atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

Сенсибилизация организма к ал­ лодерму не отмечалась в доклиниче­ ских и клинических исследованиях. Однако, поскольку аллодерм состоит из белков, протеогликанов и других тканевых элементов, риск подобных реакций существует.

Особенности материала

Аллодерм — биосовместимый ма­ териал, приготовленный в стериль­ ных условиях, который работает как биологическая матрица для регене­ рации, или каркас для врастания мо­ лодых недифференцированных ме­ зенхимальных и эндотелиальных клеток (7 дней) (James, Klein, 1974).

Поскольку не используется гаммаизлучение, а криосушка не вызыва­ ет физических повреждений струк­ туры коллагена базальной мембраны (на световом и электоронном микро­ скопических уровнях) или интер­

мембраны остаются интактными

(Livesey et al., 1994; Wainwright et al.. 1994). Это обеспечивает интеграцию и репопуляцию нормальных клеток (14-21 день), их слияние и созрева­ ние (4-5 нед.) (Wainwright et al., 1996).

Важно отметить, что обновление и замещение обеспечивается фибробластами. Не существует инородных тел или выраженной клеточной реак­ ции, остаточных продуктов распада, способных повлиять, воспрепятство­ вать или повредить нормальный про­ цесс роста и созревания коллагена.

Аллогенная бесклеточная кожная матрица — также иммунологически инертный материал, т. к. оп лишен клеток. Поэтому у него нет основных комплексов гистосовместимости 1 и

II классов, необходимых для гипер­ чувствительности, реакций оттор­ жения и воспаления, нет клеточных элементов, на которых бы могли ад­

ААР выпустили документ (2005), ка­ сающийся пластического закрытия рецессии десны, в котором поддер­ живают использование аллогенной бесклеточной матрицы в сочетании

с коронарным смещением лоскута. Они заключили, что возможность закрытия множественных рецессии без необходимости повторного хи­ рургического вмешательства являет­ ся важным преимуществом этого ма­ териала.

Подготовка трансплантата: рекомендации по размачиванию

Аллотрансплантаты должны пе­ ред использованием размачиваться в асептических условиях в течение как минимум 10 мин, но не более 4 часов. Более тонкие трансплантаты можно подвергать размачиванию до 40 мин. Предварительное подогревание фи­ зиологического раствора, предназ­ наченного для размачивания, до комнатной температуры облегчит и ускорит размачивание (рис. 21.50).

II {1 и >1 е ч а ц ис. Не нагревайте физиологический рас­

твор выше 37 °С.

1.Необходимые материалы.

Два стерильных сосуда (напри­

мер, почкообразные лотки); раствор для размачивания: по меньшей мере 100 мл стерильного физиологиче­ ского раствора или стерильный рас­ твор Рингера с добавлением лактата. Аллотрансплантат следует размачи­ вать, удерживая его стерильным за­ жимом.

2, Подготовка и размачивание алло­ трансплантатов.

Поместите аллотрансплантат, удерживая его зажимом, в первый со­ суд, строго соблюдая стерильность. (Несколько трансплантатов можно одновременно размачивать в одном сосуде.)

Ирп меча иие, До размачивания можно в асептиче­ ских условиях обрезать края аллотранешиитата до нужной формы, хотя это и не обязательно.

Заполните этот сосуд по меньшей мере 50 мл жидкости для размачива­ ния одного трансплантата. Полно­ стью поместите трансплантат в жид­ кость и оставьте для размачивания как минимум на 5 мин. Оба компо­ нента металлического каркаса при этом могут отделиться от ткани. За­ тем, пользуясь стерильным зажимом,

Хирургическая процедура

Осуществление данной хирур­ гической процедуры обычно осу­ ществляется одним из двух указан­ ных способов:

1.Частично расщепленный лоскут.

2.Полнослойный лоскут.

Примечание. Начальные шаги обеих хирургических

манипуляций сходны и представлены ниже.

