atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

ушит (рис. 3.16, Л), желательно про­

3. При необходимости добиться мак­

должается до тех пор, пока не будет

должить

наложение шва с дисталь­

симального сближения краев ло­

сформирована

терминальная

петля

ной поверхности последнего в ряду

скута (несмещенный лоскут, лоскут

(рис. 3.17).

зуба (рис. 3.16, В), повторяя проце­

по Widman или методика направ­

Вертикальный и горизон­

дуру на

противолежащем лоскуте

ленной костной регенерации).

(рис. 3-16, С), а затем сформировать

Техника. После формирования пер­

тальный матрасные швы

терминальную петлю (рис. 3-16,D,E).

Альтернативная методика. Эта ме­

вичного узла с щечной и язычной

Вертикальный

или горизонталь­

стороны нить пропускают в щечную

ный матрасный шов используют для

тодика

позволяет

одновременно

сторону вокруг шейки в межзубном

лучшей

фиксации

десневых

сосоч­

фиксировать два лоскута: щечный и

пространстве, далее через лоскут с

ков, точного их прилегания и пре­

язычный или нёбный.

язычной стороны. Затем опять вы­

дотвращения

смещения

лоскута.

водят

нить

в

межзубный

промежу­

Чаще применяется при вмешатель­

Показания:

ток сквозь десневой сосочек с щеч­

ствах со стороны нёба, где необхо­

1. Точное расположение лоскута не

ной стороны

и

назад между

зубами

димо наличие

большего

натяжения,

критично.

по язычной поверхности зуба к щеч­

или при наличии тонких и рыхлых

2. Для позиционирования и стаби­

ному сосочку. Далее шов идет вокруг

сосочков.

лизации щечного лоскута исполь­

язычного сосочка и по щечной по­

зуются швы с захватом надкостни­

верхности

зуба.

Такое

поперемен­

Техника.

Техника

идентична

ра­

цы с щечной стороны.

ное

щечно-язычное ушивание

про­

нее описанной методике наложе-

йиды iuB©g т техника их наложения

49

Снятие отложений включает в себя

chanan

и

Robertson

(1987) показали,

наличии

надкостничных

карманов,

удаление налета, зубного камня и пя­

что в карманах глубиной более 3 мм

возникших в результате отека, когда

тен с поверхности коронки и корня

удаление камня существенно ослож­

устранение

отека

и

воспаления

мо­

зуба. Эта процедура противопостав­

нено и невелика вероятность опре­

жет

привести

к

уменьшению

глуби­

ляется

сглаживанию

поверхности

деления остатков камня инструмен­

ны зубодесневой борозды, а также с

корня, проводимому с целью удале­

тальными

или

рентгенологическими

целью

уменьшения

воспалительной

ния цемента или дентина и зубного

методами. В области фуркации и во­

реакции перед оперативным вмеша­

камня с поверхности корня и сгла­

гнутых

поверхностей

вероятность

тельством, направленным на элими­

живания шероховатостей его повер­

полного удаления

камня

еще

мень­

нацию карманов (Hirschfeld, 1952).

хности. Отсутствие чистой, гладкой,

ше (Maitia et al., 1986). Однако несмо­

Процедура осуществляется с помо­

твердой

поверхности

корня

может

тря на то что удаление зубных отло­

щью острых кюрет, которыми про­

помешать

проведению

успешно­

жений

и

сглаживание

поверхности

водят иссечение (1) эпителия боро­

го кюретажа, поскольку неровности

корня

в

глубоких

карманах

прохо­

зды,

эпителиального

прикрепления

корня

являются

местом

образования

дит менее эффективно, эти проце­

и

(2)

воспаленной

соединительной

налета и отложения зубного камня.

дуры вносят весомый вклад в снятие

ткани,

покрывающей

стенку

карма­

Удаление

зубных

отложений

и

воспаления и улучшение контроля за

на (рис. 4.1).

сглаживание

поверхности

корня

—

состоянием

поддесневой

микрофло­

Важно отметить, что, несмотря на

первые

шаги

лечения

пародонтита

ры (Sato et al., 1993).

сложность, длительность и утоми­

у взрослых

пациентов.

