Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

Глава 11

ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ЭКЛАМПСИЯ, HELLP-СИНДРОМ

11.1. Классификация гестозов

Прежде всего, для дальнейшего изложения материала надо оп­ ределиться терминологически, поскольку это в значительной сте­ пени упорядочивает представление материала и придает ясность его восприятию. К примеру, преэклампсию называли родильны­ ми судорогами, родильным нефритом, эклампсией и преэкламптической нефропатией. В последнее время появились термины: артериальная гипертензия, обусловленная беременностью, гестоз, преэклампсия. Мы предлагаем читателю определения, приведен­ ные известным в нашей стране и за рубежом анестезиологом-реа­ ниматологом, профессором А. П. Зильбером (1997):

«Преэклампсия — это возникающий при беременности синд­ ром полиорганной недостаточности, в основе которого лежит уве­ личение проницаемости сосудистой стенки, гемодинамические нарушения и связанные этим расстройства;

эклампсия — это преобладание в клинических проявлениях пре­ эклампсии поражение головного мозга с судорожным синдромом

икомой».

Васпекте предлагаемой книги, а также профессиональной так­ тической направленности данного издания, вышеприведенные определения весьма удачны, хотя многие клиницисты у нас и за рубежом используют определение ВОЗ: «под преэклампсией под­ разумевают такое состояние, при котором после 20 недель бере­ менности развиваются гипертензия вместе с протеинурией или генерализованными отеками; эклампсия характеризуется появле­ нием одной или более судорог, не имеющих отношения к другим мозговым заболеваниям».

211

Многие авторы рассматривают преэклампсию и эклампсию как вариант гестоза. В литературе до сих пор нет единой точки зрения на классификацию гестоза, хотя последняя попытка была прове­ дена в России на очередном пленуме акушеров-гинекологов Рос­ сии (Чебоксары, 1996). Для полноты представления данного воп­ роса приводим некоторые из классификаций.

Так, И. С. Сидорова (1996) по клинической форме выделяет:

—чистый гестоз, развивающийся в конце III триместра бере­ менности и имеющий относительно непродолжительное течение;

—сочетанный гестоз, возникающий на фоне артериальной гипертензии, гипотензии, заболеваний почек и другой патологии;

—неклассифицируемый гестоз, при котором трудно устано­ вить, является гестоз чистым или сочетанным.

По степени тяжести различают:

—легкий гестоз;

—гестоз средней тяжести (развившийся);

—тяжелый (прогрессирующий гестоз);

—преэклампсия (наличие неврологической симптоматики);

—эклампсия (судорожная и бессудорожная).

Следует обратить внимание на то, что преэклампсия и экламп­ сия являются вариантами течения гестоза. В нашей стране различа­ ют следующие формы гестоза: водянку, нефропатию (легкой, сред­ ней тяжести, тяжелую), преэклампсию и эклампсию (Е. А. Чернуха, 1999). Отдельные авторы выделяют гипертонию беременных, как моносимптомную форму гестоза. В современном акушерстве тер­ мин «поздний токсикоз беременных» заменяется «гестозом».

Зарубежные авторы понятия нефропатия и преэклампсия объе­ диняют в один термин — преэклампсия, а эклампсия выделяется в отдельную форму.

Комитет по терминологии при Американском обществе аку­ шеров и гинекологов в 1989 году для практического применения разработал следующую классификацию:

A.Гипертензия, обусловленная беременностью: 1. Преэклампсия 2. Эклампсия

Б.Хроническая гипертензия любой этиологии, не связанная с беременностью.

B.Преэклампсия или эклампсия, наслоившиеся на хроничес­ кую гипертензию.

Г. Транзиторная гипертензия.

Д. Неклассифицируемые гипертензивные расстройства.

В последнее время большинство отечественных авторов (Э. А. Айламазян, 1995; Г. М. Савельева, Л. Г. Сичинава, 1997; и др.) выделяют три степени тяжести гестоза. В монографии В. Н. Куста-

212

рова и В. А. Линде (2000), посвященной проблеме гестозов, авто­ ры выделяют прегестоз, три степени гестоза и в отдельную форму

— преэклампсию, эклампсию и кому.

Для унификации диагностических и лечебных мероприятий мы посчитали целесообразным дать классификацию тяжести гестоза, предложенную В. Н. Кустаровым и В. А. Линде (2000).

ток в артерии пупо­

вины во время диа­ столы

*БФПП - биофизический профиль плода. Характеристика этого интегрального показателя приведена в главе «Гипоксия плода и асфиксия новорожденного».

Разнообразие классификаций гестоза не способствует единым подходам к оценке тяжести и тактики лечения гестозов. Одно ос­ тается несомненным, что современная профилактика и лечение тяжелых форм, преэклампсии и эклампсии определяет исход ро­ дов как в отношении качества здоровья матери, так и ребенка.

