Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

—эссенциале по 5 мл на физиологическом растворе в/в капельно через день 3—5 введений,

—актовегин по 5 мл на 250 мл 5% глюкозы в/в капельно через день 5—7 введений,

—инстенон 2 мл в/в капельно в 250 мл физиологического ра­ створа 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Здесь мы посчитали возможным предложить курсы метаболи­ ческой терапии проф. В. М. Сидельниковой (1999).

/комплекс (5—6 дней):

1.Кокарбоксилаза 100 мг 1 раз в/м или бенфотиамин 0,01 по 3 раза;

2.Рибофлавин мононуклеотид 1,0 в/м 1 раз в день;

3.Пантетонат кальция 1 табл. 3 раза в день или 20% — 2,0 в/м 1 раз;

4.Липоевая кислота 1 табл. 3 раза в день или 0,5% — 4,0 в/м 1 раз;

5.Витамин Е 1 капе. 3 раза в день или 1,0 в/м.

//комплекс (5—6 дней):

1.Рибоксин 0,2 по 3 раза в день;

2.Пиридоксальфосфат 1 табл. 3 раза в день;

3.Фолиевая кислота 1 табл. 3 раза в день;

4.Фитин 1 табл. 3 раза в день;

5.Оротат калия 1 табл. 3 раза в день;

6.Витамин Е 1 капе. 3 раза в день или 1,0 в/м

Во время беременности метаболический комплекс принима­ ется в течение всей беременности 10—12-дневными курсами с перерывом в 2—3 недели. Вне беременности рекомендуется при­ нимать ежемесячно I комплекс — с 8—9 дня цикла по 13—14 день; II комплекс — с 15 по 22 день цикла.

Контроль за гемостазиограммой у женщин с АФС желателен непосредственно перед родами и в раннем послеродовом периоде (3-й и 5-е сутки) для предотвращения кровотечений или тромбоэмболических осложнений. Стероидная терапия и гепаринотерапия отменяется постепенно, рекомендуется прием аспирина по 100 мг в течение месяца. В последующем — исследование гемо­ стаза 1 раз в 6 мес. и диета с ограничением продуктов, повышаю­ щих коагуляционный потенциал крови.

9.7. Тромбоэмболические осложнения

ТЭЛА — наиболее грозное осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей — возникает у 5% больных из группы риска. Профилактические мероприятия, проводимые у людей из этой груп­ пы, способны спасти в США до 8 тыс. человеческих жизней в год (данные из американского журнала Surg. Gynekol. And Obstetr., 1983).

172

Частота тромбозов глубоких вен (ТГВ) во время беременности составляет до 0,42%, в послеродовом периоде — 3,5%. ТЭЛА явля­ ется одной из наиболее частых причин материнской смертности. В определенной мере этому способствует увеличение числа опера­ ций кесарева сечения, после которых риск тромбоэмболических осложнений в 10—15 раз выше. Материнская смертность от ТЭЛА составляет 0,1 на 10 тыс. родов и 1—1,6 на 10 тыс. операций кеса­ рева сечения.

Антифосфолипидный синдром увеличивает риск тромбоэмбо­ лических осложнений.

Частота тромбоэмболических осложнений после гинекологи­ ческих вмешательств (19—20%) сравнима с показателями обще­ хирургических операций.

ТЭЛА чаще развивается у повторнородящих женщин на 3—5-е сутки после родов или на 7—10 сутки в послеоперационном пери­ оде (В. Н. Серов, А. Д. Макацария, 1987).

Еще 150 лет назад Рудольф Вирхов высказал предположение, что патофизиология тромбоза включает 3 взаимосвязанных фак­ тора: изменения в сосудистой стенке, изменения кровотока и из­ менения свертываемости крови. Состояние повышенной сверты­ ваемости крови, гиперкоагуляция или предтромботическое состо­ яние, обусловлено рядом наследственных или приобретенных факторов риска.

Основные причины развития тромба — избыточное количе­ ство тромбогенных факторов или недостаточность защитных ме­ ханизмов. Причем, в образовании артериального тромба основ­ ную роль играют активация тромбоцитов и повреждение эндоте­ лия (факторы развития атеросклероза); а в развитии венозного — ведущие факторы — гиперкоагуляция крови и стаз.

