atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

Слизисто-десневая хирургия

87

Перед

отслаиванием

трансплан­

форма.

Заключительное

придание

кровообращение

недостаточ­

тата в апикальном участке необхо­

формы обычно выполняется нож­

но для поддержания жизнеспо­

димо

провести

вертикальный

разрез

ницами, вне полости рта на влаж­

собности трансплантата. В ре­

максимально кпереди (рис. 6.15, Р).

ной марле.

зультате

центр

трансплантата

После

этого

трансплантат

тканевым

Наложение

швов

начинается

с

истончается, наступает его не­

пинцетом отгибается, т. к. он отде­

того, что трансплантат удержива­

кроз,

трансплантат

расщепляет­

ляется

в

апикальном

направлении

ется щипцами Corn: шов проводят

ся и в конечном счете отторгается

и отслаивается до полного высвобо­

сквозь него (рис. 6.15, U, 7); не име­

(рис. 6.22,4). Если дефект оголен­

ждения (рис. 6.15, 0).

ет значения, используется ли шел­

ного корня относительно неболь­

После

отделения

трансплан­

ковый шовный материал или кетгут.

шой, то коллатеральное кровоо­

тат помещается на марлю, смочен­

Затем

трансплантат

возвращается

в

бращение

будет

достаточно

для

ную

физиологическим

раствором

ротовую

полость,

где

продолжает­

поддержания

жизнеспособности

па необходимое время. Затем края

ся наложение швов. Держатель иглы

трансплантата.

разреза на нёбе прошиваются хро­

Castroviejo

облегчает ушивание. Так­ 2.

Важна

правильная

адаптация

мированным кетгутом или шелко­

же

удобно

выполнять

манипуля­

трансплантата к подлежащей над­

вой нитью, чтобы гарантировать ге­

ции с участием ассистента, который

костнице. После наложения швов

мостаз (рис. 6.15, R). Отметим, что

удерживает

трансплантат

неболь­

необходимо

легкое

пальцевое

большинство

послеоперационных

шим

круглым

инструментом

при

прижатие

трансплантата в

тече­

осложений

возникают

в

результа­

наложении

первого

шва.

Это

предо­

ние 5

мин через марлевый тампон,

те

кровотечения

в

области

забо­

твращает

поднятие

и

подвижность

смоченный

в

физиологическом

ра

трансплантата

на

нёбе,

а

не

на

трансплантата,

что

часто

проис­

растворе,

чтобы

образовался

сгу­

участке-реципиенте.

ходит

при

наложении

первых

двух

сток

фибрина

и

кровотечение

Позже

для

закрытия

донорско­

швов.

прекратилось.

Кровотечение

при­

го

участка начали использовать

ми-

Если

пересаживается

массивный

ведет

к

гематоме под

трансплан­

кроволокнистый

гемостатический

или

полнослойный

трансплантат,

татом

с

последующим

его

некро­

коллаген

для

остановки

кровоте­

то необходимо

использовать

гори­

зом (рис. 6.22, В).

чения.

Микроволокнистый

гемо­

зонтальный

растягивающий

шов,

3.

Для

обеспечения

адекватной

статический

коллаген

представлен

чтобы

компенсировать

последствия

трансфузии

трансплантата

необ­

в

двух

формах:

измельченной

мас­

первичного

сокращения

(Sullivan,

ходимо

элиминировать

всю

жи­

сы

(Avitene,

С. R. Bard

Inc., Murray

Atkins,

1968а).

Такой

растягиваю­

ровую

и

железистую ткань

перед

Hill,

New

Jersey)

и

нетканной

мем­

щий

шов

предотвращает

сдавление

наложением

швов,

чтобы

пре­

браны

(губки)

(Colastat,

Kendal

Co.,

кровеносных

сосудов

внутри

тран­

дотвратить

неправильный

за­

Boston,

Massachusetts). С

измельчен­

сплантата,

обеспечивая

тем

самым

бор

и/или

возможный

некроз

ной

массой

сложнее

работать,

чем

лучшую диффузию жидкостей.

