atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

Рис. 12.4. Классификация поражений фур­ каций по Glickman. ( А ) I и II степени. ( В ) III сте­ пень. ( С ) IV степень

Рис. 12.5. Классификация поражений фур­ каций по Lindhe. (Л) I степень. ( В ) II степень.

(С) III степень

2.Размер коронки.

3.Длина ствола корня (расстояние

между эмалево-дентинной границей

и областью фуркации).

4.Соотношение коронка/корень.

5.Величина оставшейся опорной ко­ сти.

IV cm

Снятие зубных отложений, выравнивание поверхности корня, гингивэктомия, одонтопластика (препарирование твердых тканей зуба)

Эти мероприятия используются в начале заболевания, когда отсутст­ вует вовлечение межкорневой кости (степень I, Glickman) и накостных карманов. Следовательно, лечение ограничивается редукцией карма­ на, гингивэктомией и препарирова­ нием — одонтопластикой (Goldman. 1958), чтобы расширить вход в фуркацию.

Пластика фуркации — одонтопластика и остеопластика

Натр и соавт. (1975) охаракте­

доступа к области фуркации и со­ четания снятия зубных отложений

ки; это необходимо для удаления местных раздражителей и открытия фуркации с целью обеспечения по­ стоянного доступа для санации этой

238 ОСНОВЫ

области. В результате для закрытия межкорневого пространства должен получиться крепкий сосочек с чет­ кими контурами. Эта процедура ре­ комендуется для I и ранней II степе­ ни повреждений (рис. 12.6, 12.7).

Одонтопластику необходимо ис­ пользовать разумно, потому что она может привести к гиперчувствитель­ ности и возможному повреждению пульпы зуба. Для минимизации ри­ ска дальнейшей потери прикрепле­ ния остеопластику и остеоэктомию необходимо применять с осторож­ ностью.

рами зуба. Следовательно, хотя эта область и может удерживать тран­ сплантат, она все же не имеет доста­ точного количества кровеносных сосудов, чтобы кровоснабжать его. По этой причине успех пересадки ограничивается областью фуркации

(Sepe et al., 1978; Saunders et al., 1983).

Трансплантаты применяются толь­ ко при частичном разрушении обла­ сти фуркации (I или II степени) или там, где, несмотря на глубокие верти­ кальные повреждения, сохранилась часть кости на внутренней стороне

корней (Bowers et al., 2003). Подроб­ нее см. гл. 11 «Направленная тканевая регенерация».

Подготовка тоннеля

Подготовка тоннеля — это обна­ жение фуркации хирургическим путем, показанное для лечения по­ вреждений II и III степени, при ко­ торых невозможно выполнить ре­ зекцию (рис. 12.8). Эта процедура показана для моляров нижней че­ люсти, при этом корни должны

Пересадка

Область фуркации характеризу­ ется дефектами, стенки которых яв­ ляются главным образом структу-

Рис. 12.6, Пластика фуркационного дефекта

I степени (Lindhe). (А) До лечения. (В) Выпол­

нена остеопластика и остеоэктомия. (С) Кли­

ническое изображение законченного случая.

Обратите внимание на контур тканей в обла­

сти фуркации

Таблица 12.1. Классификация и лечение дефектов фуркации

Направленная тканевая регенерация1 Лоскут

Туннельное препариро­ вание Резекция корня

1 Кагда манипуляция завершена, производится пластика фуркации. ь Здесь остеопластика включает остеопластику и остеотомию.

1Высокая предсказуемость.

2Невысокая предсказуемость.

Рис. 12.7. Пластика фуркационного дефекта II степени (Lindhe). (А) До лечения. (В) Выполнена

остеопластика и одонтопластика. (С) Вид с окклюзионной стороны демонстрирует объем остео­

пластики. (D) Клиническое изображение пластики фуркации

быть длинными и расходящимися. Часто это невозможно сделать по причине разрушения области фур­ кации (Lindhe, 1983).

Hellden и соавт. (1989) недавно изучили отдаленные прогнозы под­ готовки канала на 149 зубах в проме­ жутке от 10 до 107 мес. (среднее вре­ мя наблюдения составляло 37,5 мес.). Они указывали, что у 75 % не было ка­ риеса, 6,7% (10 зубов) были удалены, 4% (7 зубов) подвергнуты гемисек­ ции и у 15,4% (23 зуба) оказался пер­ вичный или сформированный кари­ ес. Исследователи установили, что у зубов с подготовленными тонне­ лями прогнозы значительно лучше, чем ранее сообщалось (см. рис. 12.4, С

и 12.5).

Резекция корня

Эта процедура включает удале­ ние одного или нескольких корней у многокорневых зубов. Для успешно­ сти ее проведения очень важно пра­ вильно выбрать зуб. Идеальным для этого вмешательства является зуб с хорошо развитыми длинными кор­ нями, с соответствующим их расхо­ ждением, а также узким стволом кор­ ня. В области фуркации должно быть достаточное количество кости, а у оставшихся корней — соответству­ ющая поддержка и хорошее соотно­ шение коронка/корень (рис. 12.9).

