (рис. 8.5, D).
6.Лоскут и сосочек отделяются от ко сти при помощи периостального элеватора (рис. 8.5, Е).
7.Когда дефект обработан и наполнен,
лоскуты помещаются на место, сосо чек проталкивается обратно через межзубные промежутки и ушивается узловыми или горизонтальными ма трасными швами (рис. 8.5, F).
Клиническое применение методики продемонстрировано на рис. 8.6, 8.7.
Рис. 8.5. Методика сохранения сосочков. ( А ) Нёбный вид с очертаниями будущих разрезов. ( В ) Нёбные разрезы завершены. (С ) Для отсепаровывания лоскутов в области каждого мезжубного сосочка используют периостальный элеватор. ( D ) Ткани проталкивают в щечную сторону тупым путем, обнажая подлежащие костные деформации и поддесневые зубные отложения. ( Е ) Дефекты обработаны, произведено удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корней. (F ) Лоскуты ушиты с нёбной стороны. Для предупреждения атрофии десны в межпроксимальных отделах необходимо избегать избыточной компрессии тканей сосочка
Эстетика ирм устранении карманов в© фронтальном
Рис. 8.6. Методика сохранения сосочков. Очертания разрезов до лечения, вид с щечной и нёбной сторон. ( С ) Выполнены первичные горизонтальный и вертикальный разрезы. Обра тите внимание, что вертикальные и горизонтальные разрезы облегчают откидывание лоскута.
( D ) Лоскут откинут в щечную сторону. ( Е ) Откинутые в щечную-сторону сосочковые лоскуты, вид с щечной стороны. (F ) Нёбный лоскут откинут перед снятием зубных отложений. (G , H ) Ушитые лоскуты. Вид с щечной и нёбной сторон. Обратите внимание на минимальное сохранение межпроксимальных тканей. Сравните с A . ( I J ) Спустя 8 мес.; вид с щечной и нёбной сторон. Следует отметить отличный косметический эффект, несмотря на рецессию с нёбной стороны. Сравните с
А л В
ОСНОВЫ
Рис. в.7. Методика сохранения сосочков. ( А , В ) До лечения; очертания разрезов с щечной и нёбной сторон. (C , D ) Первичные разрезы, вид с щеч ной и нёбной сторон. Обратите внимание на первичные разрезы при гингивэктомии. ( Е ) Нёбный сосочковый лоскут откинут в щечную сторону.
(F ) Нёбный лоскут откинут. (G , H ) Наложение швов, вид с щечной и нёбной сторон. (/) Спустя 2 мес.; вид со стороны нёба. Обратите внимание на неровности десневого края. ( J ) Гингивопластика для выравнивания тканей. ( К ) Спустя 3 мес.; отличный косметический результат. (L ) Спустя 1 мес. после гингивопластики
-•шшшшшштшшшшшяяяяшшяшшшишшяшшшшшшшшшшшшшкшяшшшяяяштшяяшшттш
Костная хирургия
чгтвимштапг :; дай8яив^^а^аишинииияиииими1ю^шш1шщ|маазаа^м^а^^за5а8^йае5а&а£лл'-'-- -■■ - i
Резекционная костная хирургия
Исторический обзор |
5. |
Goldman |
and |
Cohen |
(1958) |
«The |
In |
глубоких карманов, о которых и пой |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
Исторически в развитии остеохи |
|
frabony |
Pocket: |
Classification |
and |
дет речь далее. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
рургии |
ее |
первоначальной |
задачей |
|
Treatment» / «Внутрикостный кар |
|
Основная |
цель |
|
резекцион |
|||||||||||||||||||||
было удаление некротически изме |
|
ман: классификация и лечение». |
|
ной остеохирургии состоит в уда |
|||||||||||||||||||||||||||
ненной |
и |
инфицированной |
костной |
6. |
Ochsenbein |
(1958) |
«Osseous Resec |
лении |
|
костных |
деформаций |
и |
|||||||||||||||||||
ткани. Такой подход существенно ог |
|
tion in Periodontal Surgery» / «Резек |
создании |
физиологичного |
параболического |
||||||||||||||||||||||||||
раничивал развитие этой области, до |
|
ция кости в хирургии пародонта». |
|
контура — физиологичной формы кости, |
|||||||||||||||||||||||||||
того как в 1935 г. Kronfeld впервые не |
7. |
Ochsenbein (1986) «А Primer for Os |
которая |
соответствует |
|
окончательной |
|||||||||||||||||||||||||
предложил вмешательства на здоро |
|
seous Surgery» / «Пособие по кост |
архитектуре десны. Формирование та |
||||||||||||||||||||||||||||
вой кости. Это открыло путь к раз |
|
ной хирургии». |
|
|
|
|
|
|
кого контура ведет к элиминации |