Использова­

Примечание. Quirynen и соавт. (1999, 2000) и Моп-

тельность

удаления отложений,

сгла­

ние этих методик приводит к сниже­

живания поверхности корней и кю­

gardini и соавт, (1999) показали, что удаление зубных от­

нию воспаления

десны

и удалению

ложений и сглаживание поверхности корня всех зубов за

ретажа,

эти

процедуры составляют

микроорганизмов

или

изменению

в

один-два визита к врачу снижает риск повторного распро­

основу терапии заболеваний паро-

странения бактерий из необработанных участков на обра­

составе микрофлоры от грамотри-

ботанные.

донта и должны быть освоены всеми

цательных анаэробов к грамполо-

клиницистами.

жительным

факультативным

анаэ­

Кюретаж

Итоговый

отчет

Международного

робам, что способствует здоровому

симпозиума по клинической паро-

состоянию десны (Slots et al., 1979;

донтологии (1989) содержит следую­

Rosenberg, Evian, 1982). Для

участков

Кюретаж — это закрытая хирур­

щее заключение:

с минимальным размером пародон-

гическая

манипуляция,

проводимая

«Кюретаж десны как отдельная

тальных карманов, в которых можно

под местной анестезией и направ­

процедура

при

активном

лечении

контролировать

процесс

воспаления

ленная на уменьшение глубины или

хронического

пародонтита

паци­

и остановить развитие заболевания,

устранение

пародонтальных

карма­

ентов

взрослого возраста не оправ­

дальнейшее лечение не требуется.

нов,

восстановление

прикрепления

дан. Если цель терапии — создание

Работы Walker и Ash (1976), Waerhaug

или образование нового прикрепле­

нового

прикрепления,

проводить

(1978),

Caffesse

и соавт. (1986) и Bu­

ния десны.

Процедура показана при

кюретаж не

рекомендуется.

Это

за­

Снятие отяожеиий м сглаживание товермнвсти корня

53

размягченного цемента.

В сущно­

нож для проведения внутриборозд-

тинизированной

десны.

Неглубокие

сти, процедура представляет собой

кового разреза, что улучшает доступ­

горизонтальные

разрезы

при ENAP

кюретаж, выполняемый

скальпелем,

ность и видимость корней для после­

заживают быстрее, нежели рваные

что улучшает доступность и види­

дующего

удаления

твердых

зубных

разрезы после кюретажа.

мость корня при минимальном от­

отложений

и размягченного

цемен­

Данная процедура проста в испол­

слаивании лоскута.

та. Вертикальных разрезов при

этом

нении и по силам любому клиници­

При выполнении ENAP стоматолог

не проводится, а выполнение проце­

сту, вне зависимости от его специа­

использует скальпель или десневой

дуры ограничивается

областью

кера-

лизации.

Показания

Преимущества

Клинические случаи, в которых

1.

Хороший обзор поверх1 юсти корня

3.

1.

Надкостные карманы.

эстетическая составляющая про­

2.

Полное иссечение эпителия боро­

2.

Достаточный уровень кератини-

водимого лечения не имеет перво­

зды и эпителиального прикрепле­

зированной десны.

степенного значения.

ния.

Снятие отложений и сглаживание поверхности корня

55

3.

Минимальная

травма

тканей де­

(рис. 4.5, F), поскольку эти ткани

как

метод, дающий «непредсказуе­

сны.

тяжело

удалить

после

откидыва­

мый результат в отношении успеш-

4.

Отсутствие

утраты

кератинизиро-

ния лоскута.

ности/неуспешности».

ванной десны.

5. Инструментами для удаления на­

Описанная методика требует вы­

Недостатки

лета и кюретами удаляют грану­

соких навыков мастерства и пре­

ляции

и иссеченные ткани. По­

дельной

точности

выполнения.

сле удаления с поверхности корня

В

целях получения доступа к кор­

1.

Сложность

определения

верхней

зубного

камня

и

размягченного

ням

отслаивают

лоскуты

с

помо­

границы

эпителиального

прикре­

цемента его поверхность стано­

щью небольших вертикальных раз­

пления.

вится твердой (рис. 4.5, G, Я). Для

резов.

Это

облегчает удаление

камня

2.

Не

сказывается

на

образовании

удаления сгустков крови и фраг­

и

приводит

к

меньшей

травматич­

участков нового прикрепления.

ментов тканей обработанный уча­

ное™

при

иссечении

выстилки

Противопоказания

сток

промывают

изотоническим

кармана

по

сравнению

с

закрытым

раствором.

кюретажем.

Цель

данной

процеду­

6.