Факторы риска при артериальном тромбогенезе:

Хирургическая операция и травма (операции на беременной матке, кесарево сечение, наложение акушерских щипцов), бере­ менность и послеродовый период, осложненное течение беремен­ ности и послеродового периода, обусловленное ДВС-синдромом (гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, ревмати­ ческие пороки сердца, сердечная недостаточность, гнойно-сеп­ тические заболевания).

Кроме того, имеет значение наследственная предрасположен­ ность, гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, курение, подагра, ожирение, пероральные противозачаточные средства, злокачественные новообразования, повышение уровня фибрино­ гена, тромбопластина, полицитемия и тромбоцитоз, васкулиты, гепарин-ассоциированная тромбоцитопения и тромбоз, антифос-

173

—эссенциале по 5 мл на физиологическом растворе в/в капельно через день 3—5 введений,

—актовегин по 5 мл на 250 мл 5% глюкозы в/в капельно через день 5—7 введений,

—инстенон 2 мл в/в капельно в 250 мл физиологического ра­ створа 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Здесь мы посчитали возможным предложить курсы метаболи­ ческой терапии проф. В. М. Сидельниковой (1999).

/ комплекс (5—6 дней):

1.Кокарбоксилаза 100 мг 1 раз в/м или бенфотиамин 0,01 по 3 раза;

2.Рибофлавин мононуклеотид 1,0 в/м 1 раз в день;

3.Пантетонат кальция 1 табл. 3 раза в день или 20% — 2,0 в/м 1 раз;

4.Липоевая кислота 1 табл. 3 раза в день или 0,5% — 4,0 в/м 1 раз;

5.Витамин Е 1 капе. 3 раза в день или 1,0 в/м.

//комплекс (5—6 дней):

1.Рибоксин 0,2 по 3 раза в день;

2.Пиридоксальфосфат 1 табл. 3 раза в день;

3.Фолиевая кислота 1 табл. 3 раза в день;

4.Фитин 1 табл. 3 раза в день;

5.Оротат калия 1 табл. 3 раза в день;

6.Витамин Е 1 капе. 3 раза в день или 1,0 в/м

Во время беременности метаболический комплекс принима­ ется в течение всей беременности 10—12-дневными курсами с перерывом в 2—3 недели. Вне беременности рекомендуется при­ нимать ежемесячно I комплекс — с 8—9 дня цикла по 13—14 день; II комплекс — с 15 по 22 день цикла.

Контроль за гемостазиограммой у женщин с АФС желателен непосредственно перед родами и в раннем послеродовом периоде (3-й и 5-е сутки) для предотвращения кровотечений или тромбо­ эмболических осложнений. Стероидная терапия и гепаринотерапия отменяется постепенно, рекомендуется прием аспирина по 100 мг в течение месяца. В последующем — исследование гемо­ стаза 1 раз в 6 мес. и диета с ограничением продуктов, повышаю­ щих коагуляционный потенциал крови.

9.7. Тромбоэмболические осложнения

ТЭЛА — наиболее грозное осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей — возникает у 5% больных из группы риска. Профилактические мероприятия, проводимые у людей из этой груп­ пы, способны спасти в США до 8 тыс. человеческих жизней в год (данные из американского журнала Surg. Gynekol. And Obstetr., 1983).

172

Частота тромбозов глубоких вен (ТГВ) во время беременности составляет до 0,42%, в послеродовом периоде — 3,5%. ТЭЛА явля­ ется одной из наиболее частых причин материнской смертности. В определенной мере этому способствует увеличение числа опера­ ций кесарева сечения, после которых риск тромбоэмболических осложнений в 10—15 раз выше. Материнская смертность от ТЭЛА составляет 0,1 на 10 тыс. родов и 1—1,6 на 10 тыс. операций кеса­ рева сечения.

Антифосфолипидный синдром увеличивает риск тромбоэмбо­ лических осложнений.

Частота тромбоэмболических осложнений после гинекологи­ ческих вмешательств (19—20%) сравнима с показателями обще­ хирургических операций.

ТЭЛА чаще развивается у повторнородящих женщин на 3—5-е сутки после родов или на 7—10 сутки в послеоперационном пери­ оде (В. Н. Серов, А. Д. Макацария, 1987).

Еще 150 лет назад Рудольф Вирхов высказал предположение, что патофизиология тромбоза включает 3 взаимосвязанных фак­ тора: изменения в сосудистой стенке, изменения кровотока и из­ менения свертываемости крови. Состояние повышенной сверты­ ваемости крови, гиперкоагуляция или предтромботическое состо­ яние, обусловлено рядом наследственных или приобретенных факторов риска.