||||||||||||||||||||||
витию принципов современной ре |
|
Именно в этих работах были |
карманов и созданию условий для |
||||||||||||||||||||||||||||
зекционной |
и |
индуктивной |
костной |
представлены |
|
основные |
|
принципы, |
поддержания |
физиологичной |
|
десне |
|||||||||||||||||||
хирургии, которые основываются в |
определения |
и |
принятая |
|
термино |
вой архитектуры. Межзубные участ |
|||||||||||||||||||||||||
первую |
очередь |
на |
фундаменталь |
логия, а также методики лечения, ко |
ки |
должны иметь |
коническую |
форму |
|||||||||||||||||||||||
ных трудах следующих ученых: |
|
торые используют и по сей день. |
|
и |
находиться |
коронарно |
относитель |
||||||||||||||||||||||||
1. |
Goldman |
(1950) |
«The Development |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
но |
кости |
в |
вестибулярной и |
нёбной |
|||||||||||
|
of Physiologic Gingival Contours by |
Научное обоснование |
(язычной) поверхностях зуба, фор |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Gingivoplasty» / «Совершенствова |
мируя |
параболический |
контур, |
|
плав |
|||||||||||||||||||||||||
|
ние десневых контуров путем гин- |
и цели |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
но объединяющий межзубные про |
|||||||||||||||||||
|
гивопластики». |
|
|
|
|
В основе резекционной остеохи |
межутки (рис. 9-1). В межзубных |
||||||||||||||||||||||||
2. |
Schluger |
(1949) |
«Osseous |
Resec |
|
участках |
|
кость |
должна |
продолжать |
|||||||||||||||||||||
|
tion — A Basic Principle in Periodon |
рургии лежит тот факт, что заболе |
линию |
эмалево-дентинной |
границы |
||||||||||||||||||||||||||
|
tal Surgery» / «Резекция костной |
вания |
пародонта |
поражают подле |
и иметь коническую форму, которая |
||||||||||||||||||||||||||
|
ткани — основные принципы в па- |
жащую |
костную |
ткань, |
|
играющую |
более выражена во фронтальных от |
||||||||||||||||||||||||
|
родонтальной хирургии». |
|
для зубов опорную роль, |
и |
изменя |
делах |
и |
сглажена |
в области |
моляров |
|||||||||||||||||||||
3. |
Friedman |
(1955) |
«Periodontal Osse |
ют ее архитектуру. Этот резорбтив- |
(рис. 9-2). В результате этих особен |
||||||||||||||||||||||||||
|
ous Surgery: Osteoplasty and Osteot |
ный процесс |
приводит |
к |
|
образова |
ностей |
|
манипуляции |
|
формируется |
||||||||||||||||||||
|
omy» / «Пародонтальная костная |
нию костных деформаций в виде |
тонкая фестончатая десневая архи |
||||||||||||||||||||||||||||
|
хирургия: остеопластика и остео |
острого неровного края. Кость, буду |
тектура |
с |
пирамидальными |
сосочка |
|||||||||||||||||||||||||
|
томия». |
|
|
|
|
|
чи плотной структурой, сохраняет |
ми, заполняющими межзубные про |
|||||||||||||||||||||||
4. |
Prichard (1957) «The Infrabony Tech |
ненормальную форму, в то время как |
странства. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
nique |
as |
a |
Predictable Procedure» / |
для таких мягких тканей, как десна, |
|
Следует отметить, что, по |
|
мне |
||||||||||||||||||||||
|
«Внутрикостная техника как пред |
более |
физиологично |
прилегание |
к |
нию |
Ochsenbein |
(1977), |
ткани |
де |
|||||||||||||||||||||
|
сказуемая |
|
хирургическая |
манипу |
сглаженной поверхности. Такие осо |
сны |
служат |
доминирующим |
|
факто |
|||||||||||||||||||||
|
ляция». |
|
|
|
|
|
бенности |
приводят |
|
к |
образованию |
ром в создании костного контура. |
|
|
|||||||||||||||||
и реконструктивиой хирургии яарвд#ита
Резекционная костная хирургия
Рис. 9.1. Идеальные десневые и костные контуры. (А, В) Десневые контуры спереди и сзади имеют идеальную фестончатую параболическую форму с пирамидальными коническими сосоч ками. (А] В’) Показана архитектура подлежащей кости с фестончатыми параболическими кон турами, имитирующими форму десен. Примечание. Угол между поверхностями десны и кости снижается спереди назад
Ochsenbein полагал, что после опера ции десна стремится принять свою первоначальную форму.
