atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta
.pdf
Слизисто-десневая хирургия |
97 |
Рис. 6.26. Латерально смещенный лоскут на ножке. (А) Дооперационный вид корня, обнаженного в результате рецессии и нехватки кератини зированной части десны. (В) Отмечены линии основных разрезов. (С) Около обнаженного корня выполнен V-образный разрез. (D) V-образный фрагмент десны удален. Обратите внимание, что скошенный разрез (СР) на противоположной стороне донорского участка должен обеспечить перекрытие лоскута. (Е) Коронарная частьлоскута на ножке. (F) Заключительное отсечение ножки в апикально-окклюзионном направлении.
(G) Лоскут на ножке высвобожден и откинут с обнажением подлежащей надкостницы (Н). (Я) Если бы полнослойный лоскут на ножке поднялся, то подлежащая кость (К) обнажилась. (/) При попытке сместить лоскут ножка натягивается. (J) Выполняется укороченный или высвобождающий разрез (Е-F). (К) Ножка частично расщепленного лоскута пришивается к надкостнице, закрывающей кость. (I) Пример полнослойного лоскута на ножке с обнажением кости. СДС - слизисто-десневое соединение
98 ОСНОВЫ
Рис. 6.27. Частично расщепленный латерально смещенный лоскут. (А ) До операции. Зонд в области дефекта показывает отсутствие кератинизиро ванной части десны. (Б) Намечены линии разрезов: V-образный разрез и лоскут на ножке, который будет смещен дистально. Лоскут на ножке будет повернут к участку-реципиенту так, чтобы А-»А' и В^В' (см. рис. 6.5). (С) V-образный разрез выполнен, а V-образный фрагмент десны удален. Обра тите внимание на скошенную часть разреза, обеспечивающую правильное перекрытие. (D ) Лоскут на ножке откинут. Обратите внимание на угловое смещение разрезов к участку-реципиенту. (Е) Лоскут на ножке зашит. Обратите внимание на полное отсутствие натяжения. (F ) 2 года спустя. Обрат те внимание на существенное увеличение зоны кератинизированной десны. Протезирование выполнено доктором William Irving, Needham, МА
Рис. 6.28. Латерально смещенный околокраевой лоскут на ножке. (А,А’) Дооперационные клинические фотографии, демонстрирующие атро фию. (В,В’) Ротированный лоскут на ножке, частично расщепленный (В) и полнослойный (В’), на щечной поверхности. (С, С’) Заключительный результат год спустя демонстрирует полное закрытие
Слизисто-десневая хирургия |
99 |
Рис. 6.29. Частично расщепленный лате рально смещенный лоскут. (А ) До операции. Во время ортодонтической терапии произош ла рецессия десны. (В) Участок-реципиент подготовлен. (С) Околокраевой латерально смещенный лоскут ушит. (D) 3 нед. спустя.
(Е) 2 мес. спустя. Сравните с А и В
Донорский |
Донорский |
лоскут |
|
Рис. 6.30. Двойной латеральный околокраевой скользящий лоскут. [А) Исходное состояние с атрофией на зубах 31 и 41. Обратите внимание на широкие зоны кератинизированной десны на зубах 32 и 42. (В) Схема линий разрезов. Околокраевые донорские разрезы препятствуют рецес сии на данных участках. (С) Лоскуты смещены и ушиты. (D) Заключительный результат с превос ходными здоровыми деснами, широкими зонами кератинизированной десны и почти полным закрытием корня
крайней мере в 2 раза шире ложареципиента.
3.На рис. 631,С представлена типич ная ошибка: использование пол нослойного лоскута привело к об нажению кости над поверхностью корня. Это вызывает резорбцию костной ткани, образование фенестрации и/или дегисценции. На рис. 6.31,0 с правой стороны пред ставлен тип костных дефектов над поверхностью корня с тонким периодонтом. При наличии тонкого периоста использование полно слойных лоскутов противопока зано.
4.На рис. 6.31, Е изображена плохая стабилизация и подвижность ло скута. Смещение препятствует близкому контакту между зубом и лоскутом и обычно приводит к от торжению.