Основные причины развития тромба — избыточное количе­ ство тромбогенных факторов или недостаточность защитных ме­ ханизмов. Причем, в образовании артериального тромба основ­ ную роль играют активация тромбоцитов и повреждение эндоте­ лия (факторы развития атеросклероза); а в развитии венозного — ведущие факторы — гиперкоагуляция крови и стаз.

Факторы риска при артериальном тромбогенезе:

Хирургическая операция и травма (операции на беременной матке, кесарево сечение, наложение акушерских щипцов), бере­ менность и послеродовый период, осложненное течение беремен­ ности и послеродового периода, обусловленное ДВС-синдромом (гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, ревмати­ ческие пороки сердца, сердечная недостаточность, гнойно-сеп­ тические заболевания).

Кроме того, имеет значение наследственная предрасположен­ ность, гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, курение, подагра, ожирение, пероральные противозачаточные средства, злокачественные новообразования, повышение уровня фибрино­ гена, тромбопластина, полицитемия и тромбоцитоз, васкулиты, гепарин-ассоциированная тромбоцитопения и тромбоз, антифос-

173

фолипидный синдром, системная красная волчанка, синдром ги­ первязкости крови, нефротический синдром.

Факторы риска при венозном тромбозе:

1. Наследственные: дефицит АТ-Ш (частота венозного тромбо­ за до 5%); дефицит протеина С — до 9%; дефицит протеина S — до 8%; резистентность к активированному протеину С — до 60%; гипергомоцистеинемия — до 19%. Высокий уровень ингибиторов активаторов плазминогена; аномалии фибриногена, плазминоге­ на, тромбомодулина. Эти состояния обусловлены одним или мно­ жественными генными дефектами.

. Гомоцистеин — аминокислота, образующаяся из метионина. Со­ единение вызывает десквамацию эпителия, утолщение интимы и нарушение функции эндотелиоцитов (снижает экспрессию тром­ бомодулина, оксида азота, простациклина, гепарина и др.)

2.Обусловленные стазом крови. Длительная иммобилизация и госпитализация, ожирение, сердечная недостаточность, гиповолемия, полицитемия, беременность, варикозное расширение вен.

3.Обусловленные активацией свертывания крови. Хирургическая операция (больше 30 мин), беременность и послеродовый пери­ од; состояния, сопровождающиеся хронической, подострой или острой формой ДВС-синдрома — отслойка плаценты, гестоз, пос­ леродовые септические осложнения, злокачественное новообра­ зование, антифосфолипидный синдром, длительный прием пероральных контрацептивов, эстрогенотерапия (подавление лакта­ ции в послеродовом периоде).

4.Обусловленные нарушением тромбоцитов: тромбоцитоз, миелопролиферативные состояния, геморрагический васкулит.

5.Обусловленные другими факторами: возраст женщины старше 35 лет, сепсис, гиперфибриногенемия, высокий уровень тромбопластина.

Клиническая картина ТЭЛА.

При тромбоэмболии в центральный ствол легочной артерии смерть наступает в течение нескольких минут на фоне практически пол­ ного прекращения притока крови к легким. Быстро нарастает правожелудочковая недостаточность, сердечная аритмия, гипоксемия, цианоз. Сокращение кровотока в легочной артерии на 75% приво­ дит к летальному исходу.

При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии на фоне полной или частичной окклюзии значительных зон в системе ле­ гочной артерии развивается повышение легочного артериального сосудистого сопротивления с перегрузкой правого желудочка и клинической картиной острого легочного сердца. При этом сни­ жается сердечный выброс и артериальное давление в большом

174

круте. За счет вентиляции неперфузируемых участков легких нара­ стает шунтирование кровотока и увеличивается альвеолярное мер­ твое пространство.

Возможны два клинических варианта ТЭЛА: при массивной эмболии чаще развивается циркуляторая форма с декомпенсацией кровообращения, правожелудочковой недостаточностью и систем­ ной гипотензией (картина острого легочного сердца). Жалобы — на боли за грудиной, не купирующиеся анальгетиками, усилива­ ющиеся при вдохе. Отмечается набухание и пульсация шейных вен, цианоз, высокое ЦВД, тахикардия, резкий акцент II тона, систо­ лический и диастолический шум над легочным стволом. На фоне застоя крови в большом круге кровообращения, в частности, ос­ трого застоя и набухания печени, появляется резкая боль в пра­ вом подреберье, тошнота, рвота.