Классификация
остеохирургических
вмешательств
Выделяют следующие типы остео хирургии:
1.Аддитивная: регенерация или за мещение кости (см. гл. 10 «Индук тивная костная хирургия» и гл. 11 «Направленная тканевая регенера ция»),
2.Субтрактивная: резекция или пе
ремещение кости:
• окончательная: основана на при дании костной ткани нормаль ной или наилучшей параболиче ской формы из возможных;
* компромиссная: изменяет нор мальную топографию кости,
исправляя те выраженные де фекты, которые могут отрица тельно повлиять на прогноз для состояния зубов в отсроченном периоде.
Топография кости
Топография кости определяется по взаимному расположению меж зубной (межкорневой) костной тка ни и костной ткани корня зуба.
1.Положительная, или фестончатая: уровень межзубной костной тка ни находится выше, чем корневой или вестибулярный уровень ко сти.
2.Плоская: межзубная и корневая кости находятся на одном уровне.
3.Отрицательная, или обратная: межзубная кость находится апикально по отношению к корневой.
Примечание. На уровне зоны фуркации кость наи более часто по данной классификации находится на одном уровне с межзубной.
Рис. 9.2. Форма кости в межзубном проме жутке. В направлении кпереди следует стре миться к приданию кости более тонкой, кони ческой формы, а в районе моляров - более плоской и широкой
Резекционная |
остеохирургиче |
ская техника |
наиболее предсказу |
ема и удобна для устранения зубо десневых карманов, кроме того, это единственный способ существенно снизить число патогенных бактери альных колоний в очаге (Mombellil et al., 1995; Rawlinson et al., 1995; Levy et al., 1999, 2004a, 2004b; Tuan et al.,
146 ОСНОВЫ
2000). Chevy и соавт. (2002) отмеча ют, что «уменьшение глубины кар мана хирургическим путем и, как следствие, снижение пародонтальных резервуаров патогенной флоры может оказаться важным способом достижения стабильности тканей пародонта... хирургическое вмеша тельство становится способным сыг рать важную роль... в контроле над инфекционными процессами в пародонте».
Международная рабочая группа по пародонтологии (1996) сформу лировала основные показания к хи рургическому лечению патологиче ских пародонтальных карманов:
1.Доступ к тканям корня зуба:
•удаление зубного камня;
•поддесневая локализация;
вэлиминация постоянных глубо ких карманов.
2.Регенерационная терапия.
3.Коррегирующая остеохирургия.
4.Пародонтальный абсцесс.
5.Осуществление реставрацион ных, косметических манипуля ций; протезирование.
Устранение зубодесневого карма
на методами костной хирургии ве дет К:
1) уменьшению глубины зондирова ния и снижению кровоточивости
(Townsend-Olsen 1985; Saxen et al., 1990);
2) лучшему устранению пародонтального кармана при меньшей частоте рецидивирования (Ка1dahl et al., 1996а, 1996b);
3) смене поддесневой флоры с грамотрицательной анаэробной на грамположительную анаэробную
(Gunsolley et al., 1994; Mobelli et al., 1995).