213

11.2. Клиническая патофизиология гестоза

Ведущим звеном функциональных расстройств сердечно-со­ судистой системы является артериальная гипертензия, обуслов­ ленная артериоло-спазмом, сочетающаяся со снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) и скоплением жидкости в интерстициальном пространстве. У здоровых беременных отмечается под действием простагландинов и прогестерона увеличение сосудис­ того русла, увеличение ОЦК в ответ на вазодилятацию через за­ держку натрия и воды. Возникает феномен гиперволемической гемодилюции, позволяющий увеличить объем ОЦК и внеклеточ­ ной жидкости на 30—50%. Задержка жидкости в организме беременной в первую очередь обусловлена внеклеточными меха­ низмами, которые блокируют выделение воды и натрия. Артериолодилятация увеличивает фильтрационную поверхность и способ­ ствует выходу жидкой части крови в интерстициальное простран­ ство. Параллельно с компенсаторной веноконстрикцией наблюдается увеличение сердечного выброса, что обеспечивает выравнивание и удержание перфузионного давления в оптималь­ ном режиме. Падение перфузионного давления вызывает актива­ цию симпат-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Компенсаторная задержка натрия и воды вызывает по­ вышение давления в правом предсердии и в ответ на это — рост предсердного натрийуретического пептида.

Среди многочисленных вазоактивных нейромедиаторов, вли­ яющих на тонус артериол, значительное место отводится вазоактивному кишечному пептиду (УІР). Большое скопление его обна­ ружено в нервных волокнах, а также в тканях половых путей и органов. Физиологическая роль кишечного интестинального полиполипептида заключается в активации выделения окситоцина гипофизом во время родов с одновременным релаксирующим эффектом на сосуды матки, что обеспечивает адекватный маточ- но-плацентарный кровоток. Кроме того, VIP увеличивает синтез простациклина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, препятствуя развитию артериальной гипертензии. Установлено, что концент­ рация VIP увеличивается у беременных с преэклампсией в 3 раза, что можно расценивать как приспособительную реакцию.

Следует заметить, что увеличение ОЦК на 30—50% происхо­ дит одновременно с увеличением гломерулярной фильтрации на 30—50%. Общепризнанного объяснения этому феномену пока нет, однако этот эффект приписывается многим медиаторам и биоло­ гически активным веществам: простагландинам, другим метабо­ литам арахидоновой кислоты, прогестерону, пролактину, эндотелиальному релаксирующему фактору (ЭРФ). ЭРФ секретируется

214

эндотелиальными клетками, обеспечивая выраженный релаксирующий эффект на стенку сосуда. При нормальной беременности синтез его увеличивается, однако при преэклампсии этого не на­ блюдается, что приводит к спазму артериол и нарушению микро­ циркуляции.

Кроме того, нарушения циркуляции крови наблюдаются в материнских спиральных артериях, т. к. они остаются суженными и с высокой готовностью к спазму. В результате сосуды продолжа­ ют реагировать на вазоконстрикторные влияния, развивается ише­ мия и гипоксия в маточно-плацентарном бассейне, и нарушают­ ся барьерные механизмы защиты плаценты, запуская каскад им­ мунологических, биохимических и патофизиологических реакций. Возникшая в маточно-плацентарном комплексе гипоксия вызы­ вает поражение эндотелия, высвобождение цитотоксических фак­ торов (эндотелина), активацию агрегационной способности эрит­ роцитов и тромбоцитов.

Повреждение эндотелия является предпосылкой к формиро­ ванию клинических симптомов (триады): гипертензии, отеков, протеинурии. Нарушение реологических свойств крови приводит к формированию полиорганной недостаточности, характерной для гестоза. Нарушение микроциркуляции параллельно вызывает ак­ тивацию перекисного окисления липидов (ПОЛ) с накоплением гидроперекисей. Выраженность процессов ПОЛ находится в об­ ратной зависимости от активности противосвертывающих меха­ низмов. Огромное значение придается тромбоксану, который за­ пускает ряд повреждающих механизмов.

Указанный симптомокомплекс сопровождается нарушениями в таких ведущих системах как дыхательной, циркуляторной и ме­ таболической. Возникшие ацидоз, гиповолемия, гипогликемия сопровождаются накоплением в организме эндотоксинов, что яв­ ляется следствием ослабления иммунологической защиты и сни­ жения антиэндотоксиновых антител. У женщин с тяжелым тече­ нием гестоза концентрация указанных антител уменьшается, а уровень эндотоксинов растет. Кроме того, повреждение биологи­ ческих мембран и особенно эндотелия активирует образование аутоантител, связанных с IgG, но самих по себе обладающих силь­ ным повреждающим действием на эндотелий сосудов, а также выработку простациклина, который предупреждает спазм сосу­ дов, агрегацию тромбоцитов и тромбоз. Простациклин является функциональным антагонистом тромбоксана, сдерживая систему от активации тромбоцитов и вазоконстрикции.