Резекция корня — это весьма предсказуемая процедура, сопрово­ ждающаяся успехом в 96,7% случаев (701 моляр), как и при имплантациях

(97%; 1472 имплантации) (Fugazzatto, 2001), но чаще, чем у имплантатов, расположенных в кости с плохим качеством (65-74%) (Engquist et al.; 1991; Jaffin, Berman, 1991). Oarnivale (1990) обнаружил только 3,6% уда­ лений зуба (19 из 488 зубов) через 5 лет, что сходно с данными Ricchetti (2004), продемонстрировавшими 9,6% удалений через 11,5 года (19 из

169 зубов). В работах Langer (1981)

показано 38%удалений (38 из 100 зу­ бов). Такое большое количество неу­

скими конструкциями (см. Противо­ показания).

Рис. 12.8. Подготовка тоннеля. [А) Дефект

фуркации III степени до коррекции. (В) Выпол

нена подготовка тоннеля. (С ) Маленькая междентальная щетка введена сквозь фуркацию,

чтобы показать, что внутренняя часть фурка­ ции может быть очищена

Клиническая

Рис. 12.11. Поперечное сечение моляра нижней челюсти. Стрелками показаны выем­ ки, которые обычно находят на мезиальном корне, что делает восстановление более слож­ ным. ДБ —дистобуккальный; МБ - мезиобуккальный; Н - нёбный

Рис. 12.12. Поперечное сечение моляра ни­ жней челюсти. Стрелками показана выемка на мезиальном корне, которая может создать трудности при протезировании. Д - дисталь­ ный; М - мезиальный

4.В наилучшей степени исключает пародонтальпые проблемы.

5.Имеет большое количество анато­ мических проблем:

•искривление;

•желобки;

•уплощение корня;

•дополнительные и множествен­ ные каналы корня.

6.В наименьшей степени осложня­ ет последующий пародонтальный

уход.

242 ОСНОВЫ

Фуркации моляров нижней челюсти: методика гемисекции

Под местной анестезией перед хи­ рургическим вмешательством зон­ дируют состояние и протяженность дефекта фуркации и топографию окружающей костной ткани. Форми­ руют слизисто-надкостничный ло­ скут в щечно-язычном направлении.

Часто удобно нарисовать прямую линию на окклюзионной поверхно­ сти зуба, соединяющую щечную и язычную фуркации. Линия проводит­ ся с таким же наклоном оси, как и у зуба. Это дает возможность врачу адек­ ватно провести секционирование, что особенно важно при наклоне зуба.

Используя эмалевый нож №701L или №700, зуб разделяют в щечно­ язычном направлении. Первичный распил проводят, начиная из обла­ сти фуркации, передвигая бор по на­ меченной линии. Щечный и языч­ ный распилы соединяют. Тонкий участок дна пульповой камеры оста­ ется интактным в области фуркации.

Примечание. Высокоскоростной бор в области тон­ кого дна пульпарной полости должен быть использован с особой осторожностью во избежание повреждения остав­ шейся межкорневой костной перегородки в области фур­ кации.

го наконечника. Для окончательного отделения в эту область можно вве­ сти небольшое долото.

При необходимости производят экстракцию одного из корней и про­ водят окончательную реконтурировку в области фуркации. Необходимо быть внимательным при удалении оставшихся костных выступов дна пульпы и резидуальных внутрен­ них фуркаций. Без этого окончательного контурирования лечение может привести к отрицательному результату.

Остеохирургическое вмешатель­ ство завершают устранением рези­ дуальных внутрикостных кратеров с медиальной или дистальной сто­ роны оставшегося корня. Широкий гребень истончают в щечно-языч­ ном направлении с целью созда­ ния условий для протезирования и обеспечения адекватной гигиены

обходимости выравнивания гребня. проверки степени разделения ис­

Рис. 12.14. Гемисекция в области нижней челюсти. (.А) Рентгеновский снимокдо ле­ чения показывает серьезный дефект ди­ стального корня. (В) Выполнена гемисекция. (С D) 6 лет спустя, восстановление завершено и кость восстановлена вокруг оставшегося корня. Протезирование выполнено Dr. William Irving, Needham, MA

Рис. 12.15, Гемисекция в области нижней челюсти. (Л) До лечения, пародонтальный зонд в области фуркации. (В) Предопера­ ционный рентгеновский снимок. (С) Лоскут откинут, линия на зубе обозначает проекцию дефекта язычной фуркации. Линия проведе­ на на зубе от язычной до щечной фуркации и отмечает направление гемисекции. (D) Сек­ ционирование завершено. (Е) Удален мезиальный корень, внутренняя часть фуркации контурирована; выполнено остеохирургиче­ ское вмешательство. (F) Лоскуты апикально позиционированы и ушиты. {(]) Окончатель­ ное протезирование. (Я) Рентгенологическое исследование спустя 5 лет