При менее распространенном процессе характерна респиратор­ ная форма с преимущественным нарушением дыхательных функ­ ций: характерны жалобы на одышку с частотой дыхания до 30—60 в минуту, резкую слабость, сухой кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье. Может развиться глубокий обморок. Нарастает арте­ риальная гипоксемия (ра02 снижается до 80—70 мм рт. ст.), за счет гипервентиляции развивается гипокапния и дыхательный алкалоз.

В некоторых случаях ТЭЛА может проявляться симптомами ос­ трой коронарной недостаточности (ангинозные приступы и ЭКГпризнаки инфаркта), церебральным синдромом (обморок, судо­ рожный приступ, очаговая неврологическая симптоматика и отек мозга), острой артериальной гипотензией с последующим нару­ шением клубочковой фильтрации и развитием ОПН.

Для тромбоэмболии мелких ветвей характерно затяжное реци­ дивирующее течение с повторным развитием инфарктов легкого, плевритов, развитием хронического лагочного сердца.

Рентгенологические признаки ТЭЛА крупных ветвей — расши­ рение и деформация корня легкого, приподнятый купол диаф­ рагмы. При тромбоэмболии мелких ветвей может определяться инфильтрат, клиновидное уплотнение легочной ткани, дисковидные ателектазы, плевральный выпот. Иногда выявляется расши­ рение тени сердца в поперечном направлении за счет его правых отделов. ЭКГ-признаки неспецифичны, выражаются в изменении комплекса QRS и S-T.

Состояние легочного кровотока можно оценить при радиоизо­ топном сканировании легких: наличие очагов неравномерного распределения радиоактивности со снижением или отсутствием

еесвидетельствует о частичной или полной обструкции сосуда. Более точная диагностика ТЭЛА основывается на данных ан-

гиопульмонографического исследования: определяются внутри-

175

сосудистые дефекты заполнения и симптом «ампутации» сосуди­ стой ветви, очаговые замедления кровотока, асимметрия потока.

Гемостазиологические изменения включают выраженную хро­ нометрическую и структурную гиперкоагуляцию, гиперагрегацию тромбоцитов, высокий уровень продуктов паракоагуляции (более 150 мкг/мл), дефицит антитромбина-Ш (менее 50%), угнетение фибринолиза.

Профилактика и лечение ТЭЛА.

Предлагается следующий алгоритм профилактики тромбоэм­ болических осложнений:

1) Определяется степень риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (С Samama, М. Samama).

Факторы риска.

Связанные с операцией:

I. Неосложненное вмешательство продолжительностью до 45 мин (аппендэктомия, грыжесечение, аборт, аденомэктомия и другие); II. Большие вмешательства (холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, ампутация матки, осложненная аппендэктомия); III. Расширенные вмешательства (гастрэктомия, панкреатэк-

томия, экстирпация матки и другие).

Связанные с состоянием больного:

A.Факторы риска отсутствуют;

B.Возраст > 40 лет, варикозные вены, прием эстрогенов, не­ достаточность кровообращения, постельный режим > 4 дней, ин­ фекция, ожирение, послеродовый период (1 месяц);

C.Онкологические заболевания, тромбоз глубоких вен и ТЭЛА

ванамнезе, паралич нижних конечностей, тромбофилии.

-> Риск

-Низкий: IA

-Умеренный: IB; 1С; НА; ИВ

-Высокий: ПС; ША; IIIB; ШС

2) Способы профилактики тромбоэмболических осложнений.

Низкая степень риска. Ранняя активизация больных, эласти­ ческая компрессия нижних конечностей.

Умеренная степень риска.

Низкомолекулярный гепарин — НМГ (клексан 20 мг или фраксипарин 0,3 мл 1 раз в день подкожно);

Высокомолекулярный гепарин (ВМГ) 5 тыс. ЕД 2—3 раза в день или длительная прерывистая пневмокомпрессия ног.

Высокая степень риска.

Низкомолекулярный гепарин (клексан 40 мг или фраксипарин 0,4 мг 1 раз в день подкожно;

176

Высокомолекулярный гепарин 5—7 тыс. ЕД 3—4 раза в день подкожно и методы ускорения венозного кровотока.

У пациентов с варикозным расширением вен целесообразно сочетание фармакологической профилактики и эластической ком­ прессии.