Модификация операции при наличии участка адентии на альвеолярном гребне
Эта |
манипуляция |
подобна |
той, |
|
что |
проводится для |
латерально |
||
смещенного лоскута |
на |
ножке, |
за |
|
исключением того, что если зона |
|
|||
100 ОСНОВЫ
СДС
Рис. 6.31. Причины отторже ния лоскута на ножке. ( А ) Не достаточная стабилизация из-за натяжения. ( В ) Лоскут на ножке слишком узкий.
( С ) Обнаженная кость (К), приведшая кдегисценции или образованию фенестрации. CD) Чрезмерная подвижность из-за плохой стабилизации. Н - надкостница; СДС - сли зисто-десневое соединение
адентии |
достаточно |
протяжен |
укороченном или высвобождающем |
Ножка |
рассекается |
скальпе |
|||||||||
ная, то можно включить в лечение |
разрезе. |
|
|
|
лем, который смещается в апикаль- |
||||||||||
больше зубов, а количество кера |
На рис. 6.32, С показано исполь |
но-окклюзионном |
|
направлении |
|||||||||||
тинизированной |
донорской |
ткани |
зование скальпеля с лезвием № 15 |
(рис. 6.32, G). После его расщепления |
|||||||||||
.можно увеличить, оперируя более |
для выполнения V-образного разре |
он откидывается вперед и отсекается |
|||||||||||||
лингвально или палатально к аль |
за и удаления клина. Начальный не |
снизу |
с |
помощью того |
же скальпеля |
||||||||||
веолярному гребню. |
|
|
полнослойный |
разрез |
проводится |
(рис. 6.32, Я). |
|
|
|
|
|||||
На рис. 6.32, А показан коренной |
вдоль гребня альвеолярного отрост |
На рис. 6.32, 1 показано, как ло |
|||||||||||||
зуб с рецессией на медиальнощеч |
ка (рис. 6.32, D). Полнослойный ло |
скут |
откинут, |
а к зафиксированно |
|||||||||||
ном корне, примыкающем к участку |
скут на |
ножке |
часто |
используется |
му участку-реципиенту с V-образ |
||||||||||
адентии. |
|
|
|
над участком адентии из-за регене |
ным |
разрезом |
добавлен |
скошенный |
|||||||
На рис. 6.32, В показана основная |
ративной способности кости и не |
разрез, чтобы обеспечить перекры |
|||||||||||||
схема разрезов |
и зонд, |
выходящий |
хватки примыкающих зубов. |
тие донорской ножки. На рис. 6.32,/ |
|||||||||||
за пределы слизисто-десневого сое |
На рис. 6.32, Е, F представлены си |
показан |
полнослойный |
|
лоскут |
на |
|||||||||
динения. При выполнении V-образ- |
туации, в которых зона кератини |
ножке. |
|
|
|
|
|
||||||||
ного разреза (а, Ь, с) хирург стара |
зированной десны с одной стороны |
На рис. 6.32, К, L показан зафик |
|||||||||||||
ется не затронуть зону разделения |
достаточна (рис. 6.32, Е), а с другой — |
сированный швами лоскут, уста |
|||||||||||||
корней |
и делает |
довольно глубокий |
недостаточна (рис. 6.32, F). В случае |
новленный на необходимое место. |
|||||||||||
в апикальном |
направлении |
разрез |
недостаточной |
зоны разрез должен |
Обратите внимание, что при пра |
||||||||||
с целью удаления карманов. Вместо |
быть сделан на язычной (нёбной) |
вильном |
выполнении |
косого |
раз |
||||||||||
прямого вертикального разреза в до |
стороне |
альвеолярного |
отростка с |
реза на донорском участке не тре |
|||||||||||
норской зоне выполняется скошен |
целью увеличения количества кера |
буется |
выполнение |
|
укороченого |
||||||||||
ный разрез. Это позволяет использо |
тинизированной |
ткани. |
Пунктирные |
разреза. |
|
|
|
|
|
||||||
вать смещенный лоскут на ножке и |
линии на обоих рисунках обознача |
Клиническое |
применение методи |
||||||||||||
создает |
минимальную потребность в |
ют неполнослойный разрез. |
ки показано на рис. 6.33-6.35. |
|
|||||||||||
Слизисто-десневая хирургия |
101 |