(рис.

6.22,

С).

Даже при том,

что

с губчатой.

Обе

формы

обеспечива­

В

итоге

трансплантат

будет

рас­

необходимость

этого

поставлена

ют

коагуляцию крови

и

плазмы

из

полагаться

у

слизисто-десневой

гра­

под сомнение,

это

общепринятая

обнаженной

соединительной

тка­

ницы (рис. 6.15, W), если был выпол­

манипуляция.

ни нёба (Saroff et al., 1980; Stein et al.,

нен

околокраевой

разрез,

или

на

4. Смещение трансплантата как ре­

1985).

обнаженной

эпителиальной

ткани

зультат

неправильного

или

не­

Подготовка

трансплантата.

Про­

(рис. 6.15, А"), если был закрыт корень

адекватного

наложения

швов,

веряется

внутренняя

соединитель­

(варианты

этой манипуляции

опи­

безусловно,

приведет к его оттор­

нотканная

сторона

лоскута

с

целью

саны Carvalho et al., 1982; Holbrook и

жению, потому

что

не

произойдет

выявления

остатков

железистой

или

Ochsenbein, 1983).

плазматического

пропитывания

жировой ткани (рис. 6.15, S). Также

Клиническое

применение

ме­

проверяется

толщина

трансплан­

тодики

продемонсрировано

на

(рис. 6.22, D).

тата на предмет гладкости и одно­

рис. 6.17-6.21.

5.

Окончательное

отторжение

часто

родности. В случае необходимости

замечается только после того, как

трансплантат, лежащий на увлаж­

Типичные причины от­

лоскут зажил. Клиническая кар­

ненной

марле,

очищается

от

остат­

тина не вызывает опасений,

но

ков жировой и железистой ткани, а

торжения трансплантата

при

осмотре

лоскут

полностью

подвижен. Это нарушение техни­

также от лишней ткани с помощью

нового скальпеля № 15 (рис. 6.15, Г).

1. Самая частая причина отторже­

ки операции и следствие того, что

Это надо делать с особой осторож­

ния трансплантатов — это их ис­

врач не удалил всю свободную со­

ностью, чтобы не переинструмен-

пользование для покрытия боль­

единительную

ткань

и

мышечные

тировать и не перфорировать тран­

шой площади поверхности корня.

волокна

с

периостального

ложа

сплантат.

При пересадке в области высту­

перед

установкой

трансплантата,

Затем

трансплантат

вносится

в

пающих

корней

с

относитель­

а также не удостоверился в том,

ротовую полость пациента; про­

но обширными зонами их оголе­

что ложе прочно прикреплено к

веряется его

правильный

размер и

ния

биполярное

коллатеральное

подлежащей кости.

Слизисто-десневая хирургия

95

из соединительной ткани служат ос­

донорского участка Grupe (1966) за­

Преимущества

новой

современной

эстетической

менил

его

на

околокраевой

разрез

пародонтальной

хирургии

(закры­

на донорском участке (рис. 6.25, В).

1. Один оперируемый участок.

тие корня, увеличение объема греб­

Staffileno (1964) решил эту пробле­

2.

Хорошая

васкуляризация

лоскута

ня, косметические аспекты проте­

му использованием частично рас­

на ножке.

зирования и имплантации). По этой

щепленного лоскута, чтобы защи­

3.

Возможность закрыть

обнажен­

причине

необходимо

совершенство­

тить донорский участок от атрофии.

ную поверхность корня.

вать технические навыки проведе­

Corn (19б4Ь) впоследствии изменил

Недостатки

ния этих манипуляций.

методику,

добавив

укороченный

Лоскуты на ножке с

разрез,

чтобы

ослабить

натяжение

1.

Ограничен

количеством

приле­

(рис. 6.25, О- С>н также предложил

латеральным смещением

перемещение трансплантата

на

пи­

гающей

кератинизированной

де­

тающей ножке с гребня альвеоляр­

сны.