Профилактику следует начинать до операции, так как в 50% ТГВ формируется на операционном столе. Первая доза НМГ вво­ дится за 12 ч до операции, ВМГ — за 4—2 часа до операции (см. табл. 9.7.1), но в этом случае надо учитывать риск геморрагичес­ ких осложнений. Более безопасно применение механических ме­ тодов и интраоперационное введение дезагрегантов (реополиглюкина).

Одним из эффективных методов предотвращения ТГВ являет­ ся применение эпидуральной и спинальной анестезии. Очень важ­ но проведение инфузионной терапии в режиме умеренной гемодилюции (целесообразно поддерживать Ht в пределах 30%).

Втаблицах приведены рекомендации по применению гепарина

иего низкомолекулярных фракций при тромбофилических состо­ яниях, когда введение антикоагулянтов является одним из ос­ новных моментов терапии.

Необходимо учитывать следующую особенность фармакодинамики низкомолекулярных гепаринов — они ингибируют в основ­ ном фХа, в то время, как обычный гепарин оказывает антикоагулянтное действие за счет связывания АТ-Ш и инактивации сериновых протеаз—тромбина, фХа, фІХа, фХІа, фХІІа. Поэтому при применении НМГ при остром тромбозе может произойти распро­ странение тромба. Хотя в целом, НМГ обладают такой же эф­ фективностью, как и высокомолекулярный гепарин, для них ха­ рактерна меньшая частота кровотечения и меньшая необходимость в мониторинге.

При проведении профилактической терапии мониторинг не­ обязателен за исключением случаев геморрагии, передозиров­ ки, почечной недостаточности и избыточного веса. Исследова­ ние уровня гепарина при неотложной терапии позволяет избе­ жать геморрагических осложнений и находиться в терапевтическом диапазоне.

Главный побочный эффект гепарина — кровотечение. Риск можно снизить путем тщательного отбора пациентов, контролем дозы и измерением АПТВ или времени свертывания по Ли-Уайту. Кроме того, при длительной терапии гепарином необходим кон­ троль количества тромбоцитов для своевременного выявления ге- парин-индуцированной тромбоцитопении — у 25% больных, у 5%

—в тяжелой форме.

177

Т а б л и ц а 9. 7.1 Гепаринопрофилактика тромбофилических состояний и лабораторный контроль

Антагонистом гепарина является протамин. На каждые 100 ЕД гепарина, которые надо нейтрализовать, вводится 1 мг протамина в/в со скоростью не более 50 мг за 10 мин. Избыток протамина может вызвать антикоагулянтный эффект!

Высокомолекулярный гепарин через плаценту не проникает и на плод не влияет. В отличие от него, непрямые антикоагулянты —

фенилин, дикумарин, неодикумарин — проходят через плацентар­ ный барьер, снижают свертываемость крови плода, а у 3% ново­ рожденных применение этих препаратов сопровождается наруше­ нием развития ЦНС, костной ткани. Противопоказаны при бере­ менности!

178

Пероральные (непрямые) антикоагулянты (фенилин, дикумарин, неодикумарин, варфарин) являются антагонистами витамина К, блокируя восстановление неактивного эпоксида витамина К в его активную форму. В результате снижается уровень протромби­ на, факторов фУП, фІХ, фХ, а также протеина С и протеина S.

Кроме указанного выше негативного действия на плод, суще­ ствуют осложнения, связанные со снижением синтеза белка С, проявляющиеся некрозом кожи, инфарктами жировых тканей, кишечника и конечностей.

Лечение непрямыми антикоагулянтами проводят под контро­ лем протромбинового времени (ПВ), оценивающего внешний ме­ ханизм активации свертывания, т. е. уровень витамин-К-зависи- мых факторов и фибриногена.

Активированное парциальное тромбиновое время (АПТВ) оце­ нивает гипокоагуляцию в целом и внутренний механизм, т.е. вли­ яние витамина К на IX фактор, не измеряемый с помощью ПВ. Применяется в период переключения с гепарина на непрямые антикоагулянты.

Действие непрямых антикоагулянтов отсрочено — через 8—12 часов после приема. Согласно последним данным, лечение варфарином следует начинать с малых доз 2—5 мг, а не с принятых в прошлом нагрузочных доз. Начальная коррекция протромбиново­ го времени занимает примерно одну неделю, что обычно достига­ ется при переходе на поддерживающую дозу 5—7 мг в день. ПТВ следует повышать до уровня, составляющего 25% от нормальной активности, но не ниже 20%.

Мониторинг терапии пероральными антикоагулянтами может проводиться также с использованием Международного нормали­

179