atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

Рис. 5.5. Оперативное вмешательство в ретромолярной области нижней челюсти. ( А ) Пародонтальный нож используют для соединения щечного и язычного разрезов дистальнее моляра, ограничивающего зубной ряд стороны, при наличии достаточной площади прилегающей кератинизированной десны. (В ) Объем тканей в ретромолярной области уменьшен, разрезы соединены

11.Потеря пародонтальной повязки.

12.Неправильное наложение пародонтальной повязки.

13.Врач не акцентирует внимание пациента на использовании средств для гигиены межзубных промежутков.

14.Невозможность использовать средства для гигиены межзубных

промежутков.

15.Невозможность закончить лечение.

Рис. 5.6. Оперативное вмешательство в области бугров верхней челюсти. (А) Пародонтальный нож используют дл выравнивания контуров и удаления гипертрофированной ткани, расположенной дистальнее моляров, при отсут­ ствии фуркационных дефектов или костных экзостозов.

(В) Объем тканей в ретромолярной области бугра верхней челюсти уменьшен, разрезы соединены

72 неновы

Wennstrom (1985) пришел к следую­ щему выводу: «Риск рецессии тонкой краевой десны, особенно в отсутст­ вие подлежащей альвеолярной ко­ сти, возрастает, т. к. очаг воспаления, вызванный зубным налетом, может вызвать разрушение всей соедини­ тельнотканной части десны».

Hall (1977) выделил несколько факторов риска помимо простой не­ хватки зоны кератинизированной части десны:

1.Возраст пациента.

2.Уровень гигиены полости рта.

3.Зубы в участке резорбции кости.

4.Потенциальные или существую­ щие эстетические проблемы.

5.Наличие рецессий во фронталь­ ном участке зубного ряда с гипе­ рестезией зубов.

6.Пожелания пациента.

7.Предшествующее стоматологиче­ ское лечение.

Общие аспекты

Принципы

Цели

1.Создать достаточную зону керати­ низированной части десны.

2.Устранить карманы, которые вы­ ходят за пределы слизисто-десне­

вого соединения.

3.Устранить натяжение, создавае­ мое уздечками и мышцами.

4.Углубить преддверие рта.

5.Закрыть обнаженные поверхно­ сти корней зубов с целью улучше­ ния эстетического вида и профи­ лактики гиперестезии.

6.Устранить анатомические факто­ ры расположения зуба, тонкость альвеолярной оболочки и выра­

женное выступание корней, кото­ рые вызывают дегисценцию и/или образование фенестрации, ис­ пользуя десневой доступ.

7.Минимизировать рецессию, выз­ ванную ортодонтическим вмеша­ тельством.

8.Устранить травму вызванную поддесневыми участками ортопеди­ ческих конструкций или рестав­ раций.

9.Стабилизировать слизисто-десне- вой комплекс и поддерживать его состояние.

10.Скорректировать области с про­ грессирующей рецессией десны.

11.Скорректировать деформации и углубления гребня альвеолярного отростка.

Классификация

манипуляций

Хирургические методы, использу­ емые для коррекции слизисто-десне- вых патологий, включают в себя:

1. Пародонтальные лоскуты — сме­ щенные и перемещенные:

» полный (слизисто-надкостнич- ный; модифицированный, апикально смещенный);

•кюретаж лоскута;

•расщепленный (апикально сме­ щенный);

•методика занавеса.

2.Свободные мягкотканные ауто­ трансплантаты:

•трансплантация с целью закры­ тия корня;

•соединительнотканный лоскут на ножке;

•увеличение объема гребня с це­ лью улучшения эстетики.

3.Трансплантат из соединительной ткани.

4.Латерально перемещенные лоску­ ты на ножке (частичные и полно­ слойные):

•модификация альвеолярного гребня с участком адентии;

•скошенный лоскут на ножке;

•лоскут на ножке со стимуля­ цией пародонта;

•частично полнослойный ло­ скут на ножке;

•субмаргинальный разрез;

•коронарно перемещенный ло­ скут.

5.Двойной сосочковый латерально перемещенный лоскут:

»горизонтальный латерально смещенный сосочковый лоскут;

•развернутый или перемещен­ ный развернутый лоскут.

6.Френулэктомия и френулотомия.

Пародонтальные лоскуты — смещенные и перемещенные

Разрезы без рассечения надкостницы

Пародонтальный лоскут, сформи­

(слизисто-надкостничный) или рас­ щепленный (слизистый), — это мето­

день. Она используется для устране­ ния пародонтальных карманов, уве­ личения зоны кератинизированной ткани десны и перемещения узде­ чек. Полный лоскут используется в тех случаях, когда показаны кост­ ные хирургические (резекционная или индуктивная) методики. При­ менение неполного лоскута показа­ но при слизисто-десневых операци­ ях в участках с дегисценциями или фенестрациями, где необходимо за­ крытие обнаженной костной ткани

(см. табл. 2.2).

