atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

Рис. 28,26. Другой пример различной кон­ фигурации аллогенного костного цельного участка для трансплантации кости в ортопеди­ ческих целях

Рис. 28.28. Для большинства случаев, когда требуется постановка трансплантата в ни­ жнюю или верхнюю челюсти, чтобы увеличить ширину, гребень обычно находится в узкой области верхушки и расширяется апикально, походя на треугольник. Цельные аллогенные костные блоки треугольной формы эффектив­ но использовать в данных ситуациях, когда узкая часть трансплантата помещается апи­ кально и более широкая часть помещается на верхушку гребня

бляющий разрез производит­ ся лезвием скальпеля № 15 или ножницами в основании ло­ скута горизонтально через над­ костницу пока лоскут не будет

гать риску лоскут.

2. Фиксация трансплантата. Успеш­ ный забор трансплантата основы­ вается на тщательной подготовке участка и трансплантата, а также на стабилизации трансплантата:

•Контур кости в принимающей

Рис. 28.30. Полученные цельные костные блоки контурируются, чтобы соответствовать участку-реципиенту. Важно подготовить сле­ пок принимающего участка и придать форму трансплантату, чтобы обеспечить оптималь­ ную адаптацию цельного участка кости на участке трансплантации

ся показания, потому что они мо­ гут привести к осложнениям, если происходит раннее обнажение. Для аллогенных цельных блоков они должны применяться во всех случаях. Открытие мембраны мо­ жет привести к:

•инфекции и/или

•меньшему приросту объема ко­ сти с преждевременным удале­ нием.

4.Использование мембран показано:

•при неполном заполнении де­ фекта трансплантатом;

•для снижения резорбции тран­ сплантата;

•для удержания и стабилизации дисперсного аллогенного тран­ сплантационного материала;

•для улучшения регенерации ко­ сти в участках костного дефек­ та;

•всегда при использовании аллогенпого костного цельного трансплантата.

5.Использование мембраны про­ тивопоказано, когда корково-губ­

чатые трансплантаты полностью или по большей части занимают область дефекта.

6. Наложение швов: одиночные швы

4-0 из Gore-Tex или Vicryl оставля­ ются на 2 нед., чтобы обеспечить стабильность лоскута.

Клинические случаи изображе-

ниы на рис. 28.35-28.43-

Рис. 28.31. Цельный участок кости вырезан, отконтурирован и соответствует области де­ фекта

Рис. 28.33. Набор для фиксации винтов должен содержать несколько сверел различ­ ных диаметров, чтобы обеспечить фиксацию отстоящего участка кости, и отвертки, которые могут быть закреплены в ручном держателе (при хорошем доступе) либо в механическом имплантационном микромоторе(при ограни­ ченном доступе)

Рис. 28.35. Рекомендуется использовать два винта для стабильности блока

Рис. 28.32. Набор для фиксации винтов, по­ казанный здесь, содержит винты диаметром 1,6 мм различной длины, чтобы их можно было использовать для костных блоков раз­ личной толщины

Рис. 28.34. Наконечник отвертки должен со­ ответствовать головке винта и располагаться в ней так, чтобы винт и держатель могли быть подняты при помощи одной руки, вторая рука должна быть свободной, чтобы надежно удер­ живать костный блок к участку-реципиенту

Рис. 28.36. Повторное обследование через б мес., показывающее полное восстановление гребня

Рис. 28.37. Разрез и лоскут должны продол­ жаться мезиально и дистально по крайней мере на один зуб выше трансплантируемой области

Рис. 28.40. Производится контурирование цельного костного блока, чтобы он соответст­ вовал участку-реципиенту. Подлежащую по­ верхность трансплантата иногда также перфо­ рируют рядом небольших отверстий, улучшая проникновение остеогенных клеток, ускоряя степень реваскуляризации и сокращая сроки приживления трансплантата

Рис. 28.38. Оценивается контур кости, принимающей трансплантат, и производится контурирование, чтобы разместить цельный костный блок, которому придана подобная форма

Рис. 28.41. Стабилизация трансплантата достигается применением титановых винтов небольшого диаметра. С использованием направляющего устройства диаметром 1 ,б мм сверлятся два отверстия через трансплантат и внутрь подлежащего участка-реципиента для максимальной стабилизации. Собственно костный трансплантат затем просверливается сверлом диаметром 2,0 мм, чтобы учесть от­ ставание фиксации цельного участка

Рис. 28.39. Участок-реципиент перфориру­ ется несколько раз, чтобы обеспечить сооб­ щение с пространством костного мозга, таким образом, обеспечивая кровоточащую по­ верхность для повышенной васкуляризации, притока крови и клеток-предшественниц и в конечном счете приживление трансплантата