Начальные шаги

1.До начала хирургического вмеша­ тельства — контроль за воспале­ нием.

2.Снятие зубных отложений и пла­ нирование корня (ручное, уль­ тразвуковое или при помощи вра­ щающихся инструментов).

3.Химическая подготовка корня пе­ ред операцией:

•лимонная кислота (pH 1,0);

•EDTA (pH 7,0) — обладает био­ совместимостью и может ис­ пользоваться после откидыва­ ния лоскута;

•тетрациклин (100-125 мл).

4.Измерения/точки кровотечения:

•расстояние от эмалево-дентин­ ной границы (X);

•откладывание расстояния X от верхушки сосочка;

•нанесение метки (точки крово­ течения) на месте полученного расстояния X.

Примечание. Точка кровотечения — ориентир для создания нового сосочка.

5. Горизонтальный или фестонча­ тый межзубный разрез произво­ дится теперь по точке (точкам) кровотечения. Все межзубные точ­ ки должны оказаться спереди от разрезов по бороздам.

Примечание. Обе процедуры требуют создания расщепленных разрезов сосочков, сохранения межзубных со­ сочков и деэпителизации с целыо создания коронарного положения лоскута.

Частично расщепленный лоскут

(Allen, 1994а, 1994b; Harris, 2001; Novaes, 2001). При этой методике все разрезы производятся субпериостально, т.е. так, чтобы сохранить надкостницу интактной.

1.Межзубные разрезы теперь про­ водятся по фациальной поверхно­ сти и продолжаются далее.

2.Вертикальные разрезы проводят­ ся по проксимальным концам ло­ скута.

3.Частично расщепленный лоскут отслаивается острым путем.

4.Если используется кисетная тех­ ника (без проведения вертикаль­ ных разрезов), то лоскут откиды­ вается на 1-2 зуба медиальнее или дистальнее операционного поля, чтобы обеспечить хорошую мо­ бильность лоскута.

Примечание. Ваш» исоавт. (2004) показали, что, если лоскут откидывать на один зуб медиальнее и дисталь­ нее места доступа, отмечается существенное увеличение покрытия корня.

5.Проводится обработка подлежа­ щих тканей межзубного проме­ жутка.

6.Лоскут отсепаровывается в апи­ кальном направлении; проводится высвобождающий разрез надкост­ ницы для нейтрализации натя­ жения между эмалево-дентпнной границей и интересующим зубом.

7.Если натяжение сохраняется, следу­ ет расширить лоскут в апикальном или латеральном направлении.

8.Площадь области измеряется, ма­ териал вырезается по размеру, по­ зиционируется и ушивается хро­

мированным кетгутом 4-0, 5-0 или

6−0.

Примечание. Разрез должен обходить кость на 3-4 мм и быть щадящим по отношению к эмалево-дентин­

ной границе. Размещение материала влияет как на время за­ живления, так и на общую эффективность лечения. Покры­ тие материалом сосочка может привести к соскальзыванию трансплантата и, как следствие, к неудаче. Dodge и а 'авт.

(1998) разработали технику, позволяющую последовательно проводить перемещение материала к шейке и обнажать тка­ ни в межзубном промежутке, что дает возможность достичь первичного слипания лоскута в межзубном промежутке и обеспечить покрытие трансплантатом без опасности со­ скальзывания лоскута (см. следующий раздел).

9.Затем лоскут помещают коронарно

ипришивают хромированным кет­ гутом 4-0 или 5-0, викрилом 5-0 или монофиламентной нитью 5-0.

10. На краевые зоны наносится изо­ бутил-цианоакрилат (ISO-Dent, Ellman International); опциональ­ но, рекомендовано Harris (2002).

11. По желанию можно произвести покрытие периодонта (рис. 21.52, 21.53).

Слизисто-надкостничный частич­ но расщепленный лоскут. Все раз­ резы проводятся со стороны кост­ ного выступа для обеспечения поднятия частично расщепленного лоскута.