Полный (слизисто­ надкостничный) лоскут

При операции формирования полного лоскута, практикуемой се­ годня в пародонтологии, использу­ ется не просто полный лоскут, а ча­ стично расщепленный лоскут. Егс формируют внутренним скошен­ ным разрезом, описанным Friedman (1964а), при котором первым разре­ зом истончаются или частично иссе­ каются крайняя ткань и сосочки.

Этот истончающий разрез устра­ няет утолщенные десневые края и десневые сосочки с гипертрофиро­ ванными участками межзубной тка­ ни. В противном случае гипертро­ фированную ткань было бы труднс

или даже невозможно резецировать должным образом, когда лоскут уже поднят и отделен. Приблизить ткань вплотную и к зубу, и к кости также было бы трудно, т. к. при заживлении будут образовываться выпуклый или неровный контур мягких тканей.

Goldman и соавт. (1982) указали на возможность использования ча­ стично расщепленного смещенно­ го или третичного лоскута. Этот ло­ скут идентичен описанному ранее с тем отличием, что как только до­ статочное количество кости обна­ жено, снова производится отслаи­ вание слизистого лоскута острым путем. Его преимущество заключа­ ется в основном в возможности ис­ пользовать периостальные швы для правильного расположения лоскута.

Показания

1.Наличие пародонтальных карма­ нов, которые выходят за пределы слизисто-десневого соединения.

2.Области минимальной кератини­

зированной десны.

3.Необходимость применения ин­ дуктивной или резективной осте­ охирургии.

4.Еиперестезия зубов.

5.Вспомогательные терапевтиче­ ские манипуляции.

6.Неэстетичный контур десны.

Преимущества

1.Устранение пародонтального кар­ мана.

2.Сохранение имеющейся керати­

низированной десны.

3.Возможность провести индуктив­ ные или резективные костные ма­ нипуляции.

4.Перемещение уздечки.

5.Заживление первичным натяже­ нием.

6.Доступ к поверхностям корней с

целью снятия зубных отложений

и сглаживания их поверхности.

7.Лоскуты могут быть смещены апи­ кально, коронарно или не смеще­ ны вообще.

Недостатки

1. Нельзя сочетать с другими мани­ пуляциями, применяющимися для

74 ОСНОВЫ

зы должны проходить сквозь сли­ зистую оболочку альвеолярного от­ ростка и направляться книзу к кости на 3-4 мм, чтобы обеспечить адек­ ватное откидывание лоскута.

Первичный фестончатый вну­ тренний скошенный разрез делает­ ся на 1-2 мм на губной или щечной стороне десны (рис. 6.2, С), сохраняя таким образом оставшуюся кератинизированную десну На рис. 6.2, D показан первичный внутренний ско­ шенный разрез книзу по костному гребню.

Из-за большего объема межзубной ткани сосочек должен быть истончен во время первичного разреза. Если этого не сделать, то у сосочка ока­ жется большой участок ткани тре­ угольной формы, что впоследствии может затруднить его приживление. Поскольку сосочек является частью свободной десны, то истончить его правильным образом очень сложно, а иногда невозможно. На рис. 6.2, Е, F показано, как начальным внутрен­ ним скошенным разрезом частично иссекается или отделяется сосочек, по сути, он трансформируется в сли­ зистый лоскут.

Вторичный разрез у шейки зуба проводят от основания бороздки до костного гребня (рис. 6.2, G, Я). Это ослабляет или освобождает вну­ тренний вторичный лоскут, обес­ печивая удаление оставшейся части тканей десны (рис. 6.2,1).

Затем распатор помещается у края лоскута, и при нажатии на кость ло­ скут отгибается (рис. 6.2,/). Как толь­ ко лоскут отслоен от кости, распатор, направленный под углом с' постоянным усилием, отгибает оставшуюся часть лоскута. При использовании тупого распатора или в случае, когда невоз­ можно использовать острый, может произойти разрыв лоскута.

Костная операция считается за­ вершенной после снятия зубных отложений, выравнивания повер­ хности корня и дегрануляции и под­ нятия лоскута (рис. 6.2, К).