Исследование гемодинамических показателей у женщин с гестозами позволило выделить 3 типа гемодинамики (А. П. Голиков, В. А. Эстрин, 1980):

215

—гиперкинетический, характеризуется сердечным индексом (СИ) свыше 4,2 л/мин/м2 и общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС) менее 2500 дин • см-5 • с1;

—эукинетический: СИ = 2,5 — 4,2 л/мин/м2 и менее и ОПСС

впределах 1500—2000 дин• см5• с1;

—для гипокинетического типа характерно: СИ до 2,0 л/мин/м2 и менее и повышенное ОПСС — до 5000 дин• см5• с1.

Использование только двух показателей позволяет клиницис­ там реально оценить состояние гемодинамики и его тип. Однако, отсутствие соответствующего оборудования стимулировало иссле­ дование, проведенное А. П. Зильбером (1997) и доказавшее воз­ можность использования расчетных методов оценки гемодинамики.

Вчастности, для определения ударного объема (УО) сердца у боль­ ных с тяжелыми формами преэклампсии предложена формула:

УО = 113,3 - 0,58 ПД - 0,29 ДД - 9,4 Р/В, где ПД — пульсовое давление,

ДД — диастолическое давление, Р/В — соотношение роста (см) и веса (кг).

Зная величину ударного объема можно по формулам рассчи­ тать показатель минутного объема кровообращение (МОК), сер­ дечный индекс (СИ) и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).

МОК (л/мин) = УО • ЧСС, где ЧСС — частота сердечных сокращений в минуту.

Через показатель МОК легко въгчислить ОПСС: ОПСС (дин-см5-с1) = [АД / МОК] • 1332 • 60,

Сердечный индекс можно определить из формулы:

СИ (л/мин • м2) - МОК / ППТ, где ППТ — площадь поверхности тела в м2.

В настоящих условиях большинство больниц и отделений реа­ нимации оснащены компьютерами, поэтому создать программу для получения гемодинамических показателей не представляет труда. Выделение различных вариантов гемодинамики имеет прин­ ципиально важное значение, поскольку позволяет дифференци­ рованно проводить целенаправленную терапию артериальной гипертензии, о которой мы поговорим чуть ниже.

При исследовании функции внешнего дыхания у больных с кри­ тическими формами гестоза выявляется вентиляционная и парен-

216

химатозная ОДН. Причиной венталяционной ДН при эклампсии служат — угнетение центров регуляции дыхания при тяжелом отеке головного мозга, гипоксии, дислокационном синдроме, инсуль­ те, при угнетении дыхания в результате передозировки наркоти­ ческих и седативных средств. Паренхиматозная ДН развивается на фоне нарушений гомеостаза (метаболических расстройств, синд­ рома ДВС, изменений гемодинамики и проницаемости).

Длительный спазм сосудов микроциркуляции, замедление кро­ вотока в капилляре, сгущение крови, изменение свойств фор­ менных элементов, поражение эндотелия, потеря с белками фак­ торов свертывания и противосвертывания ведет к нарушениям системы гемостаза с развитием хронического ДВС-синдрома.

При исследовании нами системы гемостаза у 49 беременных с гестозом, осложнившим беременность, получены следующие дан­ ные (В. В. Батайкина, С. П. Лысенков, 2000). Выявлено достоверное снижение числа тромбоцитов до 216±32 • 109/л при гестозе тяжелой степени и до 191+34 • 109/л при преэклампсии и эклампсии по срав­

ловлена нарушением равновесия между синтезом простациклина и тромбоксана — регуляторов агрегации тромбоцитов и сосудис­ того тонуса — а также агрегацией и секвестрацией активирован­ ных тромбоцитов в условиях хронического ДВС-синдрома. Значи­ тельное снижение количества тромбоцитов отмечалось при соче­ тании гестоза с анемией тяжелой степени (199 ± 36 • 109/л) и при развитии гипотрофии плода (191 ± 35 • 109/л).

Мы исследовали содержание фактора Виллебранда (fW), оп­ ределявшееся по времени агрегации тромбоцитов с ристомицином. При неосложненной беременности оно находилось в нор­ мальных границах — 15,5+1,5 с (нормальные значения — от 14 до

гестозе отмечалось повышение содержания fW и, соответственно, ускорение агрегации тромбоцитов с ристомицином. При гестозе тяжелой степени время агрегации с ристомицином в венозной крови составляло 13+0,5 с, в артерии — 12+1 с, при преэкламп­ сии и эклампсии — 9,5±0,5 с и 9,0±0,5 с соответственно. Таким образом, по сравнению с контрольной группой, агрегация уси­ ливалась (р<0,05) по мере прогрессирования гестоза, что под­ тверждалось обратной корреляцией между индексом токсикоза и временем агрегации тромбоцитов с ристомицином в венозной кро­ ви: Rj^ = —0,65, р<0,02. Кроме того, в 100% исследований опре­ делялось повышение fW после прохождения через легкие. Это сви­ детельствует о том, что легкие, имея наиболее разветвленную мик-