1.Межзубные неполнослойные раз­ резы производятся вниз к щечно­ му краю костного выступа.

2.Межзубные разрезы соединяют с фациальными разрезами по выем­ кам.

3.Вертикальные разрезы проводят­ ся медиально и дистально по от­ ношению к интересующему зубу.

4.Полнослойный лоскут выкраива­ ется, отступив 3-4 мм от костного выступа.

5.Апикальный надкостничный не­ полнослойный разрез проводится горизонтально.

Примечание. Лоскут должен быть выкроен так, что­

бы его можно было сместить коронарно.

6.Лоскут располагают коронарно; проверяют натяжение тканей. Оно должно быть таким, чтобы лоскут можно было легко сместить над эмалево-дентинной границей.

7.Трансплантат укладывается, а раз­ мер его подгоняется под необхо­ димый (чтобы он на 3-4 мм отсто­ ял от костного выступа).

8.Модифицированная техника под­ готовки трансплантата (Dodge et al., 1998; Henderson et al., 2001):

• материал помещается на эмале­

во-дентинную границу;

•межзубные области отмеча­ ются и маркируются (делается метка скарификатором или ма­ леньким лезвием скальпеля);

•край ткани удаляется с меж­ зубной области. Это обеспечит первичный контакт и сращение между лоскутом и межзубны­ ми тканями. Также это позво­ лит избежать нежелательного покрытия сосочка трансплан­ татом;

Рис. 21.S3. Применение аллотрансплантата для лечения различных зубов одного и того же больного в разные моменты времени. (А,А’) Вид до операции: показаны существенные рецессии зубов N? 13-24. {В,В’) Откинуты неполнослойные (с сохранением надкостницы) лоскуты.

(С, С) Трансплантат установлен базальной пластинкой вверх (С) и вниз (С’). (D,D’) Лоскуты уста­ новлены коронарно и пришиты викрилом 5-0. (Е, Е’) Окончательное излечение через 10 мес. с прекрасными эстетическими результатами

•теперь ретенционные зоны по­ мещаются фациально относи­ тельно эмалево-дентинной гра­ ницы;

•при помощи двойного шва хро­ мированным кетгутом 5-0 или медленно монофиламентными рассасывающимися нитями из полиглюконата 5-0 зоны закре­ пляются фациально относи­ тельно эмалево-дентинной гра­ ницы.

9.Лоскут укладывают коронарно и пришивают нерассасывающейся

полиамидной нитью 5-0, хроми­ рованным кетгутом 5-0, викрилом 5-0 или материалом Gore-Тех 5-0.

Примечание. Цианоакрилат и/или периодонталь­ ное покрытие также может использоваться для этого, хотя это и не рекомендуется.

10. После вмешательства пациен­ ту рекомендуют использовать ультразвуковую зубную щетку с 0,12% раствором хлоргексидина биглюконата.

См. рис. 21.54-21.56.

Послеоперационные назначения

1.Хлоргексидина глюконат 0,12 %.

2.Антибиотики:

•доксициклин 50 мг 1 раз в день в течение 14 дней;

•амоксициллин 50 мг 3 раза в день в течение 10 дней.

3.Анальгетики (по показаниям).

4.Дексаметазон 1 мг х 18 (только при очень обширных хирургиче­ ских манипуляциях):

» 1-3-й день: 3 мг в день;

•4-5-й день: 2 мг в день;

•7-9-й день: 1 мг в день.

5.Пациента следует осматривать

еженедельно (швы снимают через 2 нед). Это обеспечит большую ста­ бильность лоскута и позволит пре­ дотвратить его соскальзывание.

Направленная тканевая регенера­ ция, наращивание края, амальгамовая пигментация зубов. Алло­ трансплантат можно использовать при процедурах сохранения карма­ на или НТР.

В обоих случаях рекомендуется располагать аллотрансплантат ба­ зальной мембраной кверху. Также его можно использовать как аналог субэпителиального соединитель­