Рис. 6.32. Латерально смещенный повернутый лоскут на ножке, взятый на участке гребня альвеолярного отростка с адентией. (А) Дооперационный вид коренного зуба с рецессией и без кератинизированной десны. ( В ) Намечены линии разрезов: а-с — V-образный разрез; d-e - косой разрез, высвобождающий лоскут. Зондирование показывает нехватку кератинизированной десны. (С) Начато выполнение V-образного разреза. CD) После проведения V-образного разреза частично расщепленный лоскут на ножке отслаивается. (E,F) Пунктирные линии обозначают разрез для лоскута на ножке при наличии достаточной (Е) или недостаточной (F) зоны кератинизированной десны. (G) Взятие частично расщеплен ного лоскута на ножке завершено в апикально-окклюзионном направлении. (Я) Лоскут откинут. ( I ) Скос располагается на дистальной стороне V-образного разреза, чтобы обеспечить перекрытие лоскута. { ] ) Полнослойный лоскут на ножке. (K,L) Ушитые частично расщепленный и полно слойный лоскуты соответственно. К - кость; Н - надкостница; СДС - слизисто-десневое соединение
102 ОСНОВЫ
Рис. 6.33. Частично расщепленный лате рально смещенный лоскут, взятый на участке гребня альвеолярного отростка с адентией.
(A) До операции. Обратите внимание на дефицит кератинизированной части десны.
(B) Частично расщепленный повернутый лоскут на ножке и V-образный разрез. ( С ) Ло скут на ножке, фиксированный швами над медиальнощечным корнем. (£)) 8 мес. спустя. Обратите внимание на увеличение кератини зированной части десны. ( Е ) Зондирование показывает минимальную глубину бороздки над медиальнощечным корнем. Сравните с А .
Первоначально операция выполнена Edward
S. Cohen, DMD, для Glickman's Clinical Periodon tology и воспроизведена здесь с разрешения
W.B. Saunders Со
Рис, 6.34. Полнослойный лоскут на ножке,
взятый на участке гребня альвеолярного от ростка с адентией. (/1) Лингвальная проекция,
демонстрирующая серьезные расщелины как результат использования некачественного частичного съемного протеза. ( В ) Схема пред полагаемой операции. ( С ) Временный гре бень, вставленный для частичного удаления. Первичное удаление V-образного клиновид ного фрагмента десны на участке-реципиенте.
( D ) Полнослойный лоскут на ножке откинут и фиксирован швами на месте. ( Е ) 3 года спустя.
Обратите внимание на превосходный резуль тат. Протезирование выполнено доктором Раи
McDonald, Foxboro, МА
Слизисто-десневая хирургия |
103 |
Рис. 6.35. Полнослойный латерально сме щенный лоскут. ( А ) До операции. Полная дегисценция корня коренного зуба. (В ) Наме чены линии разрезов: V-образный разрез и лоскут на ножке, которая сместится мезиально. ( С ) V-образный фрагмент десны удален, периостальное ложе подготовлено. Обратите внимание на почти полное обнажение кончи
ка корня. ( D ) Лоскут на ножке откинут, смещен медиально и зашит над корнем. ( Е ) 3 года спу стя, состояние все еще хорошее
Скошенный лоскут на ножке
Dahlberg |
(1969) разработал |
схе |
мы разрезов |
для лоскутов на |
ножке, |
центр которых находился около ли ний, лежащих в основе вертикаль
ного донорского разреза. Это обес |
резов. На рис. 6.36, А показана схема |
печило перемещение ножки на |
разрезов. На донорском лоскуте на |
донорском участке без натяжения и |
рисованы два разреза, один из ко |
необходимости выполнения допол |
торых также является частью V- |
нительных высвобождающих раз |
образного разреза. Каждый разрез |
Рис. 6.36. Скошенный лоскут на ножке. Схематичные линии разрезов: [ А ) V-образный разрез и лоскут на ножке намечены. ( В ) Разрезы выполне ны, а V-образный фрагмент десны удален. Обратите внимание на скошенный угловой донорский лоскут. ( С ) Повернутый лоскут на ножке над зу бом. Клиническая картина: (1 ) Дооперационная клиническая картина с зондом, введенным в дефект. Карманы выходят за пределы слизисто-де сневого соединения (СДС). ( 2 ) Намечены линии разрезов. (3) Повернутый лоскут на ножке. Обратите внимание на полное отсутствие натяжения. ( 4 ) 7 мес. спустя. Обратите внимание на увеличение кератинизированной части десны. Н - надкостница
104 ОСНОВЫ
выполняется под острым углом. Два вертикальных разреза делаются апи кально достаточно глубоко, так что вершина V-образного разреза распо лагается дистально по отношению к участку-реципиенту, а основа донор ского разреза находится у дисталь ного угла следующего зуба.