Историческая справка

ного отростка с адентией. Dahlberg

2.

Возможность

образования

рецес­

(1969) использовал инженерные ре­

сии на донорском участке.

шения с перевернутым лоскутом на

3.

Дегисценция

или фенестрация

на

В 1956 г. Grupe и Warren разрабо­

ножке, который не требовал уко­

донорском участке.

тали

оригинальную

и уникальную

роченного разреза (рис. 6.25, D).

4.

Ограничен одним или двумя зуба­

методику,

названную

операцией

Goldman и Smukler (1978) в 1983 г.

ми с рецессией десны.

скользящего лоскута, для закрытия

предложили

использовать

лоскут,

Противопоказания

изолированного

обнаженного кор­

стимулированный надкостницей,

и

ня (рис. 6.25, 4). Она включала в себя

частично

полнослойный

поверну­

смещение

полнослойного

лоскута

тый лоскут, что позволило полно­

1.

Наличие глубоких

межзубных

к слизисто-десневому соединению,

слойному лоскуту закрыть обнажен­

карманов.

после чего осуществлялось подня­

ную поверхность корня, а частично

2.

Чрезмерное выступание корней.

тие частично расщепленного лоску­

расщепленному

—

обнаженную

3.

Глубокая или обширная стирае-

та. Для

предотвращения

атрофии

кость (рис. 6.25, Е).

мость или эрозия корня.

96

4.

Существенная

потеря

высоты

Подготовка

донорского

участ­

пользования

полнослойного

лоскута

костной ткани в межзубной обла­

ка. На рис. 6.26, В представлена схе­

все остальные стадии похожи.

сти.

ма разреза (d, е, f), который будет

Если при попытке установить ло­

Основная манипуляция

использоваться для донорского ло­

скут на ножке на участок-реципиент

скута. Донорский лоскут должен

возникает натяжение, то потребует­

Все лоскуты на ножке — это вари­

быть по крайней мере в 2 раза боль­

ся выполнить обратный или высво­

ше участка-реципиента, который бу­

бождающий

разрез

для

ослабления

ации на основе методик, описанных

дет закрыт, и в 3-4 раза длиннее.

натяжения (рис. 6.26, /).

ниже.

Операция с частично расщеплен­

На рис. 6.26, К, L показано завер­

Подготовка

участка-реципиента.

ным лоскутом начинается с выпол­

шение операции. Лоскут на ножке

На рис. б.26, Л полусхематически изо­

нения

фестончатого

внутренне­

установлен

на

1-2 мм на эмаль зу-

бражен один зуб с атрофией, выходя­

го скошенного разреза у десневого

ба-реципиента или на максималь­

щей за пределы слизисто-десневого

гребня с помощью скальпеля с лез­

ную высоту, па которую позволит

соединения, без сохраненной кера­

вием № 15. Доступ начинается с V-

межзубная ткань. Концепцию о том,

тинизированной

десны.

Основные

образного

разреза,

а

заканчивает­

что максимальная высота для за­

разрезы над обнаженным корнехМ (а,

ся вертикальным (рис. 6.26, Е). Этот

крытия корня

определяется

высо­

Ь. с) и планируемая схема располо­

разрез выполняют не до уровня ко­

той межзубной ткани, иногда назы­

жения

лоскута

(d,

е,

f) изображены

сти. Горизонтальный разрез закан­

вают пиковой теорией. Ушивание

на рис. 6.26, В.

чивается у слизисто-десневого со­

выполнено шелковыми или кетгу-

Первый шаг перед началом опе­

единения. Все межзубные сосочки

товыми швами 4-0, 5-0 или 6-0. Все

рации — это выравнивание повер­

частично иссекают, истончают и со­

швы

прерывистые,

за

исключени­

хности корня для удаления раз­

храняют.