Обследование и планирование лечения
Наиболее важную роль в диагно стике играет пародонтальное зон дирование и пальпация подлежащей кости под местной анестезией (Ea sley, 1967; Mealey et al., 1997). Это по зволяет врачу клинически опреде лить:
1) топографию кости;
2) внутрикостные дефекты (один, два |
удалены налет, зубной камень, раз |
|||||||||||||||
или три пристеночных дефекта); |
мягченный цемент, а также остатки |
|||||||||||||||
3) вовлеченность зоны фуркации |
|
эпителия соединительной связки пе- |
||||||||||||||
(классы I, II, III); |
|
|
|
риодонта. |
|
|
|
|
|
|
||||||
4) форму корня. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Эти параметры чрезвычайно важ |
Терминология и |
|
||||||||||||||
ны, поскольку принципы форми |
|
|||||||||||||||
рования лоскута, необходимого для |
методы |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
регенерации (максимальное сохра |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
нение тканей, перемещение или от |
|
В |
резекционной |
остеохирургии |
||||||||||||
сутствие |
перемещения |
лоскута), |
используются |
|
технические |
прие |
||||||||||
при удалении зубодесневых карма |
мы |
остеопластики |
и |
остеоэкотомии |
||||||||||||
нов |
могут отличаться |
от принятых |
(Friedman, 1955), такие же, как и для |
|||||||||||||
в других областях остеохирургии (в |
редукции и перемещения неопорной |
|||||||||||||||
случае измененной структуры тка |
и опорной кости соответственно. |
|||||||||||||||
ней |
или |
необходимости |
апикальной |
|
|
|
Остеопластика |
|
||||||||
ориентации лоскута). |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Рентгенография эффективна |
при |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
определении |
участков |
дефицита |
|
Остеопластика |
представляет со |
|||||||||||
костной ткани, в то время как не все |
бой |
пластическую |
манипуляцию, |
|||||||||||||
внутрикостные дефекты |
могут |
быть |
при которой меняют форму неопор |
|||||||||||||
визуализированы. Поэтому рентгеног |
ной кости для достижения физио |
|||||||||||||||
рафию не следует применять как перво |
логичного контура тканей десны и |
|||||||||||||||
очередной метод диагностики в решении |
кости, что преследует следующие за |
|||||||||||||||
вопроса о природе и качественной принад |
дачи (рис. 9-3): |
|
|
|
|
|
||||||||||
лежности нарушений топографии кости. |
1. |
Устранение |
патологического кар |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
мана. |
|
|
|
|
|
|
||
Работа с тканями |
|
2. |
Уменьшение бугристости. |
|
||||||||||||
|
3. |
Элиминация внутрикостных де |
||||||||||||||
При устранении костных дефор |
|
фектов, прилежащих к участкам |
||||||||||||||
маций |
откидывают |
полнослойный |
|
адентии. |
|
|
|
|
|
|
||||||
внутренний |
скошенный |
слизисто |
4. |
|
Диагностика вовлечения в дефект |
|||||||||||
надкостничный лоскут. Лоскут дол |
|
фуркации |
корней |
на |
начальных |
|||||||||||
жен быть фестончатым. В качестве |
|
стадиях. |
|
|
|
|
|
|
||||||||
общего правила необходимо исполь |
5. Уменьшение массивных, выражен |
|||||||||||||||
зовать тот постулат, что врач при от |
|
ных костных выступов и/или эк |
||||||||||||||
кидывании лоскута должен отчет |
|
зостозов. |
|
|
|
|
|
|
||||||||
ливо |
представлять |
окончательный |
6. |
Устранение |
поверхностных кост |
|||||||||||
контур подлежащей кости, который |
|
ных кратеров. |
|
|
|
|
||||||||||
более выражен во фронтальных от |
7. |
|
Устранение |
пологих |
межзубных |
|||||||||||
делах и |
менее в боковых (см. |
гл. 6 |
|
кратеров. |
|
|
|
|
|
|
||||||
«Слизисто-десневая хирургия»). Ис |
8. |
Устранение |
мелких внутрикост |
|||||||||||||
пользование |
частично |
расщеплен |
|
ных |
дефектов, |
|
затрагивающих |
|||||||||
ного лоскута часто не показано из-за |
|
щечную и |
|
язычную |
поверхности |
|||||||||||
ограниченного доступа и недоста |
|
зуба. |
|
|
|
|
|
|
||||||||
точной визуализации, а также в связи |
9. |
Коррекция положения лоскута для |
||||||||||||||
с тем, что в результате остеохирурги |
|
улучшения альвеолярного контура. |
||||||||||||||
ческого |
вмешательства |
происходит |
|
Остеопластика включает в себя |
||||||||||||
травма надкостницы, но не обеспе |
техники «желоба», или рифления |
|||||||||||||||
чивается или почти не обеспечива |
(Ochsenbein, 1958), а также бленди- |
|||||||||||||||
ется защита подлежащей кости. |
|
рования (радикулярного сглажива |
||||||||||||||
До использования методов остео |
ния) корней (Carranza, 1984). |
|
||||||||||||||
хирургии вся |
грануляционная |
ткань |
|
Методика |
вертикального |
желоба, |
||||||||||
и спайки мягких тканей должны |
или рифление, предназначена для |
|||||||||||||||
быть иссечены. Если остатки спаек |
уменьшения толщины кости в щеч |
|||||||||||||||
не удалены, они могут скрывать под |
ном и язычном направлениях. Та |
|||||||||||||||
собой мелкие дефекты кости или же |
кие костные борозды в вертикаль |
|||||||||||||||
затруднять их обзор. С поверхности |
ном |
направлении |
обеспечивают |
|||||||||||||
корня зуба должны быть полностью |
более выпуклое положение корней, |
|||||||||||||||