V-образный и косой разрезы вы полняются скальпелем с лезвием № 15, а лоскут отсекается, как опи сывалось выше (рис. 6.36, В ) . Затем ножка поворачивается над участкомреципиентом без натяжения и уши вается на месте (рис. 6.36, С ) .
Лоскут на ножке со стимуляцией надкостницы
Чтобы увеличить вероятность успешного закрытия корня, Goldman и Smukler (1978) решили использовать надкостницу для защиты лоскута.
Как показано на рис. 6.37, А , острый инструмент или игла объемом 25 мм используется для проникновения в десну, которая прочно прикреплена к подлежащей кости. Эта манипуля ция выполняется под анестезией за 17-21 день до операции, чтобы нем ного нарушить надкостницу и сти
мулировать заживление. Концепция состоит в том, что заживление акти визирует примордиальные клетки кости и образование цементного ве щества.
На рис. 6.37, В показано отслаива ние полнослойного лоскута на нож ке 17-21 день спустя. Лоскут устанав ливается па участке-реципиенте и ушивается (рис. 6.37, С ) .
Частично расщепленный лоскут на ножке
В попытке еще больше увеличить вероятность успешного закрытия корня Goldman и соавт. (1982) пред ставили методику, преимущество ко торой заключалось в том, что она по зволяла расположить полнослойный лоскут на оголенной поверхности корня и в то же время закрыть обна женный донорский участок надкост ницей.
Па рис. 6.38, А , В показаны участки рецессии и схема удаления V-образ ного фрагмента десневого края с по мощью скальпеля № 15.
На следующем этапе методика из меняется. Лоскут па ножке начина
ется по крайней мере на расстоянии двух зубов от участка-реципиента (рис. 6.38, С ) . Частично расщеплен ный лоскут используется на самом дальнем зубе. Эта часть манипуля ции похожа на уже описанную.
Приближаясь к соседнему зубу скальпель с лезвием № 15 направля ется к кости и движется в апикально окклюзионном направлении, вре заясь в надкостницу. Это позволяет отслоить полнослойный лоскут ту пым отделением с помощью острого распатора (рис. 6.38, D ) .
На рис. 6.38, Е изображен откину тый лоскут, чтобы проиллюстри ровать схему полнослойного и ча стично расщепленного лоскута. Обратите внимание на скошенную зону V-образного разреза.
На рис. 6.38, F лоскут зафиксиро ван швами па месте, и лишь периостально закрытый участок обнажен с левой стороны.
Клиническое использование ме тодики представлено на рис. 6.39.