Для

репозиции

тканей

к

исходно­

ры

—

достичь

максимального

за­

1.

Карман

выходит

за границу

слизи­

му,

дооперационному

уровню,

для

живления

при

минимальной

утрате

сто-десневого соединения.

плотного

прилегания

сосочков и

тканей пародонта.

2.

Отек ткани.

десны к шейке зуба в межзубных

3.

Недостаточная

ширина

кератини-

промежутках

накладывают

швы

Преимущества

зированной десны.

(рис. 4.5, IJ).

4.

Имеются костные дефекты,

не тре­

7.

Накладывают десневую повязку,

1. Удаление кости минимально.

бующие лечения.

не оказывая при этом давления.

2.

Немедленное

образование

кон­

5.

Гиперплазия ткани.

Клиническая иллюстрация про­

такта

здоровой

соединительной

6.

Близкое расположение корня.

цедуры приведена на рис. 4.6.

ткани

с

поверхностью

зуба

после

7.

Наличие дефекта фуркации.

Разновидности

проведения операции.

8.

Глубина

зондирования,

равная

3.

Максимальное сохранение

тканей

или меньшая 3 мм.

модификаций ENAP

пародонта.

Описание процедуры

В 1977 г. Fredi и Rosenfeld модифи­

4.

Достижение

высокого

эстетиче­

ского результата.

цировали

методику

ENAP. Они

пред­

5.

Создание условий для хорошей ги­

1.

Удаление

зубных

отложений

и

ложили

производить

обратно-ско-

гиены полости рта.

сглаживание

поверхности

корня

шенный

разрез

до

уровня

гребня

6.

Малая площадь

обнажения

корня

проводятся не

менее чем

за

1 нед.

кости

(рис.

4.7, А)

с

целью

полного

и меньшая гиперестезия.

до

ENAP. Такой

подход

повышает

иссечения

тканей

над

пародонталь-

7.

Меньшая

травма

мягких

тканей

по

регенеративный

потенциал

тка­

ной связкой

(рис.

4.7,

В).

После этого

сравнению

с

закрытым

кюрета­

ней.

необходимо

ушить

лоскуты

до

пре­

жем.

2.

Проводится

местная

анестезия,

доперационного уровня

(рис. 4.7, С).

после

чего

зондируют

карманы,

В

остальном

методика

была

оставле­

Недостатки

чтобы

удостовериться,

что

шири­

на без изменений.

на кератинизированной ткани де­

Модифицированная

1. Требует техничности и точности

сны

достаточная

и

что

пародон-

тальные

карманы

не

выходят

за

лоскутная операция

выполнения.

2.

Требует

высоких

навыков

мастер­

границу слизисто-десневого сое­

по Widman

ства.

динения (рис. 45, А, В).

должны

быть

зафиксиро­

3. Лезвием скальпеля № 11

или № 15

3.

Лоскуты

Работа, описывающая модифици­

ваны предельно точно в межзуб­

совершают

частично

истончаю­

щий,

обратно-скошенный

раз­

рованную

лоскутную

операцию

по

ных промежутках.

рез (рис. 4.5, С)

по

направлению

Widman, была опубликована в 1974 г.

4.

После

снятия

десневой

повязки

от

гребня

к

основанию

кармана

Ramfjord и Nissle. На основе много­

контур десны в межзубных проме­

(рис. 4.5, D).

летних

наблюдений,

проведенных

жутках неэстетичен.

4.

При

проведении

разрезов

в

щеч­

Ramfjord, эта методика не только во­

В оригинальной статье, описыва­

но-язычном

направлении

и

меж­

шла в традиционную практику но

ющей данный метод, клинические

ду зубами их стараются делать

также значительно повлияла на ко­

иллюстрации его применения от­

максимально

протяженными

личество

врачей,

занимающихся

сутствуют, а рисунки приведены в

(рис. 4.5, Е). Для удаления воспа­

лечением

заболеваний

пародонта.

схематическом виде. Этот недоста­

ленной

соединительной

ткани

Методика представляет собой рас­

ток деталей привел к некоторому

и треугольного клина соедини­

ширенную

лоскутную

операцию

непониманию врачами данной опе­

тельной ткани в межзубном про­

Widman (апикально смещенный ло­

рации как метода, требующего пре­

межутке

истончают

сосочки

скут),

оцененную

авторами

работы

дельной точности выполнения.