217

роциркуляторную сеть и включаясь в общий патологический про­ цесс повреждения эндотелия, сами становились дополнительным источником fW, способствующим дальнейшей активации тромбоцитарной агрегации при гестозе. Это подтверждалось обратной корреляцией между индексом токсикоза и временем агрегации тромбоцитов с ристомицином в артерии: Rxy= —0,8, р<0,05.

Агрегация тромбоцитов под влиянием АДФ характеризует агрегационную способность тромбоцитов. При нормальной беремен­ ности время агрегации тромбоцитов с АДФ составляло 14,7+3 с. При развитии гестоза выявляется как повышение (время агрега­ ции меньше 14 с), так и понижение агрегационной способности тромбоцитов (время агрегации больше 18 с). При эклампсии, как правило, определяется гиперагрегация тромбоцитов (укорочение времени агрегации с АДФ до 11—10 с).

Т а б л и ц а 11. 2.1 Основные гемостазиологические показатели в обследованных группах (М ± т)

I. Женщины вне беременности (п=16)II. . Здоровые беременные (n=12). III. Бере*ценные с преэклампсией(п= 12). В числителе указано значение показателя в венозной крови, в знаменателе — его значение в артериальной крови.

*— различие достоверно по сравнению с группой I, (р<0,05).

**— различие достоверно по сравнению с группой II, (р<0,05).

а— достоверность артерио-венозной разницы - р<0,05.

218

При развитии гестоза наблюдался выраженный сдвиг коагуляционного гомеостаза в сторону гиперкоагуляции. Время свертыва­ ния по Ли-Уайту укорачивалось до 4 + 0,3 мин. при гестозе легкой и средней степени тяжести и до 2 мин при эклампсии. В то же время при переходе ДВС-синдрома во 2-ю и 3-ю стадии возможен сдвиг в сторону гипокоагуляции — до 8 мин. Значительное снижение ПТИ отмечалось лишь в случаях развернутого ДВС-синдрома (в стадии выраженной гипокоагуляции) — 76,9 ± 18,7% на фоне повышен­ ного потребления факторов свертывания. У беременных с гестозом наблюдалась гиперфибриногенемия до 4,3 ± 0,5г/л; количество РКМФ повышалось с 16 ± 4,6 мкг/мл при неосложненной бере­ менности до 23 ± 3,1 мкг/мл при преэклампсии, что указывает на наличие патологически активного тромбина и синдрома ДВС.

При исследовании фибринолитической системы нами обнару­ жено, что у женщин с неосложненной беременностью спонтан­ ный фибринолиз был на 50% выше, чем у женщин вне беремен­ ности (р<0,05) и составлял 29,4 + 3,8%. Возможно, такая актива­ ция фибринолитической системы является компенсаторным механизмом в ситуации, когда стимулируются процессы коагуля­ ции. При развитии гестоза у части больных (20%) происходит ак­ тивация фибринолиза до 33,7+4%, но у большинства (80%) опре­ деляется значительное угнетение его — до 13,9+6% по сравнению с показателями в контрольной группе. Признаком декомпенсированного течения гестоза является снижение показателя спонтан­ ного фибринолиза — до 13+6% при гестозе тяжелой степени и преэклампсии и от 3 до 12% при эклампсии.

При исследовании нами антикоагулянтного потенциала даже при неосложненной беременности выявлено его снижение: ак­ тивность АТ-Ш уменьшалась до 87,7±8,3%. При гестозе легкой и средней степени показатели активности АТ-Ш в венозной крови снижались до 81,2+8%, при преэклампсии — до 68,2+8,1% (р<0,05). Еще более значительным был дефицит антикоагулянта в артери­ альной крови: при преэклампсии и эклампсии уровень АТ-Ш сни­ жался практически на 50%. Артерио-венозная разница АТ-Ш при всех вариантах гестоза была достоверна и направлена в сторону уменьшения активности АТ-Ш «после легких», что свидетельство­ вало об интенсивном его потреблении в сосудах малого круга кровообращения. Причем, дефицит антикоагулянтной системы достоверно зависел от длительности течения гестоза. Значитель­ ное снижение уровня АТ-Ш в крови при гестозе объясняется убы­ лью этого антикоагулянта вместе с другими белками вследствие массивной протеинурии. Кроме того, обнаружен факт потери с мочой плазминогена, что может обуславливать депрессию фибринолитических механизмов при преэклампсии (В. Г. Лычев, 1998).

219