Субмаргинальный разрез
Этот тип разрезов может исполь зоваться для всех манипуляций
Рис. 6,37. Лоскут на ножке со стимуляцией пародонта. Схематичное изображение линий разрезов: (Л) Стимуляция надкостницы (Н) за 17-21 день до операции. (В) Полнослойный лоскут на ножке откинут, а поверхность кости (К) обнажена. ( С ) Лоскут на ножке фиксирован швами к обнажен ной кости на участке-реципиенте. Клиническая картина: (1) До операции, спустя 21 день после стимуляции. (2) Разрезы выполнены, а V-образный фрагмент десны удален. (3) Полнослойный лоскут откинут и зафиксирован швами над участком-реципиентом. ( 4 ) 6 мес. спустя, полное закрытие корня с минимальной атрофией на донорском участке. СДС - слизисто-десневое соединение
Слизисто-десневая хирургия |
105 |
Рис. 6,38. Частично полнослойный лоскут на ножке. (А) Вид до операции. (В ) V-образный разрез над обнаженным корнем. (С) V-образный ско шенный разрез (СР) выполнен, и начато формирование частично расщепленного лоскута. (D) Частично завершено формирование частично рас щепленного лоскута и начато формирование полнослойного лоскута. ( Е ) Частично полнослойный лоскут откинут. (F ) Лоскут ушит с перекрытием над скошенными разрезами. К — кость; Н — надкостница; СДС — слизисто-десневое соединение
Рис. 6.39. Частично полнослойный лоскут, смещенный латерально. (А) До операции. (В) Схема разрезов для расщепленного полнослойного лоскута на ножке. (С) V-образный разрез выполнен на участке-реципиенте. (D) Намечен частично полнослойный лоскут на ножке. (Е) Лоскут по ворачивается над участком-реципиентом. (F) 7 мес. спустя. Сравните с А. УР — участок-реципиент
106 ОСНОВЫ
при |
условии достаточной ширины |
(25 |
мм) кератинизированной десны |
на донорском участке. Это позво лит оставлять маленькое кольцо тка ни около шейки зубов, чтобы пре дотвратить рецессию на донорском участке, облегчив, таким образом, использование полнослойного ло скута на ножке, если это потребует ся. На рис. 6.40, А обозначена типич ная проблема. На рис. 6.40, В лоскут поднят (в этом случае использует ся частично полнослойная ножка), а V-образный фрагмент десны удален. Лоскут поворачивается над участ ком-реципиентом и ушивается ниже околокраевого разреза (рис. 640, С).
Клиническое применение данной методики представлено на рис. 6.41-
6.42.
Двойной сосочковый латерально смещенный лоскут
Эта манипуляция, описанная впервые Wainberg как двойной лате рально смещенный лоскут (Goldman et al., 1964), была усовершенствована
Cohen и Ross (1968) и названа двухсо сочковым лоскутом. Он создается с целью получения достаточной зоны кератинизированной десны и/или закрытия поверхности обнаженно го корня с помощью присоединения межзубных сосочков.
Показания
1.Когда межзубные сосочки, распо ложенные рядом со слизистой де сны, достаточно широки.
2.Когда неподвижная кератинизированная десна на соответствую щем зубе недостаточна для сме щенного вбок лоскута.
3.Когда нет пародонтальных карма нов.
Рис. 6.40. Субмаргинальный частично полнослойный лоскут на ножке. ( А , А ) Дооперационное состояние десны в области клыка с рецессией. ( В , В ’) Частично полнослойный лоскут откинут, а V-образный фрагмент десны
удален. ( С , С ’) Лоскут на ножке ушит и распо ложен так, чтобы закрыть корень. Обратите внимание на использование вторичного укороченного разреза с целью ослабить на тяжение. CD) Окончательное заживление.
К — кость; Н — надкостница; СДС — слизисто десневое соединение
Преимущества
1. Риск резорбции альвеолярной ко сти минимизирован, потому что межзубная кость более устойчива
к резорбции, чем радикулярпая.
2.Сосочки обычно предоставляют кератинизированную десну боль
шей ширины, чем может быть по лучено от поверхности, покрыва ющей корни зуба.
3. Довольно хорошая клиническая предсказуемость этой манипуля ции.
Недостаток
1. Изначальный недостаток этой ма нипуляции состоит в необходимо сти объединения двух маленьки: лоскутов так, чтобы они функцио нировали как единый лоскут.