Рис. 28.42. Сверление цельного участка 2-мм сверлом и использование затем винтов диаметром 1,6 мм позволит винтам пройти через трансплантат и затем зафиксироваться

в подлежащей кости. Отверстие для фиксиру­ ющего винта должно быть слегка утоплено в кортикальном слое трансплантата, чтобы учи­ тывать посадку головки винта. Стабилизация трансплантата очень важна и улучшит пер­ вичную стабильность, уменьшит резорбцию и увеличит его васкуляризацию. В трансплантате создается паз со стороны, контактирующей с губчатой костью донорского участка или аллогенным дисперсным костным материалом, чтобы заполнить небольшое пространство между костью и трансплантатом

Рис. 29.2. Кеплеровская оптическая система

Рис. 29.3. Простые лупы

Рис. 29.4. Простая лупа с оптической диаг­ раммой

Рис. 29.5. Сложные лупы

Большее поле зрения

Сферические (форма) и хроматические (цвет) искажения с увеличенным размером и весом при приросте \ нслнчсния Ограниченная глубина поля зрения Ограниченный доступ

4-кратное увеличение веса

чения размера и веса они не имеют практического применения в стома­ тологии за пределами увеличения в 1.5 диаметра, когда фокусное рассто­ яние и глубина поля зрения находят­ ся в равновесии.

- - я '^!жя)пв>авшваш91шкшж> ш -

Составные лупы

Составные лупы (см. рис. 29.6) со­ держат множество линз, между кото­ рыми имеются полые пространства, необходимые для достижения хоро­ шей разрешающей способности, вы­ сокого увеличения, улучшения фо­ кусного расстояния и глубины поля зрения. Кроме того, они «ахроматич­ ны» (не дают искажений цвета), что крайне важно. Размер и вес незначи­ тельны для 4-5-кратного увеличе­ ния, обычно используемого в паро­ донтологии.

Призматические лупы

В настоящее время наиболее пе­ редовыми типами луп в опти­ ке являются призматические лупы (см. рис. 29.8). Призматические лупы содержат усеченные призмы (при­

отражателей с линзами, фактиче­ ски преломляющих свет так, что ту­ бус увеличительного прибора мо­ жет иметь небольшую длину. Только хирургический микроскоп может обеспечить лучшее увеличение и оп­ тические характеристики, чем при­ зматические лупы.

Операционный

микроскоп

Хирургический операционный микроскоп гораздо более удобен и функционален, чем увеличительные стекла (табл. 29.2). Микроскоп пре­ доставляет широкие возможности оптического увеличения и удобен в использовании (рис. 29.9). Операци­ онные микроскопы, пригодные для применения в пародонтологии, ис­ пользуют галилейские оптические принципы (рис. 29.10).

Втаких микроскопах находят

применение увеличительные стекла в комбинации с механизмом измене­ ния кратности увеличения и биноку­

лярной системой. Использующиеся параллельные бинокуляры защища­ ют глаза от избыточного напряже­ ния и усталости. В их конструкцию

Рис. 29.9. Операционный микроскоп

Тип Линзы

Микроско­ Множест­ пический венные

Возможность настройки окуляров — неотъемлемая часть обеспечения маневренности и гибкости, необхо­ димых для клинического использо­ вания хирургического микроско­ па в пародонтологии. По причине того, что оптические характеристи­ ки линз большинства производи­ телей сопоставимы, маневренность микроскопа часто более важна, чем оптические характеристики. Это следует учитывать при выборе под­ ходящего микроскопа для хирурги­ ческих вмешательств на пародоите

(рис. 29.11, 29.12).

Рис. 29.11. Микроскоп на вращающемся основании

Рис. 29.12, Пародонтальная операционная, оборудованная для микрохирургии

аигулярные дефекты. Также появля­ ется возможность обнаружения не­ ровностей и зубных отложений на поверхности корня. Часто видны нормальные и патологические со­ стояния пародонтальной анатомии, которые ранее не были обнаружены. Клинические решения могут быть основаны на полученной визуаль­ ной информации, а не на предполо­ жениях и догадках. Коаксиальное ос­ вещение также находит применение в призмах телескопических луп.

Документация

Документирование пародонтальных манипуляций становится все более важным с точки зрения право­

слайды или цифровые фотографии, используя адаптер для фотоаппарата (рис. 29.13). При помощи педального управления затвором хирург может делать снимки без прерывания опе­ ративного вмешательства. В отличие от фотографа, снимающего под раз­ ными углами во время работы хи­ рурга, преимущество микроскопи­ ческого фотографирования состоит в том, что оно изображает область хирургического вмешательства точ­ но так же, как ее видит хирург. Ис­ пользование адаптера для видеока­ меры позволяет получить отличную видеодокументацию, сделанную при помощи операционного микроско­ па. В настоящее время во многих микрохирургических вмешатель­ ствах цифровые камеры с высоким разрешением, возможностью запи­ си видео и слайд-принтерами за­ менили 35-мм фотокамеры. S-VHS- рекордеры с высоким разрешением открыли новые возможности для ви­ деозаписи пародонтальных вмеша­ тельств с образовательными целями.