Лоскут может быть смещен апикально, коронарно либо вообще не смещен, в зависимости от решения оперирующего хирурга. Можно ис­ пользовать узловые или непрерыв­ ные швы, хотя петельные швы обес­ печивают лучшее расположение

лоскута (рис. 6.2, L). Устранить паро­ донтальный карман можно только при апикальном смещении лоскута.

Клиническая демонстрация при­ менения данной методики представ­ лена на рис. 6.3 и 6.4.

Модифицированный апикально смещенный полнослойный лоскут

При формировании модифици­ рованного лоскута не используют­ ся вертикальные разрезы. Несмотря на то что применение модифици­ рованного лоскута обычно показа­ но для дистальных участков зубного ряда как дополнение к операции ди­ стального клиновидного разреза, он может использоваться в различных случаях.

Методика

1.Проводится зондирование обла­ сти для определения глубины кар­ манов и топографии подлежащей кости (рис. 6.5,4).

2.С помощью скальпеля с лезвием № 15 первичный разрез продлева­ ется мезиальнее от дистального клиновидного разреза (рис. 6.5, Я).

3.При расширении лоскута мезиально не делается вертикального разреза. Вместо этого ткань под­ резают и вставляют в бороздку следующего зуба. Лезвием скаль­

лет и сгладили поверхность корн, (рис. 6.5, Е).

6.Ушивание раны непрерывным) или узловыми швами (рис. 6.5, Е).

Клиническое применение данно! методики представлено на рис. 6.6 i 6.7.

Наиболее часто встречающиеся ошибки

1. На рис. 6.8, 4 представлены пра вильные и неправильные участк! разрезов. Разрезы, проведеиньг по поверхности корня или вести булярной повехности, могут при вести к чрезмерной резорбции ко сти с дегисценцией или развитие? фенестрации. Для облегчения об работки и наложения швов необ ходимо отслаивать сосочек цели ком, а не в расщепленном виде.

2.На рис. 6.8, В показан неверно вы полненный внутренний скошен ный разрез, которым иссекаете: вся кератинизированная десна.

3.На рис. 6.8, С представлена непра вильная форма лоскута с узки? основанием, что может нарушит: кровоснабжение и привести к не крозу лоскута.

4.На рис. 6.8, D показаны дефекты :

виде «мышиных нор->, которые яв ляются следствием неправильно го расширения или выкраивание лоскута. Это ограничивает достуг обзор и создает чрезмерное натя жение тканей.

5.На рис. 6.8, Е показано чрезмерно обнажение кости вследствие пло хой адаптации лоскута, привед шей к резорбции кости.

6.На рис. 6.8, Е представлена невер ная техника наложения швов, при ведшая к тому, что лоскут уши' слишком высоко на эмали. Эт< приводит к созданию карманов i вызывает потерю имеющейся ке ратинизированной части десны.

Кюретаж лоскута

В 1976 г. Ammons и Smith обрисова ли в общих чертах методику успеш иого проведения реплантации i регенерации с использованием пол послойного лоскута с целью получе ния доступа к корням и обеспечение хорошего обзора для снятия зубны:

Рис. 6.4. Апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут.

(А) До операции. (В) Коронки сняты. Обратите внимание на ма­ лую высоту клинических коронок зубов. (О Первичный фестон­ чатый разрез. (D,E) Откинутый слизисто-надкостничный лоскут, вестибулярная и окклюзионная проекции. Обратите внимание, как тонкий фестончатый лоскут позволяет точно покрыть тка­ нью десны подлежащую кость.

(F ) Остеохирургическое вме­ шательство завершено. (G ) Ве­ стибулярная и окклюзионная проекции, демонстрирующие, как вертикальные матрасные швы фиксируют ткань. (Я) Заключи­ тельный этап протезирования

Методика

На рис. 6.9, А показаны диагности­ ческое зондирование и предопераци­ онная оценка с целью определения количества кератинизированной де­

сны и наличия костных дегисценции и фенестраций (рис. 6.9, В).

При принятии решения об ис­ пользовании расщепленного лоску­ та следует воспользоваться удобным эмпирическим правилом: если кор­

ни зубов пальпируются или визуали­ зируются через ткань, то нужно ис­ пользовать расщепленный лоскут. Эту возможность пальпировать кор­ ни через ткань называют эффектом стиральной доски, и он в основном

Скальпелем с лезвием № 15 делают два разреза: прямой вертикальный и фестончатый горизонтальный, ни один из которых не скошен к кости (рис. 6.9,0. На рис. 6.9, D лезвие скаль­ пеля проходит параллельно кости, поскольку скальпель перемещает­ ся апикально к слизисто-десневому соединению. Таким образом произ­ водится разделение лоскута. Разрез должен обеспечить максимальную