ем петельного, который использует­

мягченного цемента зуба, а также

Теперь

скальпелем

выполняют

ся, чтобы продернуть сосочки меж­

уменьшения или устранения замет­

вертикальный разрез

на

донорском

ду зубов и плотно удерживать ткань

ной выпуклости корня. Лимонную

участке, но не до уровня кости. Он

у шейки зуба. Иногда помогает удер­

кислоту (pH 1,0), тетрациклин или

проходит в толще слизистой,

что­

жание ножки щипцами при выпол­

этилендиаминтетрауксусную

ки­

бы обеспечить адекватную подвиж­

нении первого шва или первых двух

слоту (EDTA) (pH 7,0) наносят с по­

ность лоскута. Основание лоскута

или пока лоскут не будет правильно

мощью ватного тампона на 3-5 мин,

должно быть широким, но не шире,

установлен.

если необходимо закрыть корень.

чем

часть, обращенная

к

коронке

Обратите внимание, что единст­

Лимонная

кислота

используется,

зуба, чтобы обеспечить адекватную

венные оголенные участки — это

чтобы провести детоксикацию ого­

васкуляризацию.

Лезвие

скальпе­

межкорневые области между зубов, а

ленного корня и обнажить внутрен­

ля вставляется в вертикальный раз­

не лицевые поверхности. Это помо­

ние волокна соединительной ткани.

рез

апикально

к слизисто-деснево-

гает предотвратить рецессию полно­

Это

обнажение

тканевых

волокон

му соединению (рис. 6.26, F). Лезвие

слойного лоскута на ножке па донор­

может обеспечить хорошее закре­

перемещается в направлении ко­

ском участке и избежать чрезмерной

пление (Stahl, Tarnow, 1985).

ронки зуба; лоскут натягивается

резорбции кости. Далее обратите

Для выполнения V-образного раз­

щипцами, благодаря чему легко от­

внимание на перекрытие ножки ско­

реза около оголенного корня с уда­

деляется. Лоскут отсекается скаль­

шенной частью V-образного разреза.

лением

прилегающего

эпителия

пелем; при этом важно удостове­

Клиническое

применение

мето­

и соединительной ткани исполь­

риться, что все межзубные сосочки

дики показано на рис. 6.27-6.30.

зуется

скальпель

с

лезвием

№

15

остались целыми.

Типичные причины

( рис. 6.26, С). При наличии глубоких

Подготовка лоскута на ножке.

пародонтальных карманов со сторо­

Лоскут

поднимается

и

откидывает­

осложнений

ны преддверия полости рта, а так­

ся кпереди. Скальпель с лезвием № 15

же выраженной уздечки V-образ­

используется для дальнейшего вы­

1. На рис. 6.31,4 представлена одна из

ный разрез для компенсации этих

равнивания и удаления с медиаль­

наиболее типичных ошибок — на­

неблагоприятных

факторов

дол­

ной стороны лоскута оставшихся во­

тяжение

в основании

дистально­

жен

быть

более

продолжительным

локон

мышечной и

соединительной

го разреза. Это легко исправляет­

(рис. 6.26, С, D). Также важно, чтобы

ткани (рис. 6.26, G). Лоскут должен

ся

при помощи

дополнительного

V-образный разрез был скошен на

быть достаточно свободным, чтобы

укороченного

или

высвобождаю­

противоположную сторону от до­

обеспечить сто смещение к участку-

щего разреза.

норского участка, обеспечив тем са­

реципиенту без натяжения.

2. На рис. 6.31,В представлена гру­

мым перекрытие и, как следствие,

Если

полнослойный

лоскут

на

бейшая ошибка — слишком узкая

васкуляризацию

донорской

ткани

в

ножке был отслоен с использовани­

ножка. Этого уже нельзя испра­

этой области (рис. 6.26, D). Наконец,

ем тупого отделения, то лоскут все

вить, и осложнений в этом случае

все остатки ткани удаляются с этого

равно нужно выровнять с медиаль­

не избежать. Основное правило

участка до того, как будет выровнена

ной стороны (рис 6.26, Н). Обрати­

состоит в том, что ножка или до­

поверхность корня.

те внимание, что за исключением ис­

норский лоскут должны быть по