Пародонтальная

микрохирургия

За последние несколько лет в пародонтологии произошли очевид­ ные изменения, связанные с последо­ вательными усовершенствованиями методик, требующих продвинутых хирургических навыков. Регенера­ тивная и резекционная костная хи­ рургия, пародонтальная пластиче­ ская хирургия и установка зубных имплантатов требуют наличия у вра- чей-клиницистов специальных на­ выков, превышающих область обыч­ ного визуального восприятия.

Пародонтальная микрохирургия позволяет проводить значительно менее инвазивные оперативные Вхмешательства на тканях пародонта. На­ пример, производятся малые по про­ тяженности аккуратные разрезы для обеспечения доступа, и, следователь­ но, потребности в вертикальных по­ слабляющих разрезах снижаются. Пародоитологи, как и другие микро­ хирурги, были удивлены, до какой степени можно сократить протяжен­ ность разреза с целью уменьшения послеоперационной боли у пациента.

Рис, 29.13,. Камера микроскопа и сплиттер луча

Преимущества

1.Меньшая травматизация тканей.

2.Меньшая подвижность.

3.Снижение тревожности пациента.

4.Атравматичные манипуляции с тканями.

5.Тщательное первичное сопостав­ ление краев раны.

6.Совершенствование опыта в диаг­ ностике.

7.Минимальная инвазивность вме­ шательства.

8.Улучшенные косметические ре­ зультаты.

9.Повышение качества операции.

10.Повышение качества хирургиче­ ской обработки поверхности кор­ ня приводит к более предсказуе­ мым результатам:

•методик регенерации;

•документирования косметиче­ ских процедур:

в видео; ■ слайдов;

я цифровых фотографий.

Недостатки

1.Требуемые навыки:

•владение хирургическими ме­ тодиками;

•понимание основ оптики.

2.Продолжительный период адап­ тации для приобретения клини­ ческого опыта.

3.На начальных этапах оперативное вмешательство отнимает больше времени.

4.Повышение стоимости услуг для пациента.

5.Ограниченный хирургический доступ.

Микрохирургические

инструменты

В дополнение к использованию увеличительных приборов и уве­ ренности в атравматичной техни­ ке микрохирургия влечет за собой использование специально разра­ ботанных инструментов для мини­ мизации травмы (рис. 29.14, 29.15). Важная характеристика микрохи­ рургических инструментов — воз­ можность сделать ровный разрез для последующего заживления первич­ ным натяжением. Такие разрезы вы­ полняются микрохирургическим скальпелем Castroviejo под углом 90° к поверхности (рис. 29.16). Увеличе­ ние позволяет легко обнаружить и обработать рваные края раны. Для первичного закрытия раны необ­ ходимо наложить микрошвы от 6-0 до 9-0 (рис. 29.17), используя микро­ хирургические иглодержатели для точного сопоставления краев раны (рис. 29.18). Адаптация микрохирур­ гической раны минимизирует про­ межутки между краями, что спо­ собствует быстрому заживлению с меньшим послеоперационным вос­ палением и меньшими страданиями для пациента.

Выводы

Визуализация с помощью увели­ чительных приборов в пародонтальной хирургии склоняет клинициста к мысли о несостоятельности тради­ ционных хирургических манипуля­ ций. Результат работы, оцениваемый невооруженным глазом как прием­ лемый, при использовании оптиче­ ского увеличения приобретает вид раздавленных и разорванных тка­ ней. Пародоитологи терпят неуда­ чи при попытках атравматичной об­

ем вмешательства, при котором до­ стижение этой цели возможно. Для хирургов, выполняющих вмеша­ тельства на пародонте, повышение собственной репутации зависит от мастерства при работе с мягкими и твердыми тканями. Профессиона-

лизм крайне необходим в пародонтальной микрохирургии.

Пародонтальная хирургия — это естественное продолжение тради­ ционных хирургических принци­ пов, при которых увеличение приме­ няется для точных и атравматичных вмешательств в области мягких и твердых тканей с целью улучшения заживления раны.

Рис. 29-19-29.21 демонстрируют использование микрохирургиче­ ских техник в клинических случаях пародонтальной хирургии.

Рис. 29.14. Микрохирургические инстру­ менты

Рис. 29.15. Микрохирургический скальпель

Castroviejo

Рис. 29.16. Микрошвы и микроинструмент под 10